Ana-Cristina Bredicean Cătălina Giurgi-Oncu Ion Papavă
PSIHIATRIE
– curs pentru asistente medicale –
Editura “Victor Babeş”
Timişoara, 2020
Editura „Victor Babeş”
Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: [email protected] www.umft.ro/editura
Director general: Prof. univ. emerit dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc
Colecţia: MANUALE
Coordonator colecţie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia Referenţi ştiinţifici:
Conf. univ. dr. Liana Dehelean Conf . univ. dr. Monica Ienciu
ISBN: 978-606-786-166-2
© 2020 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate. Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.
CUPRINS
1. PSIHISMUL UMAN ŞI NIVELE FUNCŢIONALE ... 5
2. RITMURILE BIOLOGICE... 8
3. NIVELELE FUNCȚIONALE ALE PSIHISMULUI ... 11
3.1. Nivelul instinctual .... 11
3.2. Nivelul afectiv ... 15
3.3. Nivelul cognitiv ... 17
3.4. Nivelul motivațional și volițional ... 25
3.5. Nivelul spiritual valoric ... 27
4. PERSONALITATEA ... 28
5. REACȚIA LA STRES SEVER ȘI TULBURAREA DE ADAPTARE .. 33
5.1. Reacția acută la stres ... 33
5.2. Tulburarea de adaptare ... 34
5.3. Tulburarea de stres posttraumatic ... 34
6. TULBURĂRILE ANXIOASE ... 36
6.1. Tulburarea de anxietate generalizată ... 37
6.2. Tulburarea de panică ... 38
6.3. Tulburările fobice ... 39
6.3.1. Fobia socială ... 39
6.3.2. Fobiile specifice ... 40
6.3.3. Agorafobie ... 41
7. TULBURAREA CONVERSIV-DISOCIATIVĂ ... 42
8. TULBURĂRILE SOMATOFORME ... 45
9. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ ... 48
10. TULBURĂRILE DISPOZIȚIEI AFECTIVE ... 52
10.1. Tulburarea depresivă recurentă (tulburarea monopolar depresivă) ... 54
10.2. Tulburarea afectivă bipolară ... 57
11. TULBURĂRILE PSIHOTICE ... 61
11.1. Schizofrenia ... 61
11.2. Tulburările delirante persistente ... 67
11.3. Tulburările psihotice acute şi tranzitorii ... 69
12. ALCOOLISMUL ... 71
12.1. Intoxicația alcoolică acută ... 72
12.2. Beţia patologică ... 73
12.3. Dependenţa alcoolică ... 73
12.4. Sevrajul alcoolic ... 74
12.5. Delirium tremens ... 74
13. TOXICOMANIILE ... 78
14. PATOLOGIA DETERIORATIVĂ ... 88
14.1. Demența Alzheimer ... 90
14.2. Demenţele vasculare ... 92
1. PSIHISMUL UMAN ŞI NIVELE FUNCŢIONALE
Psihismul uman este o formă complexă de manifestare a creierului cu scopul adaptării continue la cerinţele exterioare şi interioare ale organismului.
Este împărţit în 3 niveluri: conştient, inconştient şi subconştient.
Fig..1 – Nivelele psihismului
Nivelul conştient reprezintă partea care realizează adaptarea şi integrareapersoanei în viaţa de zi cu zi. A fi conştient înseamnă a gândi, a comunica, a stabili relaţii, a sintetiza probleme, a te adapta la situaţii noi.
Elementul central al psihismului conștient este conştiinţa, care are mai multe forme:
Starea de veghe - vigilitate
Conștiință de sine – ca poziție socială Conștiință morală
Conștiința bolii (insight)
Toate persoanele trec zilnic între starea de somn şi cea de veghe (vigilitate). Acesta este un bio-psiho-ritm circadian. În starea normală de veghe orice persoană receptează şi înţelege informaţiile care vin din mediul
înconjurător, este foarte atentă la ele, reacţionează prin diverse comportamente la semnificaţiile informaţiilor şi păstrează în memorie cele experimentate.
Spunem că omul treaz se afirmă prin această vigilitate, care este structurată ca un „câmp al conştienţei actuale”.
Câmpul actual de conștiință are:
a) Nivel de claritate:
Câmp de conștiință clar
Câmp de conștiință denivelat, de exemplu:
Obnubilarea
Hipervigilența (o stare de alertă, ce poate să apară în anxietate, intoxicații cu psihostimulente)
Scăderea vigilenței (în oboseala psihică) Comă vigilă
b) Conținut
Câmp de conștiință îngustat - de ex. starea crepusculară (o îngustare punctiformă, neselectivă, dar păstrând anumite contacte de legătură cu realitatea – ex. beția patologică, reacţii explozive severe sau afect patologic)
Expansiunea câmpului de conștiință (stări de exaltare, meditație, ce pot apărea în diferite intoxicații acute ≠ experienţa psihedelică)
c) Disociația câmpului actual de conștiință: o dezintegrare a unității câmpului de conștiință; ex. în stările disociative isterice: amnezii, fugă, transă, posesiune, personalitatea multiplă.
Conştiinţa de sine esteelementul pe care îl avem la îndemână și îl folosimuşor, adică, în orice moment al stării de vigilitate, noi suntem conştienţi de cine suntem.
Conştiinţa morală reprezintă totalitatea ideilor şi principiilor uneipersoane, care îi imprimă o conduită adecvată, în raport cu societatea, familia, persoanele apropiate.
Nivelul subconştient cuprinde toate actele care au fost odată conştiente,dar care, în prezent, se desfăşoară fără controlul conştientului. Este acea parte care cuprinde: amintirile, deprinderile, ticurile, automatismele.
Nivelul inconştient este cel mai controversat, el cuprinzând tendinţeascunse, conflicte emoţionale generate de personalitate şi este puţin previzibil. Are rol pozitiv, de exemplu, rol de energizare şi dinamizare a întregii vieţi psihice. El este principalul depozit pentru procesele informaţionale, dar şi pentru cele motivaţionale.
2. RITMURILE BIOLOGICE
Ritmurile biologice se înscriu în grupul mare al bioritmurilor și își au originea în "orologiile interioare", fiind coordonate de nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului.
Somnul este o stare fiziologică periodică, reversibilă, caracterizată prin abolirea conștiinței și diminuarea răspunsurilor la stimuli (creierul este mai reactiv la stimuli interni, decât la stimuli externi).
Trecerea de la faza de veghe la somn şi, ulterior, revenirea la faza de veghe, se realizează astfel:
1. Faza hipnogogică
2. Somn Non-REM – refacerea metabolică și biologică.
3. Somn REM – de consolidare a informaţiei.
4. Faza hipnopompică
Tulburări ale ritmului circadian somn-veghe Se referă la:
Durată
Calitate
Inversiunea ritmului
Parasomnii
1. Tulburări ale duratei somnului
Insomnia = scăderea duratei de somn pe 24 ore, în comparație cu necesarul.
o Totală- ex. în episodul maniacal, consumul desubstanţepsihoactive
o Parțială
De adormire (persoana nu poate să adoarmă - ex.
patologia anxioasă)
De trezire (persoana se trezește în cursul nopții și nu poate readormi - ex. patologia depresivă)
Hipersomnia = creșterea duratei de somn pe 24 de ore, în comparație cu necesarul - ex. tulburări organice, nevroze 2. Tulburări ale calității somnului
Dissomnia – durata nu este afectată, dar somnul este neodihnitor, cu oboseală matinală (ex. patologia nevrotică)
3. Inversarea ritmului somn-veghe – în delirium
4. Parasomniile = evenimente episodice anormale, ce apar în cursul somnului
Coşmarurile – de obicei în a II-a parte a somnului.
Somnambulismul
o în prima parte a perioadei de somn.
o este o stare crepusculară, cu îngustarea punctiformă a câmpului actual de conştiinţă și automatism ambulator nocturn.
o Ulterior, este prezentă amnezia episodului.
Pavor nocturn – stare de agitaţie, precedată de un coşmar și urmată de o trezire incompletă.
Starea confuzională
Reprezintă o alterare a câmpului actual de conştiință, atât ca nivel de vigilitate, cât și ca arie (conținut).
Viața psihică se desfășoară haotic, nu mai există intenționalitate, nu mai există percepție structurată, nu mai există înțelegerea situației și, în consecință, apare dezorientarea temporo-spațială şi, uneori, şi cea autopsihică şi allopsihică.
Pe lângă starea de dezorientare pot să apară şi:
Halucinații, predominant vizuale
Tulburări de atenţie: hipomnezie, amnezie de fixare Memoria este afectată, limbajul poate fi incoercibil
Stare de inhibiție sau agitație psihomotorie Inversiunea ritmului somn-veghe
Delirium tremens Intoxicaţii cu substanţe Infecţii severe cu febră Postpartum
Tulburări hidro-electrolitice, acido-bazice Tumori cerebrale
Traumatisme cerebrale
3. NIVELELE FUNCȚIONALE ALE PSIHISMULUI
Schematizate în modelul piramidal:
3.1. Nivelul instinctual
Pulsiunile instinctive sunt tendințe generate la nivel instinctive, ce motivează comportamentul individului.
Instinctul sexual
Are un scop biologic – perpetuarea speciei – și un scop psihologic – obținerea plăcerii.
1. Disfuncțiile sexuale
a) Tulburări ale dorinței sexuale - scădere - creștere b) Tulburări ale excitației sexuale
c) Dispareunie (durere în timpul actului sexual)
d) Vaginism (contracții involuntare ale musculaturii vaginului) e) Tulburări ale orgasmului - scăzut
- crescut
2. Parafiliile
a) Partener anormal - Masturbarea
- Incestul (partenerul este o rudă de gradul I) - Pedofilia
- Gerontofilia
- Zoofilia – partener animal - Necrofilia
b) Conduite anormale - Exibiționism
- Fetişism (manipularea obiectelor feminine de îmbrăcăminte)
- Travestitism
- Voyeurism (contemplarea scenelor sexuale) - Masochism
- Sadism
Instinctul matern
Are ca şi scop protejarea copilului, dezvoltându-se la femei din perioada de sarcină.
La bărbați, instinctul patern se dezvoltă treptat, după naşterea copilului.
Perturbarea instinctului matern:
Copil nedorit
Sentimentul de copil "în plus"
Copilul cu tată necunoscut sau care refuză recunoașterea Rejectarea, abandonul copilului
Pruncuciderea
Instinctul alimentar
Are un scop biologic de perpetuare a speciei.
1) Tulburări cantitative
Hiperfagia (bulimia) = consumul excesiv și impulsiv de alimente Explicaţie: bulimia nervoasă (consumul excesiv, impulsiv de alimente, ce apare în episoade recurente, cu creșterea în greutate)
Consumul excesiv de lichide (potomania) Inapetența
Anorexia
Explicaţie: anorexia nervoasă (incapacitatea identificării cu propria schemă corporală)
2) Tulburări calitative
Pica – ingerarea de alimente necomestibile (ex. în retardul mental)
Instinctul vital
Reprezintă acea capacitate de apărare a vieții și integrității corporale. În cadrul acestui instinct se vorbeşte de autoagresivitate şi de heteroagresivitate.
1) Agresivitatea
Îndreptată asupra propriei persoane (autoagresivitate: automutilare, parasuicid, suicid)
Îndreptată asupra altei persoane: verbală, comportamentală (heteroagresivitate)
a) Automutilare – vizează integritatea corporală:
Crestare impulsivă, superficială
Înghițire de obiecte ascuțite pentru a obține un beneficiu secundar
Ex. personalitățile de tip borderline, schizofrenia.
b) Parasuicidul - reprezintă intenția de a muri, fără ca aceasta să fie reală, cu scopul de a-i impresiona şi manipula pe cei din jur.
- Actul e demonstrativ, cu măsuri de siguranță pentru a fi descoperit la timp;
- Deseori, actul este impulsiv, nejustificat;
- Alege o modalitate mai puțin violentă;
- Lasă scrisori lacrimogene;
- Aruncă responsabilitatea asupra celorlalți;
Ex. în stări conflictuale, tulburări de personalitate.
c) Suicidul
- Intenția reală de a muri;
- Planificat, își ia măsuri de a nu fi găsit;
- Alege o modalitate violentă: spânzurare, exfenestrare, aruncare în faţa trenului;
- Dacă lasă scrisori, își asumă responsabilitatea actului suicidar.
- Patologie: depresie, schizofrenie, psihoze halucinatorii, alcoolism;
- Normalitate:
Condiționat de o stare emoțională (disperare, decepţie);
Condiționat de un raționament obscur (rușine);
Ca și protest public;
Suicid altruist;
Suicid de onoare (în cultura japoneză).
3.2. Nivelul afectiv
Afectivitatea (timia) este prezentată din următoarele perspective:
a) Endotimie (interioară), ce se referă la dispoziția afectivă de fond, necondiționată de factori exteriori, ce poate oscila între cei doi poli opuși (bună dispoziție – proastă dispoziție).
b) Exotimie (exterioară), reprezentată de reacţiile afective (veselie, frică, furie etc.) la diverși stimuli.
Există o afectivitate:
Tranzitivă – îndreptată spre persoanele din jur;
Netranzitivă – centrată pe propria persoană (egocentrism, autodepreciere);
a) Sensibilitate (capacitatea de a rezona afectiv cu ceilalți) b) Expresivitate (expunere a trăirilor interioare)
Din punct de vedere al intensității trăirilor afective, distingem:
Emoția – trăire intensă, declanșată brusc, la stimuli exteriori, de durată scurtă, însoțită de reacții vegetative;
Afectul – trăire foarte intensă, ce lasă urme adânci, de obicei declanșată de o persoană înalt semnificativă pentru individ (ex. răutate din partea unui prieten);
Sentimentul – debut treptat sau lent, poate fi controlat rațional, cu intensitate ce poate varia pe parcurs;
Pasiune – spre deosebire de sentiment, nu poate fi controlată rațional.
Cele mai importante tulburări afective sunt:
1. Hiperemotivitatea: hipersensibilitate și hiperactivitate faţă de intensitatea stimulilor declanșatori.
2. Labilitatea emoțională: trecerea rapidă de la o stare emoțională într-una opusă (ca trăsătură de personalitate, stări nevrotice, la bătrâni).
3. Afectul patologic: trăire foarte intensă, în special conflictuală, în care individul este conștient de ceea ce face, dar nu ia în calcul consecințele actelor sale.
4. Anxietatea: frică nejustificată, generalizată (fără obiect), cu presentimentul unui pericol imminent, ce nu poate fi precizat și cu o stare de așteptare încordată, tensionată.
5. Atacul de panică – frică intensă paroxistică, tematizată (frica de moarte, de a pierde controlul), de scurtă durată.
6. Fobia – frică patologică cu obiect, excesivă față de gradul de periculozitate al obiectului, cu intenția de evitare a obiectului fobogen (în
contact cu obiectul – atac de panică).
7. Depresia – este echivalentul patologic al tristeții normale și este caracterizată prin: apăsare sufletească, durere morală intensă, fără capacitatea de a se bucura, sentiment de autodepreciere, inutilitate, fără perspectivă.
8. Euforie – elație – stare de bine, fericire, veselie cu sentimentul de atotștiință, putere, expectanță pozitivă pentru viitor.
9. Disforie – o stare de iritare morocănoasă.
10. Ambivalență afectivă – coexistența de trăiri emoționale diametral opuse.
11. Inversiunea afectivă – ură apărută brusc față de o persoană familială.
12. Suspiciozitate – sentimentul de bănuială, neîncredere față de o persoană.
13. Răceală afectivă – incapacitatea de a resimți sentimente.
14. Apatie – scădere marcată a dispoziției afective, areactivitate, insensibilitate.
15. Aplatizare – limitarea paletei și intensităţii trăirilor afective.
16. Tocirea afectivă – scăderea intensității, expresivității afective și absența rezonanței afective.
3.3. Nivelul cognitiv Atenția (prosexia)
Funcția ce orientează, focalizează psihismul conștient înspre un anumit sector al realității.
Atenția se caracterizează prin:
Selectarea stimulilor relevanți;
Concentrare pe un anumit stimul;
Persistență – capacitatea de a menține atenția la un nivel optim de concentrare;
Mobilitate – capacitatea de a muta atenția pe un alt stimul;
Dispersie – aria de atenție superficială în jurul stimulului principal Tulburări de atenție
1. Hipoprosexia – scăderea atenției (depresie, epuizare).
2. Hiperprosexie – creșterea atenției (episod maniacal).
Percepția
Aceasta este funcția psihică prin care realitatea obiectivă este reflectată subiectiv (necesită prezența unui obiect în realitate).
Tulburări ale percepției 1. Tulburări cantitative:
a. Hiperestezia (exagerarea percepției);
b. Hipoestezia (diminuarea percepției); Întâlnite mai mult în patologia somatică.
2. Tulburări calitative
a. Iluzia – este o percepție falsă (adică cu o altă semnificație decât cea reală) cu obiect (obiect ce există în realitate - ex.
psihoze, iluzia de schemă corporală)
b. Halucinația – este o percepție fără obiect, percepută în spațiul exterior individului.
Vizuale:
- simple - scenice
Olfactive (percepere de mirosuri);
Gustative;
Auditive (cele mai frecvente):
- Simple (pocnituri, sunete);
- Complexe – voci:
- comentative (mai multe voci care discută între ele);
- apelative (vocea se adresează persoanei);
- imperative (vocea dă ordine persoanei) - sunt cele mai periculoase;
Halucinațiile apar în psihoze.
c. Pseudohalucinaţii – când vocile sunt percepute în cap sau în corp.
Apar în schizofrenie și alte psihoze.
Memoria
Funcția psihică, ce are rolul de a:
- Înregistra informația, atât timp cât este necesar pentru procesarea acesteia.
Memoria imediată (de foarte scurtă durată).
Memoria de lucru (menține temporar informația și după dispariția stimulului, permițând executarea proceselor cognitive).
- Înregistrarea și stocarea informației pentru o perioadă delimitată de timp:
Scurtă – memoria de scurtă durată;
Lungă – memoria de lungă durată;
- Evocarea informației (amintiri).
Din perspectiva procesului de prelucrare a informației, distingem:
- Memoria de fixare;
- Memoria de evocare;
Există o uitare normală, deoarece canalul informațional nu este nelimitat.
Tulburările memoriei:
1. Cantitative
a. Hipomnezia (scăderea):
1. De fixare 2. De evocare Ex. anxietate, depresie.
b. Amnezia
Lacunară (o perioadă scurtă de timp)
Comă
Confuzie (delirium) (alterarea memoriei de scurtă durată, cu relativă păstrare a memoriei de lungă
durată )
Selectivă (uită anumite informații, evenimente, în special cu încărcătură negativă – frustrări, dezamăgiri)
Anterogradă (pe axa timpului – după debutul problemei)
Ex. Sindromul Korsakov (alcoolic, posttraumatic) - păstrează memoria imediată
- abolirea memoriei de scurtă durată și lungă durată și a evocării informațiilor vechi (dezorientare în ordonarea succesiunii secvențelor
biografice)
- confabulaţii - euforie - anosognozie
Retrogradă (ce activează anterior debutului problemei)
Ex. Demență
- amnezie anterogradă (de scurtă și lungă durată) - amnezia retrogradă se asociază în timp.
c. Hipermnezia (creșterea funcției mnezice), ex. manie, toxicomanie, în situații de pericol vital extrem.
2. Tulburări calitative = paramnezii (ex. demențe, alte patologii organice):
- Ecmnezia – plasarea în prezent a unor amintiri din trecut;
- Criptamnezia – persoanele își atribuie un material făcut de altcineva;
- Deja/jamais vu/connu (deja/niciodată văzut, trăit, cunoscut).
Gândirea
Presupune mai multe procese, care se realizează secvenţial:
Raționamentul – din două sau mai multe judecăți se obţine o judecată nouă;
Deducția – raționament logic, independent de experienţă;
Inducția – o lege generală, pornind de la un număr mare de fapte;
Intuiția – formă de cunoaștere imediată, bazată pe experienţa anterioară și nu prin raționament;
Judecata – capacitatea de a gândi logic.
Tulburări de gândire:
1. Tulburări cantitative a. De ritm ideativ
Fugă de idei – gândire accelerată, având ca exprimare verbală – vorbire rapidă, telegrafică (vorbire rapidă = logoree);
Ex. episod maniacal, intoxicații
Mentism (număr mare de gânduri, ce se derulează rapid);
Lentoare ideativă – gândire lentă (cu vorbire lentă, cu pauze, monosilabică = bradilalie);
Baraj mental (întrerupere bruscă a fluxului gândirii);
Fading mental (lentoare progresivă, până la întreruperea fluxului gândirii).
b. De conținut
Sărăcirea conținutului vorbirii (ex. depresie);
Exagerarea conținutului vorbirii (idei multe) (ex.
episod maniacal).
2. Tulburări calitative a. Ideea obsesivă
Idee intruzivă, penetrantă, recurentă, ce parazitează gândirea, pacientul recunoscând caracterul propriu, dar fără să poată lupta împotriva ei, în ciuda tuturor încercărilor.
b. Ideea prevalentă
Idee ce pleacă de la un fapt real, dar care acaparează toate preocupările pacientului (nu recunoaște caracterul patologic și nu se poate sustrage caracterului patologic)
c. Ideea delirantă
Convingere patologică ce derivă de la o judecată falsă, fără substrat real, ce nu poate fi combătută cu argumente logice, al cărei caracter patologic nu este recunoscut de pacient.
Din punct de vedere al conținutului, distingem:
- Delir senzitiv de relație – convingerea că nimic nu este întâmplător, totul are o semnificație în raport cu subiectul, oamenii vorbesc, râd de pacient, își fac semne;
- Delir de persecuție – prejudiciu – are teme ca: urmărire, amenințare, intenție de omorâre, otrăvire.
Cele două tipuri de delir sunt cunoscute sub denumirea de delir paranoid.
- Delir de culpă, vinovăție.
- Delir de inutilitate.
- Delir de capacități deosebite (delir de grandoare): convingerea că deține puteri deosebite, are capacități deosebite, supranaturale, parapsihologice.
- Delir de gelozie: convingerea că partenerul înșeală.
- Delir mistic: convingerea că are o relație specială cu divinitatea, este Dumnezeu, trimisul Său, identificându-se cu figuri religioase.
- Delir bizar – un ansamblu de teme, convingeri total imposibile, ce implică mecanisme fizice, parapsihologice bizare, ce se petrec fără voia pacientului, cu sentimentul de străin.
- Delir de control și influență a gândurilor (uneori și a sentimentelor, acţiunilor)
– sunt influențate, controlate din afară, de către ceilalți.
- Delir de inserție a gândurilor (gândurile sunt introduse în corp – mintea pacientului).
- Delir de retragere a gândurilor (gândurile sunt extrase din mintea pacientului).
- Furtul gândirii (sentimentul că i se fură gândurile).
- Citirea gândurilor (sentimentul că cineva îi citește, îi cunoaște gândurile).
- Sonorizarea gândirii (sentimentul că gândurile se aud tare, ca la radio).
3. Tulburări formale
a) Gândire digresivă – se abate de la tema discursului, dar, până la urmă, ajunge la ea.
b) Gândirecircumstanțială – amănuntele sunt ridicate la rang de esență, adezivitate puternică la temă, răspunde la întrebări, dar revine la tema veche.
c) Disociație (incoerență) ideo-verbală – ideile se asociază la întâmplare (uneori și cuvintele), se pierde structura gramaticală și sensul (text total incomprehensibil = salată de cuvinte).
Uneori, se formează sensuri noi ale cuvintelor sau chiar cuvinte noi.
Expresivitatea mimico-gestuală
Expresivitatea mimico-gestuală ajută la evidenţierea trăirilor psihice interioare, fiind, în mod normal, concordantă cu acestea și adecvată realității.
Cele mai importante tulburări psihopatologice sunt:
- Hiperexpresivitatea – ex. manie, personalitate histrionic;
- Hipoexpresivitatea – ex. depresie, schizofrenie;
- Grimasele – contorsionarea musculaturii feței - ex. schizofrenie;
- Manierismele – exagerarea cu pierderea semnificației funcționale - ex.
schizofrenie.
Mișcări anormale:
- Tremor – mișcări involuntare, ritmice;
- Ticuri – mișcări bruște, repetitive, involuntare;
- Stereotipii – repetare fără semnificație;
- Tahikinezie – exagerarea mișcărilor;
- Bradikinezie – diminuarea mișcărilor.
Tulburări ale comportamentului
1. Neliniște psiho-motorie - ex. anxietate, manie.
2. Agitație psiho-motorie – grad maxim de neliniște psiho-motorie, dezordonată, cu posibilă auto, heteroagresivitate - ex. psihoze, stări confuzionale.
3. Inhibiție psiho-motorie - ex. depresie.
4. Stupor – grad maxim de inhibiție psiho-motorie cu absența mișcărilor - ex.
depresie, psihoze.
5. Negativism – ignoră comenzile examinatorului sau, uneori, execută contrarul - ex. schizofrenie.
6. Comportament bizar – dezorganizat, lipsit de sens - ex. schizofrenie.
7. Comportament dramatic, teatral – ex. histerie.
8. Comportament dezinhibat – decenzurat, fără convenții sociale - ex. manie.
9. Comportament impulsiv – detensionare prin trecerea imediată la act - ex.
personalitate instabil-emoțională, tulburări de control al impulsului (piromanie, cleptomanie).
10. Comportament compulsiv – acte fizice sau mentale utilizate de pacient pentru a reduce tensiune interioară - ex. tulburare obsesiv-compulsivă.
Intelectul
Trebuie să facem referire la următoarele aspecte:
1. Inteligența rațională (gândirea logică)
- Se referă la rapiditatea găsirii unei soluții într-o situație dată.
- Se măsoară prin coeficientul de inteligență (QI).
- Scăderea inteligenței apare în retardul mental (oligofrenie).
- Creșterea QI – persoană supradotată.
2. Imaginația – imagini, amintiri, care prin combinații duc la o neoproducție cu funcție anticipatorie.
- Scăderea imaginației – la anumite tipuri de personalitate.
- Creșterea imaginației – persoane isterice.
3.4. Nivelul motivațional și volițional Distingem:
- instanțe motivaționale (cu referință la nevoi instinctuale sau pulsiuni, dorințe, interes, curiozitate, voință, aspiraţii).
- procese motivaționale (activarea instanțelor motivaționale, deliberare, decizie, trecere la act, persistență în act pentru atingerea scopului).
Cele mai importante tulburări ale acestui nivel sunt:
1. Tulburări globale, inclusiv ale energiei psihice:
- Diminuarea globală (indiferență față de orice, apragmatism); ex.
depresie;
- Inhibiție (necesită efort suplimentar pentru a depăși obstacolul);
- Creșterea generală; ex. episod maniacal.
2. Tulburări ale tendințelor la act
- Absența, inhibarea tendințelor la act (pulsional, afectiv, atimhormie);
- Declinul pulsiunilor, afectelor;
- Exagerarea pulsiunilor, afectelor;
- Pulsiuni patologice: pentru droguri, cleptomanie, piromanie, gambling, mitomanie, dromomanie.
- Pierderea/creșterea intereselor;
- Ambivalență, ambitendență (incapacitatea de a acționa din cauza indeciziei ... și da...și nu);
3. Tulburări ale proceselor motivaționale și voliționale - Hiperdeliberarea – decizie luată dificil sau tardiv;
- Hipodeliberarea – decizie luată nejustificat de repede;
- Absența deliberării, cu trecere automată la act;
- Hipo/Abulie:
Voință insuficientă pentru a controla tendințele neacceptabile;
Nu poate impune decizia luată;
Nu se poate impune împotriva actului de voință al altei persoane;
Ex. depresie, structuri de personalitate particulare - Hiperbulia – se referă la afectarea calitativă a
voinței Ex. personalități particulare, psihopate, paranoice
- Nerespectarea deciziei luate
Trecere la act prin incapacitatea de control voluntar al impulsurilor = acte impulsive;
Trecere la act după o scurtă rezistență = act compulsiv - Ex. patologia obsesiv-compulsivă
4. Tulburări ale perseverării în actul demarat - Perseverare dificilă (finalizare dificilă);
- Perseverare rigidă.
3.5. Nivelul spiritual valoric Dimensiunea morală
Conştiinţa morală se referă la totalitatea valorilor, normelor morale, care stau la baza funcționării în societate.
Distingem valori: individuale, familiale, de apartenență la un grup și universale.
Afectarea dimensiunilor morale apare la tulburările de personalitate.
4. PERSONALITATEA
De multe ori în viaţă ne simţim derutaţi de reacţiile persoanelor din jurul nostru, adică se întâmplă lucruri la care nu ne aşteptăm, iar, în acele momente, ne dorim să înţelegem felul în care gândeşte o persoană şi ce simte o persoană pentru a acţiona în acel mod. Există situaţii în care suntem surprinşi chiar şi de modul nostru de răspuns la o anumită situaţie şi ne întrebăm de ce, oare, am reacţionat în acel mod atunci? Toate aceste lucruri se întâmplă datorită felului nostru de a fi, adică datorită trăsăturilor noastre de personalitate.
Personalitatea este formată din două părţi:
Temperament – care se moşteneşte
Caracter – care se formează de-a lungul vieţii, prin interacţiunile pe care le avem până în jurul vârstei de 25 ani
Etiologie:
Determinismul este plurifactorial, complex și nonliniar.
Sunt incriminați:
factori biologici (genetici, biochimici, anatomo-morfologici) - psihosociali (parentali, modele educaționale disfuncționale).
Tablou clinic general:
- Sunt afectate toate planurile de funcționare: profesional, familial, social, determinând disfuncționalitatea.
- Subiectul nu simte nevoia de schimbare, este mulțumit de sine, încercând să- i facă pe alții să se schimbe, să se adapteze cerințelor sale.
- Comportamentul este, de obicei, inflexibil, într-o varietate de situații, deci predictibil.
- Nu învață din experiența anterioară.
- Nu are conștiinţa modului său patologic de a gândi, simți, acționa (este, deci, ineducabil, incurabil).
- Poate fi factor de vulnerabilitate pentru diverse boli psihice.
Tulburarea de personalitate de tip paranoid se caracterizează prin:
1. Megalomanie;
2. Sensibilitate mare la critică;
3. Tendinţa la ranchiună şi răzbunare;
4. Suspiciozitate;
5. Hipervigilenţă (nu se confesează nici prietenilor);
6. Interpretativitate: subiectul are tendinţa de a interpreta totul în defavoarea sa;
7. Tenacitate în lupta pentru drepturile proprii;
8. Comportament revendicativ, cverulent, procesoman.
Tulburarea de personalitate de tip schizoid se caracterizează prin:
1. Dezinteres pentru relaţii strânse sau intime;
2. Indiferenţă la critică sau laudă;
3. Excentricitate, noncoformism;
4. Viaţă solitară;
5. Răceală afectivă;
6. Preocupare pentru fantezii şi introspecţie;
7. Preferinţă pentru activităţile solitare şi abstracte;
Tulburarea de personalitate de tip instabil - emoțional
Tipul impulsiv:
1. Instabilitate emoţională 2. Lipsa controlului impulsurilor
Tipul borderline:
1. Relaţii interpersonale strânse şi intense;
2. Eforturi disperate de a evita un abandon real sau imaginar;
3. Impulsivitate cu potenţial de autovătămare (cheltuieli excesive, sex, abuz de substanţe, bulimie, şofat imprudent);
4. Instabilitatea imaginii de sine;
5. Instabilitate afectivă cu reacţii afective intense (euforie, anxietate, iritabilitate, furie);
6. Comportament de autovătămare, tentative, ameninţări cu suicidul;
7. Sentiment de gol interior, ideaţie paranoidă.
Tulburarea de personalitate de tip histrionic
1. Nevoia de a fi în centrul atenţiei, de fi admirat, iubit: egoism de tip captativ, cu slabă capacitate de transfer afectiv;
2. Sociabilitate superficială (prieteniile se fac uşor şi, tot la fel, se pierd);
3. Superficialitate afectivă cu labilitate emoţională;
4. Toleranţă redusă la frustrare cu hiperemotivitate (exagerare în exprimarea emoţiilor), plâns facil;
5. Sugestionabilitate;
6. Comportament teatral, manipulator afectiv (uneori, şantaj afectiv prin parasuicid), seducător, de atragere a atenţiei asupra sa.
Tulburarea de personalitate de tip disocial (antisocial) 1. Dispreţ pentru drepturile şi sentimentele celorlalţi;
2. Dispreţ faţă de legi şi normele sociale, cu violarea acestora;
3. Utilizarea minciunii, intrigilor, şantajului, complicităţilor, în vederea obţinerii profitului personal;
4. Iresponsabilitate la locul de muncă (nu se poate adapta, schimbă numeroase locuri de muncă), în familie (părăsirea partenerei şi copiilor);
5. Toleranţă redusă la frustrare şi impulsivitate;
6. Agresivitate;
7. Incapacitatea de a simţi remuşcare şi de a învăţa din pedepse.
Tulburarea de personalitate de tip anankast
1. Standarde exagerate autoimpuse (perfecţionism inhibant) şi impuse şi celorlalţi;
2. Devoţiune pentru muncă (nejustificată din punct de vedere material) în dauna timpului liber (hobby, relaţii interpersonale);
3. Aderenţă la convenţiile sociale şi normele morale;
4. Neputinţa de a se dispensa de obiecte inutile;
5. Parcimonie;
6. Reticenţă de a-şi delega responsabilităţile;
7. Autoritarism şi verificarea subordonaţilor;
8. Rigiditate;
9. Controlul exprimării emoţiilor.
Tulburarea de personalitate de tip anxios – evitant 1. Preocupare excesivă şi frică de a fi rejectat şi criticat;
2. Sentimente de inferioritate, de inadecvare în plan social;
3. Reticenţă în a lega relaţii interpersonale, dacă nu e sigur că e plăcut;
4. Reticenţă faţă de relaţiile intime;
5. Inhibiţie în relaţiile interpersonale noi;
6. Reticenţă în a-şi asuma riscuri sau responsabilităţi;
7. Evitarea activităţilor ce implică relaţii interpersonale.
Tulburarea de personalitate de tip dependent 1. Neîncredere în capacităţile proprii;
2. Dificultate în luarea deciziilor fără supervizare sau de a iniţia proiecte proprii;
3. Nevoia ca alţii să-şi asume responsabilitatea pentru el;
4. Sentiment de neajutorare, atunci când trebuie să ia singur deciziile;
5. Incapacitate de a-şi exprima dezacordul sau acceptarea unor sarcini neplăcute pentru a obţine sau a evita pierderea suportului din partea celorlalţi;
6. Căutarea neîntârziată a unei noi relaţii de supervizare, atunci când precedenta se destramă;
7. Preocupare nejustificată, frică de a nu fi lăsat să se descurce pe cont propriu.
Tulburarea de personalitate de tip narcisic 1. Sentiment de autoimportanţă;
2. Preocupare pentru fantezii de succes, de putere, de frumuseţe;
3. Credinţa că este ”unic”;
4. Nevoie de admiraţie excesivă;
5. Nevoie de tratamente speciale, de supunere a celorlalți la dorinţele lui;
6. Profită de alte persoane pentru a-şi atinge scopurile personale;
7. Lipsa empatiei;
8. Invidie faţă de alte persoane.
Diagnostic diferențial
1) Modificări de personalitate determinate de o cauză organică (tumori, traumatisme, demențe).
2) Modificări de personalitate după o psihotraumă majoră.
Tratament
Este o utopie. Teoretic există o serie de abordări psihoterapeutice, dar cu finalitate practică aproape nulă. Dintre abordările terapeutice, terapia cognitiv- comportamentală este eficientă.
Este luat în calcul ajutorul profesionist, atunci când există dorință și motivație prin autoeducaţie a persoanei.
5. REACȚIA LA STRES SEVER ȘI TULBURAREA DE ADAPTARE
5.1. Reacția acută la stres
Este o tulburare care se dezvoltă la un subiect fără nicio tulburare mentală anterioară evenimentului de viață și care durează câteva ore sau zile.
Evenimentul de viață este reprezentat de:
experiență traumatică, care implică amenințarea serioasă la securitatea sau integritatea fizică a subiectului sau a unor persoane iubite
schimbare neobișnuit de bruscă și amenințătoare în poziția socială a subiectului (ex: catastrofe naturale, accident, atac criminal, luptă, viol).
Trebuie să existe o legătură temporală clară între impactul cu evenimen- tul și dezvoltarea simptomatologiei, care apare imediat sau în primele 2-3 zile.
Simptomele sunt variate:
perplexitate, cu unele îngustări ale câmpului de conștiență; incapacitate de a înțelege stimulii externi și dezorientare;
stupor (disociativ) sau agitație și hiperactivitate (fugă), anxietate, tahicardie, transpirații, înroșirea feței, tremor;
fenomene de derealizare, depersonalizare.
În general, tabloul clinic este schimbător și niciun tip de simptome nu predomină un timp îndelungat. Simptomele se remit rapid, în câteva ore sau zile.
Tratamentul medicamentos presupune administrarea de anxiolitice sau neuroleptic în doze scăzute. Importantă este intervenția de psihoterapie, de model cognitiv-comportamental.
5.2. Tulburarea de adaptare
Tulburările de adaptare apar după impactul cu un eveniment stresant și care interferează cu performanța și funcționarea socială a unei persoane.
Tipurile de evenimente stresante sunt:
pierderea unei persoane apropiate/iubite (reacție de doliu); separarea;
schimbări semnificative de viață (imigrare, stare de refugiat); prezența unei boli fizice grave.
Manifestările clinice sunt reprezentate de:
dispoziție depresivă;
anxietate;
sentiment de incapacitate de a face față, de a planifica viitorul sau de a continua situația prezentă.
Durata simptomatologiei nu depășește 6 luni, cu excepția reacției depresive prelungite, care poate dura peste 6 luni.
Tratamentul medicamentos constă din administrarea de antidepresive, stabilizatori afectivi sau neuroleptice în doze scăzute. Importantă este intervenția de psihoterapie de model cognitiv-comportamental.
5.3. Tulburarea de stres posttraumatic
Această tulburare apare după un interval liber de timp, la o persoană care a avut un eveniment stresant, de natură amenințătoare sau catastrofică excepțională, care poate să cauzeze o suferință profundă la aproape oricine.
Evenimentul stresant poate fi:
atac violent, inclusiv viol, capturare, răpire și tortură; supraviețuitor al unui atac
criminal; moartea neașteptată a unei persoane iubite; dezastru natural.
Tabloul clinic constă în:
episoade de rememorări repetate ale traumei (flash-back-uri);
insomnie de adormire, somn fragmentat, întrerupt de coșmaruri și vise legate de eveniment;
sentimente persistente de tocire emoțională, amorțire, detașare de alți oameni;
scăderea interesului față de activități plăcute, nereactivitate față de ambianță, evitarea a tot ceea ce amintește de traumă;
iritabilitate, izbucniri agresive;
anxietate și depresie.
Tratamentul medicamentos constă din administrarea de antidepresive, stabilizatori afectivi sau neuroleptice. Importantă este intervenția de psihoterapie de model cognitiv-comportamental, cu expunerea la amintirile despre traumă și expunerea in vivo la ceea ce subiectul evită.
6. TULBURĂRILE ANXIOASE
Anxietatea normală este un răspuns normal la pericole și stres, fiind absolut necesară pentru supraviețuire, permiţând, de asemenea, şi copingul la stres.
Anxietatea patologică se caracterizează prin faptul că:
Apare un sentiment de disconfort;
Este persistentă;
Nu include modalități de coping;
Are efecte negative asupra vieții.
Teorii etiologice
1. Teoria cognitivă – are la bază o interpretare cognitivă neadecvată, catastrofică, cu caracter de pericol imminent, a unor senzații somatice neconfortabile sau a unor emoții neconfortabile.
2. Teoria comportamentală – atacurile de panică sunt răspunsuri condiționate la situații amenințătoare.
3. Teoria existențială – persoana care trăiește o viață lipsită de sens are, de fapt, un vid existențial și acest vid este umplut de anxietate.
4. Teoria psihodinamică – anxietatea este un afect ce aparține ego-ului și acționează ca sistem de alertă, atunci când există un pericol “internal” (ex.
conflicte intrapsihice, pulsiuni, dorințe și cenzură).
5. Teoria genetică – anxietatea apare la 1/2 dintre pacienții cu rude afectate de tulburări anxioase.
6. Teoria biologică – cu implicarea sistemelor de neurotransmisie cerebrală:
- Disfuncție serotoninergică
- Alterarea sistemului inhibitor GABA-ergic
7. Teoria psihosocială
- Evenimente stresante de viață (în special, cele ce afectează sentimentul de securitate);
- Perioade stresante, cu creșterea responsabilităţilor.
8. Trăsături particulare de personalitate - Dependență
- Personalităţi evitante.
6.1. Tulburarea de anxietate generalizată
Este o frică difuză, fără obiect (nu poate preciza de ce îi este frică), dar cu un sentiment că ceva rău se va petrece.
Acest sentiment nu poate fi controlat, determină o marcată suferință subiectivă și o stare de îngrijorare permanentă (legată de problemele de zi cu zi, chiar minore), dar și o stare de așteptare anxioasă („să se întâmple răul”).
Îngrijorarea este asociată cu:
- Neliniște psihomotorie accentuată vesperal (seara);
- Tensiune intrapsihică;
- Tensiune musculară (poate da cefalee, dureri musculare);
- Hiperactivitate vegetativă (transpirații, dificultăți de respirație, palpitații, tulburări digestive, urinare);
- Oboseală;
- Tulburări de concentrare a atenției;
- Iritabilitate;
- Insomnie: de adormire, somn superficial, coşmaruri.
Evoluția este cronică și pot apărea complicații: depresie, alcoolism, atacuri de panică.
6.2. Tulburarea de panică
Are ca element central atacul de panică, care este o criză paroxistică de frică intense, ce se instalează brusc, durează puțin (10-15 min.), cu sfârșit brusc şi este dominat de senzația subiectivă catastrofală că ceva dramatic se va petrece sau chiar senzaţia de moarte iminentă.
Simptomele atacului de panică:
a. Simptome corporale – palpitații, tahicardie, dificultăți de a respira, tremor, transpirații reci sau valuri de căldură, dureri toracice, greață, nod în gât, amețeli, senzație de cădere (nu poate sta în picioare, fuge pământul de sub
picioare).
b. Simptome cognitive – modalitate anormală de a gândi – gândire catastrofală: „voi muri” (infarct, accident vascular cerebral), „voi înnebuni”,
„voi pierde controlul”.
c. Simptome comportamentale – neliniște, agitație psihomotorie, fugă, inhibiție psihomotorie, nepreocupare față de preajmă, cu scanare selectivă a mediului pentru posibilul pericol ce precede atacul.
De obicei, primul atac de panică apare spontan (deși se pot decela: stres emoțional, epuizare fizică, consum de toxice). Ulterior, apar atacuri de panică recurente, la interval variabil de timp, în care pacientul se adresează de repetate ori serviciului de urgență (acuzând că are o boală somatică gravă). Între atacurile de panică există intervale libere de simptome, dar, pe parcurs, poate să apară anxietate anticipatorie (frică de a nu face un atac de panică) și conduită de evitare (evitarea situațiilor în care apar atacurile de panică).
Evoluția se poate prelungi (luni, ani) și pot apărea comorbidități, precum:
depresia, hipocondria, consumul nociv de alcool sau benzodiazepine, tulburarea de anxietate generalizată.
6.3. Tulburările fobice
Tulburarea fobică se împarte în trei categorii: fobie socială, fobii specifice și agorafobie.
Fig. 2 – Tulburări fobice
6.3.1. Fobia socială
Fobia socială se caracterizează printr-o frică persistentă, exagerată, irațională de a presta o activitate într-o situație socială în care există posibilitatea de a fi într-o ipostază jenantă, umilitoare sau de a fi supus comentariilor critice ale altora: de ex. frica de a nu roși în public, de a vorbi în public (bâlbâială), de a mânca în public, de a intra în contact cu persoane străine.
La nivel cognitiv există anumite scheme disfuncționale (de ex. „trebuie să fiu perfect”), astfel încât persoana se simte vulnerabilă. Modul patologic, negativ de a gândi („alții vor râde de mine”) va determina o stare afectivă, emoțională negativă. În situația fobogenă apar atacuri de panică. Doar gândul la situația fobogenă poate determina anxietate anticipatorie.
Comportamental, există o stare de hipervigilență pentru a depista
„pericolele” (dar intră în acțiune un cerc vicios: cu cât mai mult te preocupă faptul că ești în centrul atenției, cu atât simptomele vor fi mai intense și cu atât mai mică va fi încrederea în sine, ceea ce va accentua modul patologic, negativ de a gândi).
Totodată, se dezvoltă și o conduită de evitare a situațiilor fobogene, cu dorința de a se proteja, de a se securiza. Conduitele de evitare pot să fie active, când persoana refuză direct să facă acțiunea respectivă sau evitare pasivă, când persoana face în așa fel încât să nu ajungă în situația respectivă.
Acest fapt are consecințe negative asupra funcționării globale a persoanei (cu imposibilitatea de îndeplinire a diverselor roluri).
Evoluția este persistentă, cu perioade de acutizări și de ameliorare, chiar remisiuni.
6.3.2. Fobiile specifice
Se caracterizează printr-o frică patologică cu obiect (disproporțională, ca intensitate, față de gradul de periculozitate al obiectului și percepută ca irațională de către subiect, care însă nu poate controla frica). Clinic, se caracterizează prin:
- Existența situației sau obiectului fobogen;
- Apariția atacului de panică la confruntarea cu obiectul fobogen;
- Anxietate anticipatorie;
- Conduită de evitare a situației fobogene sau de securizare.
- Exemple de obiecte/situații fobogene: animale, elemente naturale (furtuni), apă, tunet, spații înguste, lift, înălțime, sânge, injecții și altele.
Evoluția este îndelungată, persoanele ajungând la psihiatrie în momentul în care le este afectată funcționarea socială.
6.3.3. Agorafobia
Agorafobia este o anxietate ce apare în situațiile sau locurile din care ieșirea (scăparea) poate fi dificilă sau în care nu există posibilitatea de acordare a ajutorului (în caz că apare un atac de panică).
Ex.: a fi singur acasă, a fi într-o mulțime, a sta la o coadă, a fi pe un pod, a fi în tren, autobuz, mașină, avion. Ca urmare, se dezvoltă conduita de evitare, persoanele respective refuzând să mai iasă din casă, să meargă cu mijloacele de transport în comun, să meargă la cumpărături etc.
Boala determină marcată suferință subiectivă și o scădere a nivelului global de funcționalitate al persoanei.
7. TULBURAREA CONVERSIV-DISOCIATIVĂ
Aceste tulburări erau tradiţional reunite sub sintagma „nevroză histerică”.
Prevalenţa în populaţia generală a acestora este între 0,1 şi 3%, cu predominanţa acestora la sexul feminin. Tulburările disociative au o prevalenţă pe durata întregii vieţi mai rară, comparativ cu cele conversive.
Apar mai frecvent la persoane cu un statut socio-economic mai scăzut şi un nivel instructiv-educativ mai redus. De asemenea, ele sunt descrise mai frecvent la persoanele cu tulburare de personalitate sau doar trăsături accentuate de tip histrionic.
Deşi simptomatologia în cazul tulburărilor conversive şi chiar disociative sugerează o afecţiune somatică, determinismul tulburărilor conversive şi disociative este psihosocial, ele fiind rezultatul unei pulsiuni refulate.
Pulsiunea este o energie psihică concretizată printr-o dorință, reprezentare (sexuală sau agresivă) şi este consecința unei excitații venite din interiorul pacientului sau din exterior.
Refularea este un mecanism inconștient, prin care subiectul încearcă să respingă sau să mențină în preconștient pulsiunile interzise ce vin în conflict cu exigenţele morale sau cu realitatea.
Niciunul dintre cele două tipuri de simptome (conversive şi disociative) nu sunt produse conştient de pacient, ele fiind diferite de simulare. Lipsa unor simptome asociate, de tipul anxietăţii sau tensiunii intrapsihice create de prezenţa simptomatologiei conversiv-disociative, determină aspectul de “la belle indifférence”, pacientul manifestând o aparentă indiferenţă faţă de suferinţa sa.
În cadrul tulburării conversive întâlnim simptome de tip motor şi de tip senzorial.
Simptomele de tip motor implică, în principal, musculatura striată şi mimează, în primul rând, o tulburare neurologică. Ele implică paralizii şi pareze, crize pseudoepileptice, sau alte tipuri de mișcări, ce sugerează un sindrom neurologic (tremor, mișcări coreice, apraxie, abazii etc.).
Cele de tip senzorial presupun anestezii, parestezii, hiperestezii, hipoestezii cutanate, cecitate, surditate, anosmie.
Toate aceste simptome, după cum s-a mai menţionat, au un determinism psihogen şi corespund imaginaţiei şi concepţiei pe care o are persoana despre boala somatică pe care o mimează, sau sunt împrumutate (inconştient) de la persoane apropiate ce sunt bolnave (de exemplu, cu boli neurologice reale).
Manifestările acestei tulburări sunt deosebit de impresionante pentru anturaj, pacientul putând avea un „beneficiu secundar” în urma lor, beneficiind de mai multă atenţie şi protecţie din partea persoanelor din jur, impresionate.
Simptomele disociative se realizează prin disocierea câmpului actual de conştiinţă şi apar, de obicei, după un eveniment traumatizant pentru individ (accident, pierderea unei persoane apropiate, asistarea la o situație traumatizantă, etc).
Aceste simptome cuprind: - amnezia disociativă (pacientul nu-şi aminteşte dintr-un episod anterior anumite aspecte cu încărcătură emoţională negativă); - fuga disociativă (stări crepusculare de conştiinţă), în care pacientul se deplasează prin locuri din afara perimetrului cotidian, având o diminuare a vigilităţii conştiente, fiind capabil de interacţiuni sociale simple şi păstrând o funcţionare care să îi permită o orientare pentru a nu se accidenta. Nu este capabil de interacţiuni complexe sau să recunoască anumite persoane. Durata este de câteva ore sau zile. Uneori, în cadrul fugii, persoana îşi poate asocia o identitate nouă; - transa; - personalitatea multiplă; - pseudodemenţa; - psuedopuerilismul.
În toate tulburările conversive şi disociative se cere excluderea unui determinism organic.
Diagnosticul diferențialse face cu:
1. Simularea conștientă
2. Boli neurologice (în funcție de simptome) 3. Boli organice
Evoluţia tulburării conversive este fluctuantă, cu perioade de remisiune şi de compensare (în mare măsură, condiţionate de factori ambientali şi de succesul sau insuccesul psihoterapiilor). Tulburările disociative au, de obicei, un debut şi un final brusc. Spre deosebire de conversii, tulburările disociative au o tendinţă mai scăzută la recurenţă.
Tratamentul acestor tulburări este, în principal, cel ce implică psihoterapia, aceasta fiind orientate, în special, pe managementul simptomului şi îmbunătăţirea calităţii vieţii. Astfel, se recomandă psihoterapie suportivă, terapie prin sugestie, hipnoză şi psihananliză.
Ca şi tratament medicamentos, se recomandă antidepresive, gen inhibitori specifici ai recaptării de serotonină (cu acţiune pe serotonină) sau duale (cu acţiune pe serotonină şi noradrenalină), în asociere cu anxiolitice, pe perioade determinate de timp, în perioadele de acutizare.
8. TULBURĂRILE SOMATOFORME
Tulburările somatoforme sunt un grup de afecţiuni, care au ca şi manifestare comună trăirea disconfortantă a propriei corporalităţi. În cadrul acestor tulburări, cele mai cunoscute sunt Tulburarea de somatizare şi Tulburarea hipocondriacă.
Tulburarea de somatizare
În cadrul acesteia, subiectul se plânge de multiple senzaţii corporale neplăcute, divers localizate, şi algii, cu debut, de cele mai multe ori, cu mult înaintea primului contact psihiatric.
Ca şi în cazul tulburării conversive, aceste simptome nu au la bază o tulburare organică diagnosticabilă şi nici nu sunt produse voluntar sau ca expresie a unei intenţii deliberate de a obţine beneficii în urma situaţiei de om bolnav.
Simptomele acestei afecţiuni, conform criteriilor DSM, pot fi împărţite în: “- simptome algice: cefalee, dureri abdominale, dureri de spate, articulaţii, extremităţi, toracice, rectale, în cursul menstruaţiei, a raportului sexual ori micţiunii.
- simptome gastro-intestinale: greaţă, flatulenţă, vărsături, sindrom diareic sau intoleranţă la diverse alimente.
- simptome din sfera sexuală: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă sau ejaculatorie, menstruaţii neregulate, sângerare menstruală excesivă, vărsături pe toată durata sarcinii.
- simptome pseudoneurologice: simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonării sau echilibrului, paralizie sau scăderea localizată a forţei musculare, dificultate în deglutiţie sau senzaţia de nod în gât, afonie, retenţie de urină, halucinaţii, pierderea senzaţiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize
epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a conștienței (alta decât leșinul).”
Aceste simptome nu pot fi explicate complet de o afecţiune somatică cunoscută sau de efectele directe sau secundare ale unui medicament, drog. În cazul existenţei unei afecţiuni generale asociate, aceste simptome sunt în exces faţă de simptomatologia expectată din partea acestei afecţiuni.
Debutul, de obicei, este înainte de 30 de ani, şi evoluţia este îndelungată (câţiva ani), simptomele migrând frecvent dintr-o zonă în alta a corpului.
Evoluţia este prelungită, fluctuantă, deseori tinzând spre cronicizare. Ea se poate complica cu intervenţii chirurgicale inutile, dependenţă de medicamente şi polimedicaţie nenecesară.
Diagnosticul diferențial se face cu:
- Bolile organice (există substrat organic pathologic, care să explice simptomatologia)
- Tulburarea delirantă persistentă, subtipul somatic (convingerile sunt de intensitate delirantă, pot fi bizare)
- Tulburarea hipocondriacă (în cazul acesteia, accentul se pune pe ideea de a avea o boală)
- Simularea conștientă
- Tulburările depresive sau anxioase (avem sindroamele corespunzătoare prezente)
Tulburarea hipocondriacă
În cadrul acestei afecţiuni, subiectul are preocupări patologice, privitor la faptul de a avea una sau mai multe boli severe şi progresive. Preocuparea persistă, în ciuda examinărilor medicale, ce nu confirmă existenţa unei boli somatice.
Şi în cadrul acestei afecţiuni subiectul prezintă acuze somatice persistente, iar senzațiile corporale normale sau banale sunt adesea interpretate ca fiind anormale și semne ale unei afecţiuni somatice “grave”.
Preocuparea hipocondriacă (indiferent de contextul clinic psihiatric în care apare) este mare consumatoare de servicii medicale, pacientul neacceptând asigurările medicilor că nu suferă de nicio boală somatică.
Diagnosticul diferențial al tulburării hipocondriace se face cu:
- Tulburarea delirantă persistentă, subtipul somatic (pacientul, în cazul acesteia, are o convingere de intensitate delirantă)
- Tulburarea de somatizare (accentul este pus pe simptome și nu pe ideea de boală)
- Tulburările depresive (avem sindromul depresiv prezent) - Tulburările anxioase (avem sindroamele anxioase prezente)
Tratamentul tulburărilor somatoforme este, de asemenea, psihoterapic şimedicamentos. Şi în acest caz, psihoterapiile sunt centrate pe conştientizarea, managementul simptomului, suport şi creşterea calităţii vieţii.
Terapia medicamentoasă, în cazul tulburării de somatizare, se recomandă, de asemenea, a se face pe perioade determinate de timp, pentru a se evita abuzul şi dependenţa, cu antidepresive şi anxiolitice.
9. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ
Reprezintă o afecţiune psihică cu o prevalenţă în populaţia generală de 1- 2% şi o repartiţie pe sexe egală.
În etiologia aceste afecţiuni sunt menţionaţi atât factori biologici, cât şi psihologici.
În cadrul factorilor biologici, menţionăm:
- factorii genetici (concordanţa mai mare la gemenii monozigoţi, faţă de cei dizigoţi);
- factorii anatomopatologici (modificări ale lobului frontal, cingulumului sau ale nucleului caudat bilateral);
- factorii fiziopatologici (disfuncţii în neurotransmisia serotoninergică şi dopaminergică);
- factorii autoimuni (asocierea simptomelor obsesiv-compulsive cu bolile autoimune ale ganglionilor bazali).
Sub aspectul etiologiei psihologice, menționăm:
- teoria psihodinamică (se realizează regresia din faza oedipală în cea anală, căreia îi este caracteristică ambivalenţa)
- teoria vulnerabilitate-stres (implică existenţa unui teren predispozant, asupra căruia factorii stresanţi acţionează și declanşează tulburarea; ca şi teren predispozant, se aminteşte personalitatea anankastă sau psihastenă)
- teoria învăţării (obsesia este văzută ca un stimul condiţionat, ce produce anxietate, care este redusă apoi de compulsii şi ritualuri).
Tabloul clinic al acestei afecţiuni este dominat de prezenţa gândurilor, obsesiilor şi a actelor compulsive recurente. Acestea sunt consumatoare mari din timpul pacientului, producând un disconfort crescut (deoarece sunt
violente, obscene sau fără sens) şi interferă semnificativ cu rutina normală şi funcţionarea acestuia.
Obsesiile sunt gânduri, impulsuri, ruminaţii, îndoieli, fobii obsesive sau imagini recurente şi persistente, ce parazitează gândirea şi determină anxietate, detresă. Ele sunt recunoscute de subiect ca fiind proprii, iar acesta încearcă să lupte împotriva lor, să le reziste, însă fără succes. Cele mai frecvente obsesii sunt cele de contaminare, nevoia de simetrie şi a aranja lucrurile într-o anumită ordine, îndoielile sau obsesiile sexuale.
Compulsiile sunt acte mentale (număratul, rugăciuni, etc.) sau comportamentale (spălatul pe mâini, aranjarea, colecţionarea, verificarea, rectificarea, evitarea, etc), ce sunt văzute de pacient ca reducând anxietatea şi prevenind un eveniment sau o situaţie temută. Ele pot fi corelate sau nu cu obsesiile. Compulsiile au un caracter repetitiv, stereotip, excesiv, parazitant şi sunt consumatoare de mult timp. De obicei, şi acest comportament este văzut de subiect ca fiind fără sens şi ineficient, acesta făcând repetate încercări de a rezista declanşării actului.
Debutul simptomatologiei se realizează înaintea vârstei de 35 de ani, un sfert dintre persoanele afectate având chiar un debut înaintea vârstei de 14 ani.
La sexul masculin avem un debut mai precoce, decât la sexul feminin. Debutul poate avea loc după un eveniment stresant.
Evoluția cea mai frecventă este cronică, cu remisiuni și exacerbări.
Aceasta se poate însoți și de apariția gândurilor suicidare la aproximativ jumătate dintre subiecți.
Cele mai frecvente comorbidități sunt:
- Tulburările anxioase
- Tulburările afective periodice (Tulburarea depresivă recurentă sau bipolară)
- Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă
Tulburarea obsesiv-compulsivă este prezentă și la subiecți cu alte afecțiuni psihiatrice (la cei cu schizofrenie, se menționează o prevalență de aproximativ de 12%).
Diagnosticul diferențial se face cu:
- Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă (în cadrul acesteia, nu apar obsesii și compulsii ca răspuns la acestea)
- Tulburările anxioase (prezența ruminațiilor, comportamentelor de evitare și nevoia de asigurare pot să fie comune ambelor patologii);
- Tulburarea depresivă (ruminațiile din depresie nu au caracter intruziv și deranjant);
- Ticurile;
- Tulburările de comportament alimentar.
Tratamentul acestei afecţiuni presupune o intervenţie atâtmedicamentoasă, cât şi psihoterapică.
Ca şi medicamente, sunt necesare antidepresive care să stimuleze transmisia serotoninergică. Primul tratament cu rezultate pozitive a fost cel cu antidepresivul triciclic Clomipramină (Anafranil). Cele mai utilizate, în prezent, sunt antidepresivele din seria SSRI (Inhibitori Specifici ai Recaptării de Serotonină) în doze mari şi timp prelungit (Fluvoxamină, Fluoxetină, Paroxetină, Sertralină, Escitalopram, Citalopramum).
În cazul TOC, dozele terapeutice sunt duble, faţă de cele necesare pentru tratamentul depresiei. De asemenea, eficacitatea tratamentului se evaluează după 4-12 săptămâni de administrare.
Se mai recomandă şi anxioliticele, dintre acestea, eficacitate demonstrând clonazepamul, care ridică însă problema dependenţei, tratamentul trebuind să fie de lungă durată.
Efecte benefice s-au observat, de asemenea, prin asocierea de antipsihotice la medicaţia antidepresivă serotoninergică.
Ca şi psihoterapie, de primă intenţie este psihoterapia cognitiv- comportamentală. Ea constă, în esenţă, din antrenarea subiectului de către psihoterapeut în provocarea activă a obsesiei (şi/sau compulsiei) şi rezistenţa
voluntară pentru un timp, faţă de aceasta (amânarea trăirilor sau comportamentului respectiv).
De asemenea, se recomandă psihoterapie suportivă, cu inspirarea sentimentului de încredere.
Alte abordări mai includ psihoterapia psihodinamică şi terapia familială, însă rezultatele acestora au fost neconcludente.
Cele mai bune rezultate terapeutice s-au obţinut prin asocierea terapiei medicamentoase cu psihoterapia cognitiv-comportamentală.
10. TULBURĂRILE DISPOZIȚIEI AFECTIVE
Sub această titulatură găsim un grup de afecţiuni psihice cronice, ce au ca şi definitoriu modificarea cantitativă episodică a dispoziţiei afective.
Cele mai cunoscute entităţi nosologice în cadrul acestora sunt Tulburarea depresivă recurentă (Tulburarea monopolar depresivă) şi Tulburarea afectivă bipolară.
Ca urmare a faptului că o parte din factorii etiologici ai acestor afecţiuni sunt comuni, ei vor fi abordaţi împreună, cu sublinierea diferenţelor, acolo unde este cazul. Etiologia acestora este plurifactorială, aceştia putând acţiona pe parcursul întregii vieţi, începând chiar înainte de naştere. Aceşti factori pot fi împărţiţi în biologici şi psihologici, în continuare fiind menţionați cei mai importanţi.
Factorii biologici:
a) Factorii genetici – contribuţia lor etiologică a fost argumentată prin studii familiale, pe adopţii şi diferenţele dintre gemenii monozigoţi şi cei dizigoţi. Cel mai frecvent asociate cu tulburările afective au fost genele situate pe cromozomii 5, 11 și X. De asemenea, s-a observat existenţa unei agregări familiale a tulburărilor dispoziţiei afective.
b) Neurotransmiţătorii – în depresie, principalii neurotransmiţători implicaţi sub aspect patogenetic sunt serotonina, noradrenalina şi dopamina, o scădere a activităţii cerebrale a acestora ducând la apariţia simptomelor depresive. În manie, este posibil să existe o hiperactivitate de tip dopaminergic şi noradrenergic.
c) Factorii neuroendocrini – este bine cunoscut faptul că în depresie se constată o hiperactivitate a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, cu hipercortizolemie cronică. Un alt ax neuroendocrin implicat în episoadele
afective, îl constituie axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian. Acesta ar fi implicat, în mod particular, în patologia bipolară.
d) Modificările somnului – la pacienţii aflaţi în episod depresiv s-au constatat următoarele modificări: scăderea latenţei pentru prima perioadă de somn REM, o preponderenţă mai mare a somnului REM, raportat la toată durata somnului, comparativ cu subiecţii normali, scăderea duratei totale a somnului, cu apariţia insomniei de trezire, etc. La subiecţii aflaţi în manie este cunoscut faptul că există o scădere a duratei somnului necesar. De asemenea, deprivarea de somn are efecte antidepresive, acest lucru având şi implicaţii terapeutice.
e) Neuranatomie – s-a constatat implicarea unor anumite zone din creier, precum hipocampul, cortexul prefrontal, girusul cingulat anterior, talamusul, nucleul caudat, nucleul accumbens şi a amigdalei cerebrale.
Episoadele depresive prelungite au fost asociate cu un grad de hipotrofie hipocampică, proporţională cu durata episodului, şi responsabilă de tulburările memoriei de scurtă durată din cadrul episoadelor depresive.
Dacă în depresie aceste regiuni sunt asociate cu o scădere a funcţiei, în manie, se observă o creştere a activităţii acestora.
f) Fenomenul de „kindling” – conform acestei ipoteze, dacă episoadele afective iniţiale sunt declanşate reactiv, apoi parţial reactiv, ulterior, pe parcursul evoluţiei bolii, acestea pot să apară spontan, fără niciun
eveniment declanșator. Acest fenomen ar avea ca şi substrat antomic lobii temporali (suportul biologic al emoţiei).
Factorii psihologici:
a) Teoriile psihanalitice – au la bază pierderea simbolică sau reală a unei persoane iubite sau obiect al iubirii, care este percepută ca rejecţie de către depresiv. Mania este văzută ca un mecanism de defensă împotriva unei depresii subjacente.
