Delia Mira BERCEANU-VĂDUVA

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Delia Mira BERCEANU-VĂDUVA

N N N O O O T T T E E E S S S D D D E E E C C C O O O U U U R R R S S S

B B B A AC A C CT T TE E E R R R I IO I O OL L LO O OG G G I I I E E E S SP S P PE E EC C CI I IA A AL L LE E E

P P P o o o u ur u r r l l l e es e s s é é é t t t u ud u d d i i i a a a n n n t t t s s s d d d e e e F F F a a a c cu c u ul l l t t t é é é d d d e e e P P P h h h a ar a r rm m m a a a c ci c i ie e e - - -

F F F r r r a a a n n n ç ç ç a a a i i i s s s

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Maison d`édition „Victor Babeş”

Piaţa Eftimie Murgu nr. 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tél./ Télécopie 0256 495 210

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Directeur général: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Directeur: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Collection: MANUALE

Coordonnateur collection: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia Référent scientifique: Prof. univ. dr. Victor Dumitraşcu

Indicatif CNCSIS: 324

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La reproduction partiale ou intégrale du texte, sur tout support, sans l`accord écrit des auteurs est interdite et va être sanctionnée conformément aux lois en vigueur.

ISBN 978-606-786-128-0

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Contenu

ISBN 978-606-786-128-0 ... 2

Contenu ... 3

1. Les coques à gram-positif aérobies et facultativement aérobies ... 5

1.1. Le genre Staphylococcus ... 5

1.2. Le genre Streptococcus et les autres bactéries apparentées ... 10

2. Les coques à gram-négatif aérobies... 19

2.1. Le genre Neisseria ... 19

3. Les bacilles à gram-positif aérobies... 24

3.1. Le genre Bacillus ... 24

3.2. Le genre Corynebacterium ... 26

3.3. Le genre Listeria ... 28

3.4. Le genre Erysipelotrix ... 29

4. Les bacilles à gram-négatifs glucose-fermentatifs ... 31

4.1. La famille Enterobacteriaceae ... 31

4.1.1. Le genre Salmonella ... 35

4.1.2. Le genre Shigella ... 38

4.1.3. Le genre Yersinia ... 39

4.1.4. Le genre Escherichia ... 41

4.1.5. Le genre Klebsiella ... 42

4.1.6. Le genre Proteus ... 43

4.1.7. Le genre Morganella et le genre Providencia ... 44

4.1.8. Autres genres d'entérobactéries, y comprenant des espèces opportunistes ... 45

4.2. Le genre Vibrio ... 46

5. Bacilles et coccobacilles Gram-négatifs, aérobies non fermentatifs au glucose ... 48

5.1. Le genre Pseudomonas ... 48

5.2. Le genre Acinetobacter ... 50

5.3. Le genre Moraxella ... 51

6. Bacille gram-négatifs aérobie ou facultativement anaérobies prétentieux au niveau nutritif d’intérêt médical ... 52

6.1. Genre Haemophilus ... 52

6.2. Le genre Gardnerella ... 54

6.3. Le genre de Bordetella ... 55

6.4. Le genre Legionella ... 57

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6.5. Le genre Campylobacter ... 58

6.6. Le genre Helicobacter ... 60

7. Bacilles résistant aux acides ... 62

7.1. Le genre Mycobacterium ... 62

8. Bactéries strictement anaérobies d'intérêt médical ... 66

9. Bactéries Spiralées – Spirochètes ... 71

9.1. Le genre Treponema ... 71

9.2. Le genre Borrelia ... 73

9.3. Le genre Leptospira ... 74

10. Le genre Chlamydia ... 76

11. La famille des Rickettsiaceae ... 79

12. Mycoplasmes ... 83

Bibliographie ... 85

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1. Les coques à gram-positif aérobies et facultativement aérobies

1.1. Le genre Staphylococcus

Caractères généraux

Ils sont des coques à gram-positif, disposés dans des groupes, isolés ou dans des chaines courtes, immobiles, aérobies, facultativement anaérobies, catalase-positifs, non-sporulés, généralement non-capsulés.

Sans prétentions nutritives, ils se cultivent sur la plupart des milieux usuels et tolèrent des concentrations élevées de NaCl.

Considérations taxonomiques

Sir Alexander Ogston, chirurgien écossais, a introduit le terme de staphylococcus. La dénomination provient de la langue grecque et signifie la disposition des cocs dans des groupes semblables aux grappes.

On a individualisé 38 espèces desquelles 18 ont pu être isolées chez l`homme :

 Staphylococcus aureus – la seule espèce coagulase-positive, conditionnée-pathogène ;

 17 espèces de staphylocoques coagulase- négatifs (SCN) qui comprennent des microbes accidentels-pathogènes et non- pathogènes.

L`habitat

Les staphylocoques sont des germes ubiquitaires. Ils sont retrouvés d`habitude au niveau des téguments et des muqueuses de l`homme (spécialement au niveau du nasopharynx, du tract gastrointestinal et urogénital), ainsi qu`aux autres mammifères et oiseaux.

Les espèces humaines de staphylocoques coagulase-négatifs (SCN) colonisent spécialement les narines et les téguments. S. aureus colonise de manière transitoire les zones tégumentaires ou les muqueuses humides.

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Approximativement 15-30 des adultes sains sont des porteurs naso-pharyngiens de S. aureus. Chez le personnel médical, ainsi que chez les patients longuement hospitalisés, le taux du portage arrive à 40-70%

et même 90, ce qui explique les nombreuses infections associées à l`assistance médicale - IAAM avec S. aureus.

La pathogénicité et la signification clinique

1. Staphylococcus aureus

La paroi cellulaire du S. aureus est caractéristique aux bactéries gram-positives. La plupart des souches de S. aureus ont à leur surface une enzyme, liée à la paroi cellulaire, dénommée “clumping factor” ou coagulase liée, qui transforme le fibrinogène en fibrine. On ne doit pas la confondre avec la “coagulase libre”, secrétée à l`extérieur de la cellule bactérienne et qui est caractéristique à l`espèce S. aureus.

A la plupart des souches de S. aureus, le peptidoglycane est couvert par la protéine A.

La capsule, présente à certaines souches, a un rôle anti- phagocytaire, étant un facteur de virulence.

S. aureus secrète dans le milieu une série d`enzymes et toxines, responsables partiellement des manifestations cliniques des infections staphylococciques : la coagulase, la fibrinolysine, la désoxyribonucléase, les hémolyses, la leucocidine, les entérotoxines, l`exfoliantine, la toxine du choc toxique 1, la hyaluronidase, la catalase, les lipases, les ß- lactamases.

Les infections avec S. aureus sont favorisées par les déficiences de la défense antiinfectieuse locale ou systémique. S. aureus est l`une de plus pyogène bactéries, capable de produire des infections avec tout siège dans l`organisme, à partir des simples staphylococcies cutanées et jusqu`à des infections systémiques avec évolution grave.

Les infections se produisent :

a. par la prolifération des microorganismes, avec invasion directe et la destruction des tissus :

 Les infections purulentes cutanées et sous-cutanées – les plus fréquentes

 La folliculite- une infection pyogène déterminée par la localisation du S. aureus au niveau du follicule pileux

 Le furoncle – par l`extension de l`infection au niveau des glandes sébacées

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 Le carboncle ou le furoncle antracoïde – par l`extension de l`infection à plusieurs glandes pilo- sébacées et au niveau du tissu cellulaire sous- cutané profond

 Les hidrosadénites – l`infection des glandes sudoripares

 Les panaris – les infections péri-unguéale

 Les orgelets – les infections au niveau de la paupière

 La mastite – les infections des glandes mammaires

 Les abcès, les flegmons

 Les infections des plaies – posttraumatique ou post-chirurgical

 Les infections des brulures

 Lìmpétigo staphylococcique – lìnfection tégumentaire qui évolue superficiellement avec lìmplication de l`épiderme. Dans approximativement 20% des cas, lìnfection est causée par làssociation du S. aureus avec le streptocoque β hémolytique de groupe A.

 Les infections des muqueuses : les otites, les sinusites, les pneumonies

 Les infections du tissu osseux et articulaire : les ostéomyélites, les arthrites septiques

 Les infections génito-urinaires : les infections urinaires, métrites, annexites (postpartum ou postabortum)

 Les infections du SNC: les méningites, les abcès cérébraux

 Les infections bactériémiques, septicémiques et métastatiques – les staphylococcémies évoluent fréquemment avec des métastases septiques secondaires (pleuropulmonaires, endocardiques, rénales etc.) en réalisant le tableau d`une septicémie.

b. par la libération des toxines :

 Le syndrome de la peau ébouillantée (le syndrome Ritter;

Staphylococcal Scalded Skin Sindrome - SSSS) – une forme grave d`impétigo qui apparait chez les nouveau-nés et les patients immunosupprimés (la desquamation dans des lambeaux de l`épithélium) et est du à la production de l`exfoliantine.

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 Le syndrome du choc toxique (Toxic Shock Sindrome – TSS) produit par les souches du S. aureus productrices de TSST₁ (la toxine 1 du syndrome du choc toxique) ou par les toxines apparentées. Le syndrome a été décrit chez les femmes qui utilisent des tampons vaginaux hyper- absorbants pendant la menstruation. Ultérieurement TSS a été identifié dans des infections staphylococciques postpartum, postabortum, des plaies et des brulures.

 La toxiinfection alimentaire– est lùne des plus communes gastroentérites, étant plus une intoxication quùne infection parce quèlle est déterminée par lìngestion des aliments contaminés avec lèntérotoxine staphylococcique, thermorésistante.

2. Les staphylocoques coagulase – négatifs (SCN)

SCN sont différents du S. aureus par l`absence de la coagulase, ainsi que des facteurs de virulence. Les espèces plus fréquemment impliquées dans la pathologie sont S. epidermidis, S. haemolyticus, S.

lugdunensis, S. saprophyticus, S. schleiferi.

Les infections produites

La fréquence des infections avec SCN a accru à cause du nombre élevé des patients avec résistance antiinfectieuse abaissée et à cause de l`utilisation fréquente des valves artificielles, des cathéters et des sondes en matériel plastique. La source de contamination est représentée par la flore normale tégumentaire. SCN peuvent produire :

o L`endocardite – par l`infection des valves cardiaques - S.

epidermidis;

o Les infections des matériel d`implantation – les dispositifs, les cathéters, les shunts, les tubes de drainage - S. schleiferi, S. lugdunensis;

o Les infections des prothèses articulaires – plus fréquentes au niveau de la hanche ;

o Les infections du tracte urinaire – chez les jeunes femmes, actives de point de vue sexuel - S. saprophyticus;

o IAAM: les abcès cérébraux, les méningites après des ponctions lombaires, les infections des plaies, les péritonites, les septicémies, etc.

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Le diagnostic de laboratoire - est bactériologique.

Le prélèvement du produit pathologique est réalisé en fonction de la localisation de lìnfection : le pus, lèxpectoration, le liquide pleural, lèxsudat nasal et pharyngé, le liquide articulaire, LCR, le sang, le jet urinaire intermédiaire. Les matières fécales, els vomissements, les restes alimentaires sont prélevés en TIA.

L`examen direct du produit pathologique :

- Macroscopique : offre des informations au cas des infections purulentes (pus jaunâtre crémeux)

- Microscopique : à côté des leucocytes et des détritus cellulaires met en évidence des coques gram positifs isolés ou disposés dans des petits groupes.

L`isolation

Les staphylocoques se développement bien dans des milieux de culture usuels (bouillon, gélose - sang) et dans des milieux supplémentés avec 5–10% NaCl (le milieu Chapman), la température optimale d`incubation étant de 37^oC.

L`identification est réalisée en base des caractères morpho- tinctoriaux, des caractères biochimiques et de pathogénicité, les plus utilisés étant :

 La coagulase (libre et liée - clumping factor) est positive au S. aureus

 La fermentation du mannitol sur le milieu Chapman

 Les hémolysines α, β – mises en évidence sur la gélose - sang.

En plus, au cas des toxiinfections alimentaires il est nécessaire de mettre en évidence lèntérotoxine, parce quìl nèst pas toujours possible dìsoler le S. aureus (à cause du traitement thermique des aliments, les microbes sont détruits et la toxine thermostable pas). Lèntérotoxine est mise en évidence par des méthodes immunologiques.

Le traitement, la prophylaxie

Les staphylocoques sont naturellement sensibles à presque toutes les familles d`antibiotiques et naturellement résistants aux polymyxines (colistine), quinolone de première génération (acide nalidixique).

La plupart des souches isolées des produits pathologiques ont acquiert une résistance à l`une ou plusieurs classes d`antibiotiques.

Approximativement 90% des souches de S. aureus sont devenues résistantes à la pénicilline.

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Une importante particulière est présentée par les souches méticilline-résistantes (MRSA – S. aureus méticilline-résistant), qui présentent une résistance croisée à l`ensemble des béta-lactamines. La résistance est étendue fréquemment aux autres classes d`antibiotiques.

Les antibiotiques indiqués pour le traitement des infections avec staphylocoque Meti-R : les glycopeptides, la fosfomycine, la rifampicine, l`acide fusidique, les oxazolidinones. L`antibiotique d`élection pour les souches méticilline-résistantes reste la vancomycine.

Prophylaxie : la résistance particulière des souches de S. aureus dans le milieu externe suppose des mesures strictes d`antisepsie, asepsie et hygiène individuelle spécialement dans les „sections avec risque”, ainsi que le respect des mesures de désinfection et stérilisation.

1.2. Le genre Streptococcus et les autres bactéries apparentées

Les streptocoques sont des coques sphériques ou ovales, à gram- positif, disposés en chaines, certains en diplo, immobiles, non-sporulés, parfois capsulés. Ils sont prétentieux de point de vue nutritif. La plupart sont facultativement anaérobies, mais il existe certaines espèces qui sont strictement anaérobies ou aérotolérantes.

Le genre Streptococcus, très complexe, a été classifié d`après plusieurs critères qui tiennent compte de l`hémolyse, de la structure antigénique, des aspects clinques etc.

- d`après le type d`hémolyse sur la gélose ils sont divisés en :

 Les streptocoques β-hémolytiques, avec une zone claire d`hémolyse complète, caractéristique pour le Streptococcus pyogenes et les autres espèces pathogènes.

 Les α-hémolytiques, avec hémolyse partiale at l`apparition d`une coloration verdâtre du milieu (hémolyse viridans), caractéristique aux streptocoques viridans et aux pneumocoques

 Les α’-hémolytiques, avec hémolyse incomplète

 Non-hémolytiques / γ.

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- La classification antigénique Lancefield. Les streptocoques ont été divisés en base de la structure antigénique – en fonction du polysaccharide C de la paroi cellulaire, dans des groupes sérologiques notées avec les majuscules de l`alphabète latin. A leur tour, les groupes ont été divisées dans des types notés avec des chiffres arabes.

Les plus importants sérogroupes de point de vue de la pathogénicité sont le Streptococcus pyogenes, qui représente en fait le groupe Lancefield A et le Streptococcus agalactiae du sérogroupe B.

De point de vue antigénique les streptocoques sont divisés en : - Les streptocoques groupables – notés avec les lettres A-H et

K-W,

- Les streptocoques non-groupables – ceux sans antigène de groupe : Streptococcus pneumoniae et les streptocoques viridans.

- De point de vue clinque les streptocoques sont classifiés en : - Streptococcus pyogenes (le streptocoque β-hémolytique de groupe A) – est le principal pathogène humain parmi les streptocoques, étant associé à des infections localisées, invasives, généralisées, ainsi qu`à des complications allergiques qui résultent à la suite des infections répétées.

- Streptococcus agalactiae – il fait partie du groupe B et est isolé dans la flore vaginale. Il est impliqué dans les méningites et les septicémies du nouveau-né.

- les streptocoques de groupe C, G et F colonisent parfois le nasopharynx, étant la cause de certaines sinusites, bactériémies ou endocardites.

- les streptocoques non-entérocoques de groupe D (Streptococcus bovis) font partie de la flore normale de l`intestin et sont la cause de certaines endocardites. Ils peuvent produire des bactériémies chez les patients avec carcinome de colon.

- Streptococcus pneumoniae – la variante non-capsulée de cette espèce est présente dans la flore normale du tract respiratoire supérieur. Les variantes capsulées, pathogènes sont la cause majeure des méningites chez les enfants et des pneumonies.

- les streptocoques viridans – incluent plusieurs espèces (S. mitis, S.

salivarius, S. mutans, S. sanguis etc.) et forment la partie majoritaire de la flore pharyngienne normale.

- les streptocoques lactiques – appartiennent généralement au groupe N, déterminent la fermentation du lait, mais ils ne sont pas pathogènes.

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L`habitat

Les streptocoques font partie de la flore normale de l`homme et des animaux en habitant normalement dans le tract respiratoire supérieur, digestif et génital.

1. Streptococcus pyogenes – le streptocoque β-hémolytique de groupe A

Streptococcus pyogenes, la seule espèce du groupe A, est un pathogène strictement humain.

Ils sont des coques à gram-positif disposés en chaines qui développent des colonies pulvérulentes sut la gélose-sang, avec une zone de lise claire de type béta autour. L`identification est réalisée en base de la structure antigénique.

Le Streptococcus pyogenes est une bactérie invasive, toxinogène et sensibilisante. La gravité des infections dépend de la porte d`entrée, des facteurs de virulence de la souche infectante, ainsi que de la réponse immune de l`organisme infecté.

Parmi les nombreux facteurs de pathogénicité, la streptolysine O (SLO) a une importance pratique parce qu`elle détermine la formation des anticorps antistreptolysine O (ASLO), qui atteignent de grands titres à partir du début des complications post-streptococcique.

La toxine érythrogène est secrétée par certaines souches du Streptococcus pyogenes qui sont responsables des symptômes de scarlatine.

 Les infections localisées

La plus fréquente infection localisée produite par le S. pyogenes est làngine streptococcique. Lìnfection peut s`étendre à lòreille moyenne, la mastoïde et la méninge. 20% des angines streptococciques sont asymptomatiques. Les infections du tract respiratoire inférieur (les pneumonies) sont rares et surviennent d`habitude après une infection virale.

Les streptocoques de groupe A produisent des infections localisées de la peau parmi lesquelles la plus fréquente est l`impétigo.

La complication allergique des infections avec ces types est fréquemment la glomérulonéphrite aigue, mais très rarement la fièvre rhumatismale.

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 Les infections invasives

Dans les infections invasives la porte d`entrée du streptocoque a une importante particulière et détermine le tableau clinique de l`infection :

- L`érésipèle – est une inflammation œdémateuse de la peau. Il apparait sous forme d`un placard érythémateux, entouré de vésicules desquelles le streptocoque est isolé.

- La fasciite nécrosante– est une infection qui progresse très rapidement, en détruisant les tissus mous et les facies.

- La fièvre puerpérale – est une infection septicémique qui peut apparaitre après làccouchement et qui a comme point de partie lìnfection de lèndomètre ;

- La septicémie– est une infection systémique vers laquelle toutes les infections localisées peuvent évoluer.

 Les infections toxicogènes

- La scarlatine – est une maladie infantile qui apparait sous l’âge de 10 ans. La maladie est causée le plus souvent par la toxine érythrogène de type A des streptocoques de groupe A et plus rarement de groupe C ou G;

- Le syndrome toxico-septique

Les complications post-streptococciques :

- Les complications précoces suppuratives : les abcès péri- amygdaliennes, les otites, les sinusites, les mastoïdites, les flegmons.

- Les complications tardives non-suppuratives (les complications allergiques) :

 La fièvre rhumatismale (le rhumatisme articulaire aigu et la cardite rhumatismale) – est associée aux pharyngites streptococciques, mais jamais aux infections primaires streptococciques des autres tissus ;

 La glomérulonéphrite aigue – dans la plupart des cas elle est produite par le S. pyogenes, plus rarement par les streptocoques béta-hémolytiques de groupe C.

Le diagnostic de laboratoire - est bactériologique et sérologique.

- le diagnostic bactériologique

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La cultivation : le S. pyogenes accroit sur la gélose-sang, les colonies étant réduites, transparentes, lisses, avec une zone bien délimitée par la β-hémolyse. Le frotti de culture, coloré Gram, relève la présence des coques à gram-positif disposés dans des chaines courtes.

L`identification : les colonies suspectes sont identifiées par l`une des méthodes suivantes :

- le test de sensibilité à la bacitracine – il différencie les S. pyogenes (sensibles à la bacitracine) des autres groupes de streptocoques β hémolytiques (résistants);

- les réactions de type Ag-Ac, avec des sérums spécifiques anti-groupe A.

- Le diagnostic sérologique – consiste dans la mise en évidence et la titration des anticorps ASLO (antistreptolysine O) par la réaction ASLO. La mise en évidence d`un titre de plus de 200 U/ml signifie une infection streptococcique, produite par les sérogroupes A, C ou G.

Les pénicillines G et V sont les antibiotiques d`élection dans les infections streptococciques. On n`a pas signalé des souches de S.

pyogenes résistantes aux pénicillines. Chez les personnes allergiques on va administrer des macrolides.

La prophylaxie des infections aigues est réalisée par des mesures non-spécifiques.

2. Les streptocoques de groupe B - Streptococcus agalactiae

Ce groupe de streptocoques comprend plusieurs espèces parmi lesquelles le S. agalactiae présente un intérêt médical. Il fait partie de la flore commensale de l`homme. Il est isolé fréquemment du vagin, du rectum, de l`urètre, plus rarement du pharynx de l`homme sain et des téguments. Il se retrouve dans 30-40% de la flore périnéale de l`homme sain.

Il attaque en spécial le nouveau-né et la femme enceinte.

- Chez le nouveau-né il produit une infection précoce, qui apparait immédiatement après la naissance avec septicémie et une forme tardive qui apparait après quelques jours ou semaines après la naissance et se manifeste avec méningite, otite, pneumonie. La contamination du nouveau-né se produit du personnel de soin, de la mère porteuse vaginal de Streptococcus agalactiae ou même entre les nouveau-nés.

- Chez les femmes, il peut produire l`avortement, la septicémie postpartum ou postabortum.

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- Chez les personnes plus âgées et les personnes immunosupprimées il peut déterminer des infections du tract urinaire, des pneumonies, la méningite, lèndocardite, lòstéomyélite, làrthrite, des abcès, lèmpyème etc.

Le diagnostic de laboratoire est bactériologique et représente une urgence au cas des infections néonatales.

S. agalactiae est sensible à la pénicilline G et l`amoxicilline et souvent résistant aux macrolides et tétracyclines. Dans la thérapie on recommande l`association des pénicillines avec les aminoglycosides.

Prophylaxie : A cause de la fréquence élevée du portage vaginal et intestinal chez la femme enceinte, on recommande lèffectuation de cultures de contrôle de la sécrétion vaginale, à partir du dernier trimestre de grossesse et lìnstitution de làntibiothérapie (pour la mère et ensuite le nouveau-né).

3. Le groupe D streptococcique et le genre Enterococcus

Le groupe D de streptocoques est une entité complètement séparée de point de vue biochimique, sérologique et pathogénique des groupes A, C et G, raison pour laquelle ils ont été reclassifiés. La plupart des souches de ce groupe sont moins sensibles aux pénicillines que les autres streptocoques.

A cause des différences génétiques ce groupe a été divisé en : le groupe D proprement-dit et les entérocoques qui appartiennent à un nouveau genre, Enterococcus.

Les espèces non-entérococciques du groupe D sont impliquées dans les bactériémies associées à l`endocardite et le carcinome du gros intestin. Ces espèces gardent la sensibilité aux pénicillines.

Le genre Enterococcus

L`habitat naturel des entérocoques est représenté par l`intestin et le vagin. Leur présence dans l`eau est considérée un marker de pollution fécale.

La principale espèce d`intérêt médical est le E. faecalis, suivie par le E. faecium.

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Les entérocoques sont fréquemment impliqués dans des infections nosocomiales et des bactériémies avec prognostique réservé chez les patients immunosupprimés.

Ils produisent fréquemment des infections urinaires.

Dans les infections abdominales, biliaires, péritonéales, des plaies chirurgicales, il est fréquemment associé aux entérobactéries et aux germes anaérobies.

Ils peuvent être impliqués dans l`étiologie des endocardites, spécialement chez les patients avec des prothèses valvulaires.

Le diagnostic de laboratoire – est bactériologique et est formé de lìsolation et lìdentification des entérocoques des divers produits pathologiques, suivies de làntibiogramme.

Le traitement

Même si les entérocoques sont naturellement sensibles à la pénicilline G et aux aminopénicillines, ils sont 10-1000 fois moins sensibles à ces antibiotiques que les autres streptocoques. Les entérocoques sont naturellement sensibles à la tétracycline, aux macrolides, au chloramphénicol, à la rifampicine, aux glycopeptides et au triméthoprime.

Les entérocoques sont naturellement résistants aux pénicillines M, aux céphalosporines et aux monobactames (aztréonam). Comme les autres streptocoques, ils sont naturellement résistants aux aminoglycosides (résistance de niveau bas), aux polymyxines, à l`acide fusidique et l`acide nalidixique.

En plus, les entérocoques sont résistants aux sulfamides, lincosamides et streptogramine A. La résistance aux lincosamides et à la streptogramine A, naturelle au E. faecalis, est inconstante au E. faecium.

E. faecium est naturellement résistant au nitrofurantoine.

Les entérocoques présentent une résistance naturelle de niveau bas aux aminoglycosides. La synergie des aminoglycosides avec les bêtalactamines et les glycopeptides est gardée. La synergie des aminoglycosides avec les bêtalactamines et les glycopeptides n`est pas gardée au cas d`une résistance de haut niveau aux aminoglycosides.

Pour le traitement des infections produites par les entérocoques on recommande l`association des aminoglycosides (gentamicine) avec la pénicilline, l`ampicilline ou la vancomycine.

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La résistance acquise des entérocoques est dans un changement continue, un nombre de plus en plus grand de souches résistantes à la vancomycine étant rapportées (VRE).

4. Les streptocoques non-groupables

Ils sont représentés par les streptocoques viridans et le pneumocoque (S. pneumoniae).

a. Les streptocoques viridans (α-hémolytiques) dénommés aussi les streptocoques oraux, n`ont pas l`antigène de groupe. Ils sont commensaux de la muqueuse oropharyngienne, mais aussi de celle intestinale et génitale.

Ils sont les principaux agents étiologiques des endocardites sous- aigues, chez les patients avec des valvulopathies. Ils entrent en circulation à l`occasion d`une extraction dentaire, des interventions ORL, etc. et ils sont greffés au niveau des valves cardiaques lésées ou des prothèses valvulaires.

S. mutans est impliqué dans l`étiologie des caries dentaires.

S. milleri est fréquemment associés aux infections purulentes, ainsi qu`aux infections néonatales (les septicémies, les méningites).

Les streptocoques oraux sont sensibles à la pénicilline G et aux macrolides, en présentant un niveau vas de résistance aux aminoglycosides (administrées en association avec les pénicillines).

b. Streptococcus pneumoniae (le pneumocoque)

Les pneumocoques sont des coques à gram-positif, encapsulés, ovales ou lancéolés, disposés dans des paires ou des chaines courtes. Les pneumocoques produisent l`hémolyse alfa sur la gélose-sang.

L`habitat

S. pneumoniae (le pneumocoque) – conditionné - pathogène, fait partie de la flore oro-pharyngienne normale face à la plupart de la population, mais peut être aussi un important agent pathogène humain. Il peut coloniser la muqueuse génito-urinaire ou intestinale.

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Les souches virulentes présentent une capsule polysaccharidique, différente de point de vue antigénique, en base de laquelle on a identifié plus de 80 types sérologiques.

Les infections pneumococciques peuvent être groupées dans les catégories suivantes :

- les infections aigues du tract respiratoire inférieur – les pneumonies (80% des pneumonies bactériennes), les bronchopneumonies, les bronchites,

- les infections des cavités connectes du tract respiratoire supérieur – les sinusites, les otites moyennes, les mastoïdites,

- les autres infections – les méningites, les endocardites, les péritonites, les arthrites septiques, les conjonctivites, les infections péri-partum et chez le nouveau-né.

L`examen microscopique : les coques à gram-positif, lancéolés, disposés en diplo ou dans des chaines courtes, encapsulés.

La cultivation et lìdentification : sur la gélose-sang les colonies jeunes sont alfa-hémolytiques, rondes, humides, mucoïdes, semblables à celles produites par le S. viridans, ce qui impose lèffectuation des tests de différenciation (le test de sensibilité à lòptochine).

La plupart des souches de S. peumoniae sont sensibles à la pénicilline et l`érythromycine. On a signalé des souches résistantes S la pénicilline, l`érythromycine, donc lèffectuation de làntibiogramme est obligatoire. La sensibilité à la pénicilline est testée à làide des disques dòxacilline (1 µg).

Làpparition des souches résistantes à la pénicilline impose une modification de làttitude thérapeutique surtout dans les méningites et impose làdministration des céphalosporines de deuxième ou troisième génération. On a remarqué en outre une croissance du niveau de résistance aux macrolides (30% souches résistantes à l`érythromycine).

La prophylaxie spécifique est réalisée par la vaccination.

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2. Les coques à gram-négatif aérobies

2.1. Le genre Neisseria

Les Neisserias sont des coques à gram-négatif disposés diplo, sous forme des grains de café qui se regardent par leurs concavités, strictement aérobies, oxydase- et catalase-positifs. Dans les prélevés pathologiques ils apparaissent de manière prédominante intracellulaire, dans le cytoplasme des phagocytes. Ils se développent sur des milieux complexes, dans l`atmosphère de CO2 3-7%. La différenciation des espèces de Neisseria se fait en base des tests biochimiques.

Considérations taxonomiques ; l`habitat

Le genre Neisseria comprend 16 espèces, parmi lesquelles 10 sont hébergées par l`homme. Les plus importantes de point de vue médical sont N. gonorrhoeae (le gonocoque) et le N. meningitidis (le méningocoque), deux espèces hautement pathogènes, avec un habitat strictement humain. Le méningocoque peut coloniser le tract respiratoire supérieur ou peut causer des infections graves chez l`homme, pendant que le gonocoque est considéré toujours pathogène, même chez les individus avec colonisation asymptomatique. Les autres espèces de Neisseria peuvent coloniser normalement les muqueuses et les téguments de l`homme et peuvent causer rarement des infections, spécialement chez les patients immunosupprimés.

1. Neisseria gonorrhoeae

L`habitat

N. gonorrhoeae est exclusivement un pathogène humain, l`homme étant le seul hôte naturel du gonocoque. Il peut coloniser la muqueuse urétrale, l`endocol utérin, la muqueuse pharyngienne et rectale.

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La pathogénicité et la signification clinque

L`infection gonococcique (la blennorragie) se transmet, à rares exceptions, par contact sexuel. Le Gonocoque s`attache d`habitude des cellules de la muqueuse urogénitale et accidentellement sur les autres muqueuses (rectale, pharyngienne, conjonctivale).

- chez les hommes, le gonocoque produit l`urétrite aigue et qui peut évoluer vers l`épididymite, la prostatite et l`orchite gonococcique.

La chronicisation mène à l`apparition, pendant le temps, des structures urétrales.

- Chez les femmes, le gonocoque produit lùrétro-cervicite aigue, le plus souvent asymptomatique. Lìnfection évolue de manière ascendante vers lùtérus et la trompe, la salpingite gonococcique étant lùne des principales causes de la stérilité secondaire post-infectieuse.

D`ici, il peut arriver dans la cavité péritonéale, en produisant une péritonite. Chez les filles, il peut produire la vulvovaginite.

- Les localisations extra-génitales (la pharyngite et l`anorectite) sont associées aux contacts sexuels oraux et anaux et sont plus fréquentes chez les homosexuels.

- chez les deux sexes, l`infection peut évoluer parfois systémiquement, avec disséminations secondaires dans les articulations et l`endocarde. Les infections disséminées apparaissent à 1-3% de femmes infectées et beaucoup plus rarement chez les hommes infectés.

- la contamination de la conjonctive pendant làccouchement mène à une conjonctivite purulente. Le nouveau-né est contaminé de la mère infectée. Lòphtalmie gonococcique du nouveau-né peut être une cause dàveuglement.

Le diagnostic de laboratoire - est bactériologique

Le prélèvement : les produits pathologiques peuvent être typiques – la sécrétion urétrale chez les hommes et cervicale chez les femmes ou moins typiques – le sang, l`exsudat pharyngé, la sécrétion rectale, le liquide articulaire, la sécrétion conjonctivale (chez le nouveau- né).

L`examen microscopique : La présence des coques à gram- négatifs, disposés en diplo, prédominant intracellulaire, chez les hommes symptomatiques, est corrélée en proportion de 95% avec les cultures positives. Chez les femmes, à cause de la flore vaginale et cervicale saprophytes, les frottis directs sont corrélés avec la culture.

L`isolation: N. gonorrhoeae nécessite des milieux sélectifs, une atmosphère humide, avec CO₂.

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L`identification est réalisée en base des caractères morphologiques, culturelles biochimiques, antigéniques.

Le traitement d`élection dans les infections gonococciques non- compliquées est la ceftriaxone, en dose unique. On peut aussi utiliser la spectinomycine ou la ciprofloxacine. On recommande l`association avec la doxycycline à cause de la possible coïnfection avec le Chlamydia trachomatis. Chez les femmes enceintes ou les enfants on indique l`érythromycine.

Les partenaires sexuels des patients diagnostiqués doivent aussi être traités même si asymptomatiques.

La prophylaxie de lòphtalmie gonococcique est réalisée par làdministration intra-conjonctivale chez tous les nouveau-nés dùne solution 1% de nitrate dàrgent.

2. Neisseria meningitidis

L`habitat

N. meningitidis a l`habitat strictement humain et peut être isolé de l`oro- et le nasopharynx de 3-30% des personnes saines. Il est un agent étiologique de la méningite épidémique, de la méningococémie et plus rarement de la pneumonie, des arthrites purulentes ou de l`enophtalmie.

Les germes ont été aussi isolés au niveau du tract urogénital ou rectal, comme résultat des contacts sexuels oraux.

La transmission se fait par les gouttes de Pflügge, la porte d`entrée étant le tract respiratoire.

En base de la structure chimique de la capsule, les méningocoques sont divisés en 13 sérogroupes, les souches capsulées appartenant aux sérogroupes A, B, C, Y et W135, étant le plus souvent associées aux infections épidémiques.

Cantonné au niveau de la muqueuse nasopharyngienne, N.

meningitidis, produit des rhinopharyngites généralement bénignes. Elle peut aussi produire la méningite cérébro-spinale, qui dans des cas graves évolue vers la méningococémie fulminante (le syndrome Waterhouse-Friedrichsen).

Plus rarement il peut apparaitre d`autres localisations : des infections bronchopulmonaires, des otites, des endocardites, des

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péricardites, des ostéomyélites, des arthrites, des conjonctivites, des angines érythémateuses, etc.

L`épidémiologie : Les infections méningococciques ont un caractère endémo-épidémique et apparaissent fréquemment l`hiver et au début du printemps. Approximativement 90% des infections sont causées par les sérogroupes A, B et C. La transmission se fait par voie aérogène par les gouttes de Pflügge.

La source d`infection est constituée par les porteurs sains (1-30%) et les porteurs malades. Les infections à caractère endémique sont plus fréquentes chez les enfants avec l’âge de jusqu`à 5 ans. Les infections à caractère épidémique sont retrouvées chez les adultes dans les collectivités (les unités militaires, les prisons etc.). Sans traitement, les infections ont une mortalité de 87%.

Le diagnostic de laboratoire – est bactériologique et suit l`isolation et l`identification de N. meningitidis du LCR et sang, suivies par le typage sérologique.

Le prélèvement : Les produits pathologiques sont représentés par : le LCR (trouble, opalescent), le sang, lèxsudat nasal, pharyngé, plus rarement lèxpectoration et les secrétions génitales. On tient compte du fait que les méningocoques sont très peu résistants en hors de lòrganisme.

L`examen microscopique direct : sur les frottis effectués du sédiment de LCR, colorés Gram, les méningocoques apparaissent sous forme des diplocoques à gram-négatif, avec disposition intra- ou extracellulaire en PMN.

L`isolation : Les nécessités nutritives sont semblables à celles décrites à la N. gonorrhoeae.

Lìdentification : le test positif de la catalase et de lòxydase, à côté des tests biochimiques (la fermentation des saccharures) sont utiles dans le diagnostic. La détermination du sérogroupe se fait par des réactions dàgglutination sur la lame.

On peut effectuer des tests immunologiques directement des produits biologiques (LCR, sang, urine), pour la détection de l`antigène spécifique de groupe.

Làntibiothérapie est réalisée par làdministration de pénicilline G, dàminopénicilline, de céphalosporine de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone).

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La prophylaxie suppose l`isolation du malade et des contractions, ainsi que l`administration de rifampicine aux contactés. La prophylaxie spécifique se fait par la vaccination.

3. Les autres Neisserii

Il existe une série d`autres espèces commensales, saprophytes appartenant au genre Neisseria (N. sicca, N. flavescens, N. lactamica, etc.) qui colonise le nez, l`oropharynx ou le tract urogénital de l`homme.

Ces espèces sont exceptionnellement pathogènes, étant des agents étiologiques des infections chez les patients immunosupprimés.

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3. Les bacilles à gram-positif aérobies

3.1. Le genre Bacillus

Le genre Bacillus inclue les bacilles à gram-positif, aérobies, facultativement anaérobies, la plupart d`entre eux mobiles, très résistants aux conditions du milieu. La sporulation est produite seulement dans la présence de l`oxygène atmosphérique.

Le genre Bacillus fait partie de la famille Bacillaceae, à côté du genre Clostridium. Jusqu`à présent on connait plus de 50 espèces, parmi lesquelles seulement B. anthracis – l`agent étiologique de l`anthrax, est considéré toujours pathogène. Les autres espèces (B. cereus, B. subtilis, etc.) sont pathogènes opportunes.

L`habitat

B. anthracis est un pathogène primaire des herbivores et occasionnellement de l`homme. Il est éliminé par l`intermédiaire des secrétions orales et par les excréments des animaux malades, passent dans la forme sporulée et peuvent survivre des années dans le sol, dans la végétation et les produits animaliers (carcasses, peaux, laine, fourrure, farine d`os).

Les espèces B. cereus, B. subtilis, B. licheniformis grandissent dans des sols pauvres et contaminent fréquemment le riz, les légumes et les fruits secs.

Plusieurs espèces de Bacillus font partie de la microbiote indigène, résidente ou flottante, du colon.

A cause de la résistance des endospores, ces bactéries peuvent être occasionnellement isolées dans des sites ambiants, qui sont seulement des voies de passage.

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Les deux facteurs majeurs responsables de la virulence B.

anthracis sont la capsule et la toxine du bacille charbonneux.

B. cereus secrète deux types d`entérotoxine (thermostable et thermolabile) qui peuvent causer des toxiinfections alimentaires.

Dans le tableau no. 1 on retrouve les principales espèces de Bacillus et les affections produites.

Tableau no. 1: Les principales espèces de Bacillus et les affections produites

MICROORGANISME AFFECTION FREQUENCE

Bacillus anthracis

Anthrax

- Forme cutanée - Forme intestinale - Forme pulmonaire

++++

++

+ Bacilus cereus Gastro-entérite

Panophtalmie

Infections opportunistes - Des plaies - Bactériémies - Pneumonies - Méningites

++++

++

++++

+++

++

Bacillus subtilis

Infections opportunistes - Toxiinfections

alimentaires - Bactériémies

++++

++

Bacillus licheniformis şi alte specii

Infections opportunistes - Infections des plaies - Toxiinfections

alimentaires - Bactériémies

++++

+++

Dans l`infection charbonneuse, le traitement des prélevés est effectué seulement dans les laboratoires spécialisés, après avoir pris toutes les mesures de précaution, pour la prévention de la contamination.

Pour TIA le diagnostic consiste dans l`isolation du germe et la mise en évidence de l`entérotoxine.

Dans les infections posttraumatiques de l`œil, l`isolation du B.

cereus du niveau de l`œil a toujours une signification clinique.

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La plupart des souches de B. anthracis sont sensibles à la pénicilline, qui représente en effet le traitement d`élection. Le microorganisme est aussi sensible aux fluoroquinolones, à la gentamicine, à l`érythromycine, à la tétracycline et au chloramphénicol.

Au cas des gastroentérites produites par le B. cereus on recommande seulement le traitement symptomatique.

Le traitement des infections produites par les autres espèces de Bacillus est compliqué par leur évolution rapidement progressive ainsi que par leur croissance aux antibiotiques (la pénicilline, la céphalosporine). On peut utiliser la vancomycine, la clindamycine et les aminoglycosides.

La prophylaxie de l`anthrax impose la vaccination des animaux des zones endémiques et l`enterrement des animaux décédés par anthrax.

L`éradication complète de l`anthrax des zones endémiques est pourtant peu probable, étant donné le fait que les spores peuvent persister longuement dans le sol.

La prophylaxie TIA est non-spécifique et fait référence à la réfrigération correcte des produits alimentaires, après la préparation thermique, ainsi qu`avant d`être servis.

3.2. Le genre Corynebacterium

Ils sont des bacilles à gram-positifs, droits et légèrement courbés, non-sporulés, facultativement anaérobies, immobiles, non-capsulés, disposés sous forme de majuscules ou ”lettre chinoises”.

L`espèce type du genre est Corynebacterium diphteriae, l`agent étiologique de la diphtérie. Il est encadré dans le groupe Corynebacterium diphteriae, dont les membres (C. diphteriae, C.

ulcerans et C. pseudotuberculosis), sont différentiés des autres espèces du genre par leur capacité de produire des exotoxines, ainsi que par des particularités de structure de la paroi cellulaire. Le genre comprend aussi d`autres espèces (bacilles diphtérimorphes ou diphtéroïdes), qui peuvent générer des infections à diverses localisations chez les patients immunosupprimés.

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L`habitat

Les corynébactéries rencontrées dans la pathologie humaine colonisent le tégument et les muqueuses. Elles peuvent s`isoler aussi des plantes et des animaux, du sol, des eaux résiduelles.

C. diphteriae – l`homme est le seul hôte naturel. La transmission interhumaine se fait par voie respiratoire, par les gouttes de Pfflüge ou par le contact direct avec la peau contaminée. Chez les porteurs sains C.

diphteriae est présente dans l`oropharynx ou sur la peau.

Le principal facteur de pathogénicité est l`exotoxine diphtérique, produite seulement par les souches lysogènes. L`exotoxine diphtérique est présente aussi à certaines souches de C. ulcerans et C.

pseudotuberculosis.

La destruction locale de l`épithélium naso-pharyngien qui résulte à la suite de la multiplication des germes et de làction de la toxine détermine la formation dùne fausse membrane diphtérique. Les bacilles restent cantonnés à la porte dèntrée et la toxine diffuse par voie sanguine, étant responsable des lésions cardiaques, rénales et nerveuses.

Il existe 2 formes cliniques de diphtérie : respiratoire et cutanée.

Le diagnostic de laboratoire de la diphtérie a le rôle de confirmer la suspicion clinique – il est bactériologique – il suit lìsolation et lìdentification du bacille diphtérique de lèxsudat nasal- pharyngé ou des preuves tégumentaires et la mise en évidence de la toxinogènes (le test Elek).

Le traitement de la diphtérie – l`antitoxine diphtérique (sérum antidiphtérique).

L`antibiothérapie (la pénicilline ou l`érythromycine) – l`élimination de C. dyphteriae des personnes malades, mais aussi chez les personnes asymptomatiques ou les contactés de diphtérie.

La prophylaxie spécifique à la diphtérie est obligatoire – la vaccination avec l`anatoxine diphtérique.

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3.3. Le genre Listeria

Le genre Listeria comprend les bacilles à gram-positif, courts, avec les têtes arrondies, disposés en palissades ou chaines. Dans les cultures anciennes ils peuvent apparaitre sous forme des filaments longs. Ils sont non-sporulés, non-capsulés, facultativement anaérobies, mobiles à 28C. Listeria monocytogenes a la forme coccobacillaire.

Le genre comprend 7 espèces, parmi lesquelles L. monocytogenes et rarement L. ivanovii et L. seeligeri sont pathogènes pour l`homme.

L`habitat

Les listérias sont largement répandues en nature. Elles ont été isolées du sol, de l`eau, de la canalisation, des plantes, du matériel végétal en décomposition, des fourrages. L. monocytogenes a été mis en évidence dans les aliments crus ou insuffisamment préparés thermiquement. (la viande, les produits de viande, le poisson, les crustacées), les légumes, les produits de lait, ainsi que chez les porteurs sains humains ou animaux.

La Listeria monocytogenes est un microorganisme pathogène, à habitat facultatif intracellulaire. Les souches virulentes élaborent une - hémolysine, la listériolysine O, le principal facteur de virulence.

La listériose est une zoonose qui affecte spécialement les herbivores, après la consommation des fourrages contaminés.

Chez l`homme, la plus grave forme de listériose est celle maternelle-fœtale. La mère peut présenter pendant la grossesse une bactériémie, qui non-traitée peut mener à des avortements ou accouchement prématurés. Chez le nouveau-né, on décrit deux formes cliniques :

- La forme précoce, acquise de manière transplacentaire - granulomatose septique infantile ;

- La forme tardive, après 2-3 semaines après la naissance – la méningite ou la méningoencéphalite avec septicémie.

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Chez l’hôte immunosupprimée, la méningite, lèncéphalite, la septicémie sont plus fréquemment rencontrées, pendant que la péritonite, lòstéomyélite, la lymphadénite et lèndocardite ont signalées plus rarement.

Dans la toxiinfection alimentaire, les germes entrent par la voie digestive, se multiplient au niveau de l`intestin et par voie sanguine arrivent au foie et à la rate. Si les mécanismes de défense de l`organisme sont dépassés, ils sont localisés au niveau du SNC ou au niveau du placenta chez la femme enceinte.

Les autres formes cliniques :

- Dans les maternités on a signalé aussi des listérioses à caractère nosocomial.

- Chez les ouvriers des abattoirs, chez les médecins vétérinaires, la listériose peut avoir un caractère professionnel.

Le diagnostic de laboratoire - est bactériologique

Les listérias sont sensibles à : la pénicilline, l`ampicilline, la gentamycine, l`érythromycine, la tétracycline, la rifampicine, au chloramphénicol. Dans la thérapie on préfère l`association pénicilline avec un aminoglycoside.

La prophylaxie est non-spécifique.

3.4. Le genre Erysipelotrix

Ils sont des bacilles à gram-positif, courts, minces, parfois pléomorphes, avec la tendance de former des filaments longs, non- sporulés, facultativement anaérobies, immobiles.

Le genre Erysipelotrix comprend deux espèces : E. rhusiopathiae et E. tonsillarum.

L`habitat

E. rhusiopathiae est largement répandu dans la nature, résistant à des conditions de température basse, accroit dans un pH alcalin, les substances organiques lui favorisant la survie. Il est un parasite des mammifères, des poissons, des oiseaux - il est isolé du niveau du tract digestif ou du niveau des amygdales. Les animaux malades ou porteuses

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contaminent souvent le sol ou l`eau avec des matières fécales et urine.

Chez l`homme, la maladie a un caractère professionnel.

E. tonsillarum a été isolé de l`eau, ainsi que des amygdales des porcines saines.

Les infections produites par le E. rhusiopathiae sont des zoonoses – on a décrit des formes aigues ou chroniques d`érésipèle des porcs.

L`érysipéloïde se manifeste chez l`homme sous forme d`une infection cutanée localisée plus fréquemment au niveau des doigts de la main ou du bras.

Les autres formes cliniques – rarement rencontrées : la septicémie, lèndocardite, lìnfection cutanée généralisée ainsi quùne forme septicémique de maladie, souvent associée à lèndocardite.

On recommande d`habitude la pénicilline. On peut utiliser aussi les céphalosporines, les macrolides, la clindamycine, les fluoroquinolones.

Les aminoglycosides, les sulfamides et la vancomycine sont inefficientes.

La prophylaxie est non-spécifique.

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4. Les bacilles à gram-négatifs glucose-fermentatifs

4.1. La famille Enterobacteriaceae

Ils sont des bacilles à gram-négatifs de petites dimensions, avec les têtes arrondies, avec une disposition non-caractéristique. A la Klebsiella les bacilles sont disposés en diplo, dans le sens de la longueur.

Les espèces de Yersinia sont plus fréquemment coccobacillaires, colorées bipolaires et les espèces de Proteus sont parfois extrêmement polymorphes. Ils peuvent être mobiles ou immobiles. Ils ne sporulent pas.

La plupart des entérobactéries sont non-capsulées. Certaines d`entre elles peuvent avoir une capsule proéminente (Klebsiella) et les autres (Salmonella, E. coli) peuvent être couvertes d`un matériel capsulaire.

Les entérobactéries sont aérobies, facultativement anaérobies, sans prétentions nutritives. Elles se développent sur des milieux usuels et sur des milieux sélectifs et sur les milieux lactosés.

Elles troublent uniformément les milieux liquides (le bouillon).

Sur les milieux solides elles se développent sous forme de colonies S ou R. Entre les deux types il peut exister aussi des formes intermédiaires, ou parfois des colonies muqueuses de type M (Klebsiella, certaines souches de E. coli). Le genre Proteus présente le phénomène d`invasion sur des milieux non-sélectifs solides (gélose, gélose-sang). Les colonies de Yersinia se développent plus lentement, étant minuscules après 18 heures d`incubation.

La classification des entérobactéries est basée sur l`étude des caractères biochimiques, elles constituant des critères importants d`identification du genre et de l`espèce.

Les entérobactéries présentent quelques caractères biochimiques communes, qui peur permettent l`encadrement dans la famille des Enterobacteriaceae: elles fermentent la glucose, réduisent les nitrates à des nitrites, sont catalase-positifs et oxydase-négatifs.

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Certaines entérobactéries fermentent le lactose, les autres pas, la fermentation du lactose étant un critère pratique de leur différentiation préliminaire. Par conséquent, l`utilisation des milieux sélectifs lactosés permet la différenciation des entérobactéries lactase – positives (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia etc.) des celles lactase- négatives (Salmonella, Shigella, Proteus, Yersinia).

La famille des Enterobacteriaceae représente la plus vaste unité taxonomique, qui inclue 44 genres, parmi lesquelles 25 ont été impliquées dans la pathologie humaine.

La classification antigénique des entérobactéries est basée sur trois groupes d`antigènes :

a) L`antigène somatique O fait partie de la structure du lipopolysaccharide (LPZ) de la paroi cellulaire et est un antigène avec spécificité de groupe – divise le genre dans des groupes.

b) Les antigènes flagellaires H, présentes aux bactéries mobiles. Ils sont des antigènes avec spécificité de type – divisent les groupes dans des types.

c) L`antigène capsulaire K est présent seulement à certaines entérobactéries (Klebsiella). A Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C et Salmonella Dublin cet antigène de surface est nommé AgVi.

L`étude antigénique basée sur la détermination des antigènes somatiques O, capsulaires K et flagellaires H permet l`encadrement des bactéries appartenant à un genre dans des espèces ou sérotypes.

L`habitat

Les entérobactéries sont des germes ubiquitaires – sont isolées du sol, de lèau, des plates, de lìntestin de l`homme et des animaux. La plupart (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis etc.) font partie de la flore normale de lòrganisme et peuvent produire des infections opportunistes. Certaines espèces, comme par exemple Salmonella Typhi, Shigella spp. – ont l`habitat exclusivement humain (malade ou porteur sain).

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En fonction de la pathogénicité, les entérobactéries sont divisées en: hautement pathogènes (Salmonella, Shigella, Yersinia), conditionnées-pathogènes (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter) ou sans importance dans la pathologie humaine.

Les principaux facteurs de virulence des entérobactéries sont :

 l`endotoxine ou le lipopolysaccharide (LPZ) fait partie de la structure de la paroi cellulaire et est libéré dans le milieu seulement après la destruction de la cellule.

 la synthèse d`exotoxines: l`entérotoxine thermostable et thermolabile, Shiga et Shiga-like toxine, hémolysine.

 la capsule, présente aux entérobactéries capsulées, est un facteur de virulence et assure la résistance à la phagocytose.

 les fimbriae sont des facteurs d`entrée et adhérence.

 la survie et la multiplication intracellulaire – protège la bactérie par rapport aux nombreux antibiotiques et à la réponse immune de l`hôte.

Par conséquent, Salmonella, Shigella, E. coli entéroinvasif et Yersinia sont des germes avec habitat facultativement intracellulaire.

 la résistance à la puissance bactéricide du sérum.

 la résistance aux antibiotiques – se fait par transfert de plasmides.

Signification clinique

Les entérobactéries sont des germes responsables de la production des infections intestinales et extraintestinales. Très rarement, il peut apparaitre des infections généralisées sur un fond de résistance réduite de l`organisme (tableau no. 2).

Les entérobactéries représentent 80 de la totalité des bacilles à gram-négatif isolés et plus de 50 du total de germes isolés. En outre, elles sont impliquées dans l`étiologie de 30-35 des septicémies, dans plus de 70 des infections urinaires et dans la plupart des toxiinfections alimentaires. Elles sont la cause fréquente de IAAM.

La source de germes est représentée par un réservoir animal (les infections avec Salmonella), un porteur humain (Shigella, Salmonella Typhi) ou la flore opportuniste de l`organisme (E. coli etc.).

La signification clinique, au cas de la mise en évidence des entérobactéries dans les preuves biologiques, tient compte de la nature du produit pathologique et de l`habitat normal des germes. Ainsi, la présence des germes dans les preuves naturellement stériles ou dans les autres zones que leur habitat normal, permet leur implication étiologique. Au cas des produits normalement contaminés, on prend en considération le

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nombre des bactéries observées, l`importance de la réaction cellulaire inflammatoire et on détermine le caractère de pathogénicité du germe.

L`isolation de certaines entérobactéries hautement pathogènes (Salmonella, Shigella, Yersinia pestis) des produits pathologiques a toujours une signification clinique (malade ou porteur sain).

Tableau no. 2: Les entérobactéries avec importance médicale Le genre L`espèce Les principales affections

produites

Escherichia E. coli Infections urinaires, des plaies, gastroentérites

Shigella

S. dysenteriae

La dysenterie bacillaire S. flexneri

S. boydii S. sonnei

Salmonella

S. Typhy

Les fièvres entériques S. Paratyphi A, B, C

S. Typhimurium

Les toxiinfections alimentaires nombreux autres

sérotypes

Klebsiella

K. pneumoniae

Infections urinaires, infections à diverses localisations

K. ozenae

K. rhinoscleromatis K. oxytoca

Proteus

P. mirabilis P.vulgaris P. penneri P. myxofaciens Morganella M. morgani Providencia

P. stuartii P. rettgeri P. alcalifaciens Yersinia

Y. pestis

La peste, les septicémies, les entérites, l`adénite mésentérique Y.pseudotuberculosis

Y. enterocolitica Enterobacter E. cloacae

La pathogénicité générale réduite

E. aerogenes Serratia S. marcescens Citrobacter C. freundii

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Le diagnostic de laboratoire

Lìsolation : Les membres de la famille Enterobacteriaceae nònt pas de nécessités nutritives particulières. Les produits pathologiques provenues des zones stériles se cultivent dans des milieux non-sélectifs de type gélose-sang. Pour les produits provenus des sièges contaminés (expectoration, matières fécales, etc.), on utilise aussi des milieux sélectifs lactosés (agar Mac Conkey, Hektoen agar, XLD, etc.). Les milieux hautement sélectifs, de type Wilson Blair sont utiles pour lìsolation des espèces de Salmonella des matières fécales.

L`identification: les membres de la famille peuvent être identifiés à l`aide des tests biochimiques (manuels ou automates), en 4-24 heures.

La classification sérologique : Est utile pour des considérants d`ordre clinique et épidémiologique.

Le traitement antiinfectieux se fait conformément à l`antibiogramme, parce que plusieurs souches et surtout celles isolées de IAAM (infection associée à l`assistance médicale) ont acquis une multirésistance aux antibiotiques, par transfert de plasmides.

La prophylaxie este non-spécifique, mais il existe aussi des situations où on effectue la prophylaxie spécifique : la vaccination anti- typhoïdique, la vaccination anti-dysentérique, la vaccination.

4.1.1. Le genre Salmonella

La dénomination du genre provient du médecin vétérinaire américain Daniel Salmon, qui a isolé dans l`intestin du porc la première souche appartenant à ce groupe taxonomique.

Par des méthodes modernes de taxonomie moléculaire on reconnait à présent au cadre de ce genre 2 espèces :

- Salmonella enterica avec 6 sous-espèces : enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae et indica;

- Salmonella bongori.

99,5% des souches de Salmonella impliquées dans la pathologie humaine appartiennent à l`espèce S. enterica subsp. enterica.

En base de l`antigène somatique O on a décrit de nombreux groupes sérologiques notés avec les majuscules de l`alphabète, de l`homme étant isolées des souches appartenant en spécial aux groupes A -