DE ÎNVĂȚĂTURĂ ÎNTRU ALE DERMATOLOGIEI

2

ISBN general: 978-606-786-092-4

ISBN vol. I: 978-606-786-158-7

3

PATRICIA CRISTODOR

CARTE

DE ÎNVĂȚĂTURĂ ÎNTRU ALE DERMATOLOGIEI

Volumul I

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

4 Editura „Victor Babeş”

Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210

e-mail: [email protected] www.umft.ro/editura

*

Director general: Prof. univ. emerit dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

*

Colecţia: MANUALE

*

Coordonator colecţie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia Referent ştiinţific: Prof. univ. dr. Gheorghe Ioan Mihalaş

*

© 2020 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.

Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.

5

Motto: Cine îți dă un pește, te satură pentru o zi; cine te învață să pescuiești, te satură pentru o viață ...

(Proverb)

6

7

CUPRINS

I. CUVÂNT ÎNAINTE 9

II. INTRODUCERE 11

III. STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE PIELII 11

a.

b.

i. EPIDERMUL 13

ii. DERMUL 15

iii. HIPODERMUL 16

iv. VASCULARIZAȚIA CUTANATĂ 17

v. INERVAȚIA TEGUMENTULUI 18

vi. ANEXELE CUTANATE 19

1. ANEXELE CORNOASE 19

a. Părul 19

b. Unghiile 21

2. ANEXELE GLANDULARE 23

a. Glandele sebacee 23

b. Glandele sudoripare 23

c.

IV. LEZIUNILE ELEMENTARE 25

a.

i. PETELE DISCROMICE 25

ii. PETELE VASCULO-SANGVINE (HEMODINAMICE) 29

1. PETELE PURPURICE 29

2. PETELE VASCULARE 30

3. PETELE ERITEMATOASE 32

b.

i. Papulele 37

ii. Tuberculii 41

8

iii. Nodulii 44

iv. Gomele 45

v. Lichenificarea 47

vi. Vegetația 49

vii. Tumora 53

c.

i. Veziculele 55

ii. Bulele 57

iii. Pustulele 65

d.

i. Escoriația 68

ii. Eroziunea 69

iii. Ulcerația 69

iv. Fisura sau ragada 70

e.

i. Scuama 72

ii. Crusta 74

iii. Escara (sfacelul) 75

f.

i. Cicatricea 76

ii. Atrofia 79

g.

i. Comedonul 81

ii. Fistula 83

iii. Sanțul acarian 85

iv. Godeul favic 86

v. Chistul 86

vi. Milium 89

V. ABORDAREA BOLNAVULUI DERMATOLOGIC 90

BIBLIOGRAFIE 112

CARTE DE ÎNVĂȚĂTURĂ ÎNTRU ALE DERMATOLOGIEI DIN CUPRINSUL VOLUMELOR 116

9

I. CUVÂNT ÎNAINTE

Ca studentă, am învățat Dermatologia dintr-o carte fără poze. Materia mi se părea fascinantă și totuși impenetrabilă, chiar și pentru mine, studenta de 10…

Mai târziu, fiind repartizată la țară, ca medic de familie (nu s-a organizat examen de rezidențiat timp de vreo 7 ani, pentru ca regimul comunist să nu plătească salarii mai mari absolvenților) și dezvoltând o problemă gravă de sănătate, am putut să mă detașez o vreme în Timișoara.

Fiind “în plus” oriunde m-aș fi dus, am avut șansa să îmi aleg în ce clinică să lucrez. Am ales, desigur, Dermatologia, singura disciplină în care simțeam că, fără un ghidaj competent, nu voi putea face performanță (lăsând la o parte cuvintele mari, textul exact din mintea mea era “Nu o să fiu în stare să pun nici măcar un diagnostic apropiat de realitate”).

Astfel, am avut parte să cunosc un colectiv cald și primitor, sub bagheta enciclopedicului Profesor Virgil Feier, un personaj descins parcă dintr-o nuvelă fantastică prin felul în care ne uluia de fiecare dată cu memoria sa incredibilă și în perfectă simbioză cu o judecată clinică impecabilă.

Eram fascinată de lumea nouă care mi se descoperea, de magia din spatele Dermatologiei, de felul în care, privind pielea cuiva, cu competență, poți sesiza, fără a apela la investigații complicate și costisitoare, detalii care să te ghideze către patologii sistemice variate și uneori amenințătoare de viață.

Așa am rămas în Dermatologie, care mi-a oferit și îmi oferă în continuare tot ce poți visa de la o profesie: provocări diagnostice și terapeutice, pacienți cu probleme multiple și variate, aflați uneori în situații de viață care necesită înțelegere, tact și implicare...

Ultimul meu vis profesional (de fapt, primul, datând încă din copilărie: cel de a fi învățătoare) s-a împlinit și el când am intrat în

10 rândurile cadrelor didactice. De acum, mâinile mele se puteau prelungi, prin studenții mei, la toți bolnavii lor ...

Acestor studenți le dedic, alături de toată dragostea mea, această cărticică de Dermatologie prin care, sincer, am încercat să îmi domolesc frustrarea personală provocându-le o intoxicație ... cu poze ...

Să vă fie de folos, dragii mei!

Patricia Cristodor

(Această ediție este dedicată, în primul rând, studenților de la balneo- fizio-kineto-terapie. Veți fi observat, desigur, că textul e scris cu două culori. Negrul e dedicat noțiunilor pe care le-am considerat cu adevărat necesare acestei categorii de studenți. Cele notate cu albastru sunt gândite pentru explicitarea, înțelegerea celor dintâi, sau pentru a crea celor interesați un orizont mai larg, fără a se pretinde însă la examen ...).

11

II. INTRODUCERE

Se spune că, în general, nu poți să apreciezi ceva la justa valoare decât în momentul în care se deteriorează, sau când îți lipsește. Bolnavii trăiesc în mod acut acest adevăr atunci când le e în joc inima, sau ficatul, sau laringele, chiar și rinichii sau alte organe. Cu pielea sunt relaxați, fiindcă e multă, și în general știe să se repare singură, iar reparațiile sunt în general de calitate. E un organ comod...

Ceva probleme însă încep să apară odată cu simptomele (prurit, durere, usturime, înțepătură, furnicături etc.), cu localizările particulare ale afecțiunilor (față, scalp, mâini, pliuri, zonele genitale) sau cu extinderea deosebită a leziunilor. Atunci pielea nu mai este un domiciliu confortabil și nu mai poate fi ignorată. Atunci ne dăm seama ce mare dar este o piele sănătoasă ...

Dar, chiar așa: ce, cum este o piele sănătoasă? Fiindcă nu putem înțelege și corecta starea de boală atâta vreme cât nu putem defini parametrii stării de sănătate. De aceea, studiul acestui organ începe cu anatomia și fiziologia sa.

III. STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE PIELII

PIELEA sau TEGUMENTUL este învelișul conjunctivo – epitelial al corpului uman. La nivelul cavităților naturale (gură, nas, vagin, anus) care sunt învelite de mucoase, se constituie o structură intermediară, de trecere: semimucoasele, parțial keratinizate.

Pielea reprezintă cel mai mare și mai greu organ al corpului uman (cca 1,70 m² și cca 12-14 kg).

Pe suprafața sa se disting pliuri mari și mici. Pliurile mari pot fi anatomice (axilar, inghinal, submamar, fesier, popliteu etc.) și funcționale (corespunzând ridurilor; acestea se “sapă” în piele ca rezultat al activității musculare repetitive de-a lungul anilor). Pliurile mici leagă între ele orificiile prin care ies la suprafață conținutul glandelor

12 sudoripare și foliculii pilosebacei. Acestea constituie cadrilajul cutanat normal. În situații patologice, acesta se poate accentua, îngroșa (de exemplu în lichenificare) sau, dimpotrivă, se poate subția până la dispariție (în atrofii).

Culoarea pielii depinde de mai mulți factori, cum ar fi rasa, vârsta, grosimea epidermului sau vascularizația.

Grosimea pielii variază și ea cu vârsta, sexul și regiunea anatomică.

Pe suprafața tegumentului se găsesc anexele cutanate, reprezentate de păr și unghii.

a. EMBRIOLOGIA

Din EMBRIOLOGIA tegumentului, reținem că epidermul și sistemul nervos au aceeași origine embriologică - provenind - ambele - din ectoderm, ceea ce explică numeroasele relații (bidirecționale) dintre ele, în timp ce dermul și vasele sangvine derivă - ca toate țesuturile conjunctive - din mezoderm.

b. HISTOLOGIA TEGUMENTULUI

Pielea e constituită din trei straturi: epiderm, derm și hipoderm.

Fiecare din ele are o structură perfect adaptată funcțiilor sale (FIG. 1).

FIG. 1. Straturile învelișului cutanat

13 i. EPIDERMUL

Este stratul în directă legătură cu mediul exterior. La rândul său, e compus din mai multe straturi de celule specifice, numite keratinocite.

Aceste straturi, care reprezintă totodată și fazele evolutive ale fiecărei astfel de celule sunt (dinspre profunzime spre suprafață) (FIG. 2,3):

FIG. 2. Structura histologică a epidermului

- stratul bazal sau germinativ, care răspunde de permanenta reînnoire a epidermului. Între keratinocitele sale se găsesc și alte celule:

- melanocitele, care sintetizează pigmentul melanic sau melanina (aceasta dă culoarea pielii și realizează protecția față de razele ultraviolete) și

- celulele Merkel, aflate în strânsă legătură cu terminațiile nervoase și responsabile de recepționarea și transmiterea senzațiilor tactile;

- stratul spinos - format din mai multe rânduri de keratinocite cu formă stelată, cu atât mai aplatizate cu cât se apropie mai mult de suprafață;

- stratul granulos - numit astfel datorită granulelor pe care le conține, se remarcă de asemenea prin prezența fibrelor de keratină (această proteină e responsabilă și de denumirea

14 celulelor epidermice și dă aspectul mat al epidermului). Stratul granulos lipsește în mod normal la nivelul mucoaselor. Dacă e prezent, le conferă acestora o culoare albicioasă, mată, și trădează anumite stări patologice;

- stratul lucid – prezent doar la nivelul palmelor și plantelor, unde solicitările funcționale și presionale reclamă o rezistență suplimentară;

- stratul cornos, cu o zonă superficială, în care celulele sunt dispuse ca solzii de pește (acest aranjament permițând eventualelor substanțe nocive să alunece pe suprafața pielii fără a o vătăma) și o zonă profundă, care practic sigilează organismul, împiedecând penetrarea microbilor.

FIG. 3. Stratificarea histologică și evolutivă a keratinocitelor din epiderm

O categorie specială de celule epidermice e reprezentată de celulele Langerhans, cu rol de protecție imunologică. Acestea sunt celule mobile, capabile să patruleze prin toate straturile epidermului pentru a intercepta și neutraliza agenții biologici sau substanțele străine pătrunse în epiderm.

15 ii. DERMUL

Este un strat format predominant din fibre de colagen și elastice, menit să confere pielii o rezistență deosebită.

În patologia ortopedică, fracturile ocupă un loc de frunte. Aparent paradoxal, fracturile deschise sunt mult mai rare decât cele închise, ceea ce demonstrează că, datorită alcătuirii acestui strat, pielea rezistă mai bine la traumatisme decât osul … !!!

Fibrele dermice sunt sintetizate de fibrocite (celulele specifice acestui strat; denumirea derivă din grecescul kytos = celulă și semnifică celule generatoare de fibre). În jurul foliculilor piloși și al glandelor sebacee și sudoripare, aceste fibre formează niște teci sau cuiburi cu rol de protecție.

În anumite stări patologice, în derm pot migra din sânge și unele celule cu rol în imunitate, cum ar fi limfocitele sau plasmocitele.

Celulele și fibrele sunt cuprinse într-un mediu semilichid, numit substanță fundamentală sau matrice, prin care se realizează nutriția și mișcarea celulelor, precum și comunicarea intercelulară.

Dermul e constituit din două sub-straturi: dermul papilar și cel reticular (FIG. 4).

DERMUL PAPILAR este mai puțin dens, format din fibre imature și o matrice mai laxă, mai abundentă, care îmbracă și protejează bulbii firelor de păr și structurile glandulare. În porțiunea sa superficială, subepidermică, are un aspect vălurit, sinusoidal, sub “cupola”

sinusoidelor fiind adăpostite vasele de sânge și limfatice responsabile de nutriția și depurarea pielii. Aceste sinusoide se numesc papile dermice și dau numele sub-stratului în discuție.

În DERMUL RETICULAR (”reticul” înseamnă “rețea”) fibrele sunt mature și numeroase, iar substanța fundamentală mai săracă și mai densă, fapt care ne explică de ce acesta este stratul care conferă tegumentului rezistența maximă.

16 FIG. 4. Structura dermului

iii. HIPODERMUL

Separă epidermul și dermul de structurile subiacente. Este format din țesut adipos organizat în lobuli. Septurile conjunctive care definesc și separă lobulii se întind între derm și fascia musculară și, în anumite poziții, produc în unele zone la suprafața pielii niște mici depresiuni ce constituie așa-numita “celulită” (deși considerată inestetică și combătută cu înverșunare de sexul feminin, “celulita” este, în fond, cât se poate de fiziologică).

Țesutul adipos are mai multe compartimente: grăsimea “toxică”

(neutralizează toxinele), grăsimea de depozit (depozitează energie), grăsimea termoizolantă, grăsimea “esențială” (care diferențiază sexele)

17 și grăsimea viscerală (care tapetează viscerele). Studiile arată că speranța de viață a unui om e cu atât mai scăzută cu cât grăsimea sa viscerală e mai abundentă.

iv. VASCULARIZAȚIA CUTANATĂ

Vascularizația tegumentului este arterială, venoasă și limfatică (FIG. 5).

Vascularizația arterială provine din trunchiurile arteriale ale țesutului subcutanat care în porțiunea inferioară a dermului se divid și se anastomozează (se reunesc, se împletesc) formând o rețea numită plexul dermic profund. Din acesta se desprind arteriolele ascendente care la nivel subpapilar se anastomozează din nou, formând plexul subpapilar.

Aceste arteriole sunt numite ramuri comunicante ascendente pentru că asigură legătura, comunicarea dintre cele două plexuri vasculare dermice.

Din plexul subpapilar se desprind arteriolele terminale, responsabile de irigarea a 1-3 papile dermice.

Vascularizația venoasă și limfatică urmează aceleași trasee, dar în sens invers.

FIG. 5. Vascularizația cutanată

18 Epidermul nu este vascularizat, hrănindu-se prin difuziunea substanțelor nutritive de la nivelul dermului. Consecința acestui fapt este că formațiunile tumorale maligne de la nivelul epidermului nu pot metastaza decât dacă reușesc să penetreze membrana bazală și să se extindă până la derm, unde pot accesa vasele de sânge prin care să se propage.

v. INERVAȚIA TEGUMENTULUI

Este o inervație senzitivă care răspunde de simțurile tactil, termic și dureros. Ca atare, dispune de mecanoreceptori, termoreceptori și receptori pentru durere/prurit. Nervii cutanați constau din axonii neuronilor senzitivi din ganglionii radiculari dorsali.

Senzațiile tactile sunt prezente încă din viața intrauterină, ele fiind primul sistem senzitiv al organismului.

Așa cum s-a descris un “creier” la nivelul tubului digestiv, putem vorbi de un “creier” și la nivelul tegumentului, capabil chiar să fie asimilat axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. S-a estimat că această

“cale a stresului” (stress pathway) a apărut inițial în piele ca un mecanism de apărare pentru a bloca pătrunderea în organism a noxelor sau a agenților patogeni.

Pe cale nervoasă, la nivelul pielii se pot declanșa reacții ca:

- sudorația (“spală” germenii; protecție la căldură)

- vasodilatația (crește aportul de celule imunocompetente, eliberează căldură)

- vasoconstricția (limitează accesul sistemic al noxelor, reține căldura) - “pielea de găină“ (prin contracția mușchilor piloerectori: între firele de păr verticalizate sunt “capturate”, ca într-o capcană, mici cantități de aer, care este termoizolant; astfel, acest mecanism are efect de apărare de frig).

Simptomele cutanate pot fi relevante pentru probleme psihologice nerezolvate și declanșează sau agravează boli ca psoriazisul, eczema, herpesul sau urticaria.

S-a demonstrat recent că atingerea/mângâierea pielii copilului de către mamă e capabilă să modifice programele epigenetice ale acestuia și, implicit, starea lui de sănătate și capacitatea de adaptare la solicitările vieții. (Epigenetica e o ramură nou apărută a geneticii și se ocupă în

19 principiu cu posibilitatea de a bloca sau debloca anumite gene – deci și trăsăturile sau tarele pe care acestea le conferă – prin modificarea unor factori externi, cum ar fi alimentația, exercițiul fizic, modul de gândire, stilul de viață. Prin astfel de influențe se pot, de pildă, amuți genele care dictează predispoziția pentru anumite boli, inclusiv pentru cancer).

vi. ANEXELE CUTANATE

Anexele cutanate sunt localizate pe tegument, completându-i funcțiile și sporindu-le eficiența și sunt de două feluri:

- anexe cornoase (părul și unghiile) și

- anexe glandulare (glandele sebacee și cele sudoripare).

1. ANEXELE CORNOASE a. Părul

Părul este o producție cutanată cornoasă cantonată în foliculul pilosebaceu. Din punct de vedere anatomic, el comportă două părți:

rădăcina și tija.

Rădăcina firului de păr conține o zonă germinativă, care generează permanent noi celule. Aceasta stă călare pe o papilă dermică, de unde îi provin oxigenul și substanțele nutritive necesare supraviețuirii și creșterii.

Distrugerea acestei papile dermice (prin infecții microbiene sau micotice, prin anumite substanțe chimice, arsuri sau traumatisme – inclusiv tracționarea îndelungată și energică a părului prin coafurile stil “coadă de cal”) poate produce o cădere definitivă a firului de păr (FIG. 6).

FIG. 6. Alopecia tracțională produsă de freza “coadă de cal”

20 Culoarea părului este dată de cantitatea de pigment melanic pe care o conține.

Grosimea sa variază după vârstă (mai subțire la copiii mici), localizare anatomică (mai mare în regiunile axilară și inghinală, pe scalp și barbă; mai subțire pe pielea glabră sau în cursul anumitor boli, cum ar fi alopecia androgenetică).

În unele zone lipsite în copilărie de fire de păr vizibil, acesta se va dezvolta începând cu pubertatea (zonele axilare, inghinocrurale, părul genital, uneori perimamelonar). În aceste situații, părul îmbracă rolul unui caracter sexual secundar.

Troficitatea și suplețea firului de păr sunt întreținute de secreția glandelor sebacee, care își varsă conținutul grăsos în infundibulul foliculului pilosebaceu (porțiunea în formă de pâlnie prin care firul de păr iese la suprafața pielii). La pubertate, aceste glande pot avea o producție excesivă, numită seboree. Trebuie să avertizăm tinerii, care sunt tentați să o combată prin spălarea zilnică a părului, că această procedură poate avea un efect opus: îndepărtarea consecventă a sebumului va fi interpretată de organism ca producție insuficientă și va duce la sporirea suplimentară a secretiei.

În mod normal, părul crește cu 1 cm pe lună. Creșterea lui comportă patru faze (FIG. 7):

- anagen, - catagen, - telogen și

- neogen (prescurtarea de le neo-anagen sau de revenire la anagen).

FIG. 7. Ciclul firului de păr

21 Anagenul este faza de creștere activă și se întinde pe durata a 2-6 ani.

Epilarea definitivă cu laser este eficientă numai când acționează asupra firelor de păr aflate în această fază din ciclul firului de păr și de aceea procedura trebuie repetată de mai multe ori, până “prinde”

cvasitotalitatea firelor de păr în anagen.

Catagenul este o fază de tranziție care durează 1-2 săptămâni. În această fază papila dermică începe să se separe de bulbul pilos, care se superficializează treptat.

Telogenul este o fază de repaus, care durează 2-6 săptămâni. În această fază, papila dermică se separă complet de foliculul pilos și firul de păr cade. Unii autori descriu momentul desprinderii firului din foliculul pilosebaceu ca pe o fază separată: Exogenul.

În neogen (numit și etapa de regenerare sau de revenire la anagen), din celulele stem ia naștere un nou folicul pilos care își va începe propriul ciclu de creștere.

Foliculii piloși sunt independenți, evoluția lor nefiind sincronizată;

de aceea firele de păr nu vor cădea niciodată toate în același timp.

Un aspect interesant în legătură cu podoaba capilară este faptul că părul, fiind practic nedegradabil, poate fi folosit pentru depistarea, inclusiv retroactivă, cu săptămâni-ani în urmă, a unor deficiențe nutriționale sau a unor intoxicații prin analiza mineral tisulară (astfel s-a putut stabili, de pildă, că Napoleon a murit otrăvit cu arsenic).

b. Unghiile

Sunt produse cutanate cornoase localizate pe fețele dorsale ale falangelor terminale ale degetelor de la mâini și picioare. Ele constau dîntr-o lamă unghială așezată pe patul unghial, mărginită proximal și lateral de repliul unghial proximal și, respectiv, de repliurile unghiale laterale (FIG. 8, 9, 10).

22 FIG. 8. Morfologia unghiei

Creșterea unghiei se realizează pe seama matricei unghiale, aflată proximal de patul unghial, acoperită parțial de repliul unghial proximal.

La mâini, unghiile se reînnoiesc în cca 6 luni, iar la picioare în 9-12 luni.

Aceste informații ne folosesc la stabilirea duratei de tratament în onicomicoze, unde tratamentul trebuie prelungit până la reînnoirea completă a unghiei bolnave cu una sănătoasă, în intenția de a se putea îndepărta treptat (și, în final, complet) porțiunea de unghie purtătoare de spori (aceștia ar provoca recidiva bolii dacă tratamentul se întrerupe prematur, sporii nefiind sensibili la medicametele antifungice și neputând fi distruși decât prin fierbere).

FIG. 9. Anatomia unghiei. Secțiune longitudinală (Schemă)

23 FIG. 10. Anatomia unghiei. Secțiune transverrsală (Schemă)

2. ANEXELE GLANDULARE a. Glandele sebacee

Glandele sebacee sunt incluse în structura foliculului pilosebaceu, vărsându-și conținutul în infundibulul folicular. Aceste glande secretă sebumul, o grăsime cu rol de protecție și de lubrefiere a pielii. Flora microbiană cutanată normală descompune sebumul în acizi grași, conferind pielii un pH (desigur) acid, care o face neprietenoasă colonizării cu germeni patogeni. Activitatea acestor glande crește la pubertate, fapt responsabil de instalarea unor patologii specifice acestei perioade (acneea, seboreea).

b. Glandele sudoripare

Pe suprafața pielii se găsesc două feluri de glande sudoripare: ecrine și apocrine.

Glandele sudoripare ecrine sunt răspândite pe toată suprafața pielii și sunt independente de foliculul pilos. Sudoarea lor e mai apoasă.

24 Glandele sudoripare apocrine își încep activitatea la pubertate (de aceea nu putem vorbi de o patologie specifică lor înainte de această perioadă) și sunt localizate în axile, perimamelonar, periombilical, în regiunea inghino-crurală și regiunea perianală. Secreția lor e mai concentrată și are un miros specific. Glanda mamară poate fi privită și ea ca o glandă apocrină enormă (care, de asemenea, după cum știm, se dezvoltă la pubertate …).

c. FUNCȚIILE PIELII

Funcțiile pielii ar putea fi sistematizate ca în Tabelul următor:

TABEL I. FUNCȚIILE PIELII

FUNCȚIE STRUCTURA

IMPLICATĂ PROTECȚIE împotriva:

Substanțelor chimice Radiației ultraviolete Antigenelor

Haptenelor Microbilor

Stratul cornos Melanocite

Celule Langerhans Celule Langerhans Celule Langerhans Stratul cornos, glandele anexe ÎMPIEDECĂ PIERDEREA de apă,

electroliți și macromolecule Epidermul, dermul și hipo- dermul

ABSOARBE ȘOCUL Hipodermul

TERMOREGLARE Hipodermul, glandele sudori- pare, vasele sangvine

IZOLARE Hipodermul

SENZITIVĂ Filetele nervoase specializate

LUBREFIERE Glandele sebacee

PROTECȚIE MECANICĂ Dermul, hipodermul, unghiile REZERVĂ DE CALORII Hipodermul

SINTEZA DE VITAMINĂ D Epidermul – straturile bazal, spinos

MIROSUL CORPULUI - FEROMONI

Glandele sudoripare apocrine PSIHOSOCIALĂ / ESTETICĂ Piele, buze, păr, unghii

25

IV. LEZIUNILE ELEMENTARE

Față de alte ramuri ale medicinei, dermatologia își are, într-un fel, propriul său alfabet. În diferite condiții patologice, la nivel cutanat se pot dezvolta șapte tipuri mari de modificări lezionale cu trăsături morfologice și evolutive caracteristice, numite leziuni elementare. Ele reprezintă repertoriul de bază al întregii patologii dermatologice și sunt reprezentate de:

I. Leziunile elementare prin modificări de colorație II. Leziunile elementare solide

III. Leziunile elementare cu conținut lichidian IV. Leziunile elementare prin soluții de continuitate V. Deșeurile cutanate

VI. Sechelele cutanate

VII. Leziunile elementare neîncadrabile (leziuni care nu se regăsesc în nici una din grupele precedente)

a. LEZIUNILE ELEMENTARE PRIN MODIFICĂRI DE COLORAȚIE (DISCROMICE)

Se numesc pete sau macule și sunt modificări circumscrise sau difuze ale culorii tegumentului fără modificarea reliefului cutanat. Se clasifică în două subgrupe în funcție de substratul lor morfofuncțional, aspectul și evoluția lor:

1) Pete discromice

2) Pete vasculo-sangvine (hemodinamice).

i. PETELE DISCROMICE:

Sunt pete neinflamatorii, secundare unor modificări cantitative și/sau calitative ale procesului de melanogeneză. Ele persistă la digitopresiune (la presiunea externă cu degetul; când această presiune se exercită cu o lamă transparentă, se numește vitropresiune; vitros = sticlă). După cum a

26 avut loc perturbarea procesului de melanogeneză (deficit sau exces), maculele pot fi acrome sau hipercrome:

• Maculele (petele) hipercrome (prin producerea excesivă de melanină) (FIG. 11) au culoarea brună mai intensă decât pielea înconjurătoare. Ele pot fi congenitale (de la naștere) sau dobândite în cursul vieții.

FIG. 11. Pată hipercromă, înconjurată de țesut normal pigmentat. a. Țesut cornos normal b. Papile dermice c. Pigmentație normală d. Zona cu hiperpigmentație

Cele congenitale sunt circumscrise și sunt reprezentate de nevii pigmentari (FIG. 12).

FIG. 12. Nevi pigmetari

Cele dobândite pot fi:

- primitive (adică apar fără o cauză determinată). Acestea sunt, la rândul lor:

- circumscrise – lentiginozele (FIG. 13)

- difuze - în cadrul anumitor sindroame dermatologice

- secundare (care apar ca urmare a altor factori interni sau externi):

- altor dermatoze (lichenul plan, sifilidele nigricante, eritemul fix medicamentos, fotodermatozele, pigmentațiile posteruptive)

27 - bolilor sistemice:

- endocrine (boala Addison, boala Cushing, hipertiroidia), - renale (insuficiența renală cronică),

- hepatice (ciroza hepatică), - neoplazice sau

- iatrogene (apărute în urma tratamentelor/procedurilor medicale - de exemplu după anticoncepționale).

FIG. 13. Lentiginoză

• Maculele acrome sunt secundare unei melanogeneze insuficiente cantitativ sau calitativ sau chiar absente. Au culoarea mai deschisă decât tegumentul înconjurător normal (FIG. 14)

FIG. 14. Pată acromă, înconjurată de țesut normal pigmentat. a. Strat cornos normal b. Papile dermice c. Pigmentație normală d. Zona depigmentată

Ele pot fi de asemenea congenitale sau dobândite.

28 Cele congenitale sunt fie circumscrise (nevii acromici – FIG. 15), fie generalizate (albinism - FIG. 16).

FIG.15. Nev acromic

FIG.16 . Albinism

Cele dobândite pot fi primitive (vitiligo – FIG. 17, 18) sau secundare altor dermatoze sau expunerii accidentale sau profesionale la un agent depigmentant.

FIG. 17. Vitiligo

29

FIG. 18. Vitiligo în curs de repigmentare

.

ii. PETELE VASCULO-SANGVINE (HEMODINAMICE)

Apar prin 3 mecanisme distincte:

1) Extravazare eritrocitară (petele purpurice) 2) Proliferare de țesut vascular (petele vasculare) 3) Dilatarea calibrului vascular (petele eritematoase) 1. PETELE PURPURICE

Se produc printr-o extravazare/revărsare sangvină patologică în tegument (FIG. 19, 20).

FIG. 19. Pată purpurică. a. Strat cornos normal b. Papile dermice c. Pigmentație normală d. Capilare sangvine. e. Hematii extravazate

30

FIG. 20. Leziuni purpurice

Persistă la comprimarea cu degetul (digitopresiune) sau cu o lamă transparentă de sticlă (vitropresiune). În unele bibliografii, manevra se numește și diascopie și este o metodă rapidă, sigură și ieftină de a diferenția petele purpurice de cele inflamatorii, eritematoase (FIG 21).

FIG . 21. Vitropresiunea nu schimbă culoarea petelor purpurice

Culoarea petelor variază după vechimea extravazării, datorită metabolizării hemoglobinei (roșu, albăstrui, verde, brun, galben). După dimensiuni și formă, se descriu: peteșii (aspect punctiform), echimoze (sau vânătăi, cu suprafața mai mare) sau vibice (echimoze cu aspect liniar care se produc la nivelul pliurilor de flexie prin direcționarea sângelui extravazat în lungul pliului, sub influența mișcărilor locale).

Aceste leziuni pot fi întâlnite în boli sistemice, boli hematologice sau boli dermatologice (dermatita de stază).

2. PETELE VASCULARE

Sunt pete neinflamatorii, persistente, de culoare roșie sau violetă care nu dispar la digitopresiune/vitropresiune (FIG. 22).

31

FIG. 22. Pată vasculară. a. Strat cornos normal b. Papile dermice c. Capilare normale d. Vase dilatate monstruos, tumorale

Ele pot fi congenitale (ex: angioame – FIG. 23) sau dobândite.

FIG. 23. Pete vasculare congenitale – Angioame

Petele dobândite (FIG. 24) sunt secundare fie unor boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, sclerodermia sistemică, dermatomiozita), fie altor boli dermatologice (lupusul eritematos cronic sau discoid, rozaceea).

32

FIG. 24. Pete vasculare dobândite (aspect clinic și dermatoscopic)

3. PETELE ERITEMATOASE

Petele eritematoase (FIG. 25, 26) (în limba greacă, erythros = roșu) au un substrat inflamator. Inflamația evoluează cu cele patru faze descrise încă din antichitate de către Celsus: rubor (eritemul), calor (căldura), tumor (“umflarea” regiunii, datorită edemului) și dolor (durerea). În situația petelor eritematoase, inflamația reflectă vasodilatația locală și se traduce clinic printr-o culoare de la roz la roșu aprins.

FIG. 25. Pată eritematoasă. a. Strat cornos normal b. Papile dermice c. Capilare normale d. Capilare dilatate fiziologic

FIG. 26. Pete eritematoase. Aspect clinic

33 Digitopresiunea (presiunea exercitată cu degetul) aplicată pe o astfel de leziune va goli vasele sangvine de conținutul lor, ducând la albirea temporară a acesteia (până ce presiunea încetează, moment în care începe reumplerea și recolorarea treptată) (FIG. 28, 29). Intervalul de timp în care leziunea revine la culoarea inițială se numește timp de umplere capilară și traduce permeabilitatea patului capilar zonal. Acest semn se poate efectua și pe pielea indemnă și apare modificat în tulburările de circulație sangvină (FIG. 27).

FIG. 27. Umplere capilară lentă

FIG. 28. Pată eritematoasă. Efectul vitropresiunii. a. Strat cornos normal b. Papile dermice ușor aplatizate prin presiunea externă c. Capilarele golite de sânge, colabate, ca efect al presiuniii d. Lama de sticlă care exercită presiunea

FIG. 29. Răspunsul eritemului la vitropresiune

34 Se descriu mai multe tipuri de eritem:

- Eritemul morbilliform - în rujeolă și rozeola sifilitică (FIG. 30)

FIG. 30. - Eritemul morbilliform

- Eritemul scarlatiniform - în scarlatină și în erupțiile post- medicamentoase (FIG. 31)

FIG. 31. - Eritemul scarlatiniform

- Eritemul areolar (haloul inflamator) - în foliculitele superficiale (FIG.

32)

FIG. 32. - Eritemul areolar

35 - Eritemul figurat (FIG. 33) - poate apărea ca sindrom paraneoplazic (!!!) (Ex: cancerele de sân)

FIG. 33. Eritemul figurat

- Eritemul generalizat - se mai numește eritrodermie și în general semnifică o patologie gravă, chiar cu evoluție potențială spre deces (!!!).

De aceea nu trebuie niciodată trecut cu vederea sau bagatelizat, ci trebuie să impună recomandarea unor investigații complexe pentru depistarea exactă a etiologiei și stabilirea celui mai potrivit tratament. Eritrodermia poate fi întâlnită în următoarele categorii de boli:

- Genodermatoze (dermatozele cu componentă genetică) (FIG.

34)

FIG. 34. Eritrodermie congenitală

- Infecții cutanate extensive (eritrodermia streptococică)

- Unele dermatoze cronice preexistente eritrodermizate: eczema (FIG. 35), psoriazisul (FIG. 36)

36 FIG. 35. Eczemă eritrodermizată

- Neoplazii: limfoamele maligne cu celule T (mycozisul fungoid , sindromul Sezary), leucemia limfatică cronică.

FIG. 36. Psoriazis eritrodermic

b. LEZIUNILE ELEMENTARE SOLIDE

Sunt reprezentate de:

1. Papule 2. Tuberculi 3. Noduli 4. Gome

5. Lichenificare 6. Vegetație 7. Tumoră

37 i. PAPULELE

Sunt proeminențe cutanate circumscrise, ferme, fără conținut lichidian, poziționate la nivelul epidermului și al dermului superficial.

Nivelul histologic la care se localizează le conferă anumite particularități, descriindu-se următoarele tipuri de papule: epidermice, dermice și dermoepidermice (cu varianta de papule foliculare). Papulele dermice, la rândul lor pot fi edematoase, prin infiltrat celular sau dismetabolice.

(FIG. 37-48).

FIG. 37. Papule epidermice. a. Strat cornos îngroșat (prin hiperorto- sau hiperparakeratoză) b. Papile dermice de aspect normal c. Fibrele dermice

FIG. 38. Papule epidermice - aspect clinic (veruci vulgare)

38 FIG. 39. Papule dermice edematoase. a. Strat cornos normal b. Papile dermice cu edem papilar c. Papile dermice limitrofe leziunii, de aspect normal d. Fibrele dermice limitrofe leziunii, de aspect normal e. Fibrele dermice din zona lezională distanțate prin edem

FIG. 40. Papule dermice edematoase. Aspect clinic (Urticarie)

FIG. 41 . Papule dermice prin infiltrat celular. a. Strat cornos normal b . Papile dermice . c. Fibrele dermice limitrofe leziunii de aspect normal. d. Infiltratul celular, care distanțează și deformează fibrele dermice din zona lezională

39

FIG. 42. Papule dermice prin infiltrat celular. Aspect clinic (sifilide papuloase)

.

FIG. 43. Papule dermice dismetabolice a. Strat cornos normal b. Papile dermice c. Fibrele dermice limitrofe leziunii de aspect normal. d. Depozite dismetabolice intradermice

FIG. 44. Papule dermice dismetabolice. Aspect clinic (Xantelasma)

40 FIG. 45. Papulele dermoepidermice a. Strat cornos îngroșat supralezional b. Epiderm perilezional normal c. Papile dermice limitrofe leziunii de aspect normal d.

Papilomatoză în zona lezională e. Infiltrat dermic

FIG. 46. Papule dermoepidermice. Aspect clinic (Lichen ruber plan – aspect general și detaliu

Fig 47. Papulele foliculare a. Strat cornos îngroșat, cu parakeratoză în ostiumul folicular. b.

Epiderm perilezional normal . c. Papile dermice limitrofe leziunii de aspect normal d. Papilomatoză în zona lezională. e.

Infiltrat inflamator perifolicular.

41

FIG 48. Papule foliculare. Aspect clinic (Stânga: Lichen folicular; Dreapta: Psoriazis folicular)

ii. TUBERCULII

Sunt leziuni elementare solide de dimensiuni mai mari decât papulele, formate dintr-un infiltrat inflamator cronic, specific, cu caracter granulomatos, cantonat în dermul mijlociu și profund. Vindecarea (fie prin ulcerare, fie prin scleroză interstițială) se soldează cu cicatrice (FIG.

49, 50).

FIG. 49. Tuberculul (lupic). a. Strat cornos normal b. Papile dermice de aspect normal c. Fibre dermice perilezionale normale d. Infiltrat inflamator cronic. e. Granulomul cu necroza de cazeificare.

42 FIG. 50. Tuberculi lupici (tuberculoși), unii ulcerați, unii vindecați prin scleroză interstițială

Există doar trei boli în care întâlnim tuberculi: tuberculoza (care și dă numele acestui tip de leziune), sifilisul și lepra. Fiind toate boli grave și contagioase, e important să le diferențiem între ele cât mai rapid, fără să trebuiască să apelăm la serviciile unui laborator. Pentru aceasta ne servim de două probe:

- Proba vitropresiunii (diascopia): comprimarea tuberculilor cu o lamă de microscop (care e plană, dură și transparentă și permite observarea țesutului subiacent) va goli sângele din vasele superficiale, demascând adevărata culoare a leziunii. Astfel, diascopia va antrena virarea culorii tuberculului lupic înspre un brun ca marmelada de mere (FIG. 51), în timp ce tuberculul sifilitic și tuberculul lepros își păstrează culoarea violacee. În lipsa unei lame transparente, acest semn se poate evidenția dacă practicăm cu cele două police o presiune laterală în sensuri opuse la nivelul tuberculilor cutanați aflați, de preferință, deasupra unei proeminențe osoase (de exemplu, osul frontal sau malar).

(Deși în general denumirea de lupus te duce cu gândul la lupusul eritematos, boală autoimună mult mai frecventă, denumirea inițială a fost destinată lupusului tuberculos, care evoluează cu aspecte clinice sechelare cicatriciale asemănătoare urmelor lăsate de mușcătura de lup.

Deci, atenție! Tuberculul lupic se referă la lupusul tuberculos!)

43

FIG. 51. Proba vitropresiunii – tuberculul lupic a cărui culoare virează din violaceu spre culoarea marmeladei de mere

- Proba stiletului butonat apreciază cu ajutorul acestuia consistența diferitelor categorii de tuberculi. În cazul tuberculului lupic, datorită unui tip special de necroză din centrul acestuia, numită necroză de

44 cazeificare (fiindcă leziunea are consistența brânzei sau untului: în latină, caseus înseamnă brânză), stiletul va penetra cu ușurință, dând senzatia că a pătruns într-o bucată de unt; în cazul celorlalți tuberculi, va întâlni o rezistență fermă.

iii. NODULII

Sunt leziuni elementare solide, circumscrise, de dimensiuni mai mari decât tuberculii, cantonate în dermul profund și hipoderm (FIG. 52, 53).

FIG. 52. Nodulul. a. Strat cornos normal b. Papile dermice de aspect normal c. Infiltrat inflamator perivascular d. Vase sangvine cu alterări parietale

Histopatologic, prezintă un infiltrat inflamator cronic perivascular, asociat cu alterări ale pereților vasculari, iar evoluția sa este fie acută și rezolutivă, fie spre ulcerație și cicatrizare. Culoarea și relieful tegumentului supraiacent pot fi modificate.

Nodozitățile sunt nodulii ale căror dimensiuni depășesc 1 cm.

Nodulii pot fi întâlniți în boli ca eritemul nodos (streptococic sau lepros), eritemul indurat Bazin, vasculitele cutanate.

45 Fig. 53. Nodulul. Aspect clinic. Nodul inflamator (stânga); eritem nodos (dreapta)

.

iv. GOMELE

Sunt nodozități hipodermice cu evoluție caracteristică în patru faze (cruditate, ramoliție, ulcerație, cicatrizare) (FIG. 54). Pot fi întâlnite în stafilodermii (gomele stafilococice cu evoluție rapidă spre vindecare), precum și în sifilis, tuberculoză (unde goma poartă numele de scrofulodermă), sau în micozele profunde (în care succesiunea celor patru faze este lentă, trenantă).

FIG. 54. Goma. a. Strat cornos normal b. Papile dermice de aspect normal c. Infiltrat inflamator cronic d. Goma e. Lobuli adipoși

46 Aspectele clinice pot fi sugestive pentru etiologia gomelor:

Goma sifilitică apare în sifilisul terțiar și în sifilisul congenital tardiv.

Ulcerația are pantele abrupte, marginile regulate, infiltrate, roșii-arămii, rotunde sau ovalare, fundul curat (FIG. 55).

FIG 55. Gomă sifilitică înainte de tratament (stânga) și după (dreapta), Se observă forma regulată a ulcerației, aspectul cazeos al secreției și cicatricea specifică

Goma tuberculoasă (scrofuloderma) duce, dimpotrivă, la ulcerații cu margini neregulate, de consistență moale, cu fundul murdar și acoperit de secreții cenușii, purulente (FIG. 56).

FIG 56. Gomă tuberculoasă

47 Goma actinomicotică, localizată de elecție la gonion, evoluează cu leziuni multiple și aflate în diverse faze evolutive, grupate, înconjurate de o puternică reacție conjunctivă ce conferă placardului o consistență dur- lemnoasă. Puroiul recoltat de la nivelul acestor leziuni, uneori uleios și transparent, conține mici concrețiuni de material purulent numite granule de sulf, din care se pot pune în evidență la microscop filamente miceliene.

Gomele din sporotrichoză sunt la rândul lor multiple, dar nu grupate, ca în actinomicoză, ci amplasate etajat de-a lungul unui vas limfatic, ca mărgelele pe o ață (FIG. 57).

FIG 57. Gome sporotricozice etajate

v. LICHENIFICAREA

Este o leziune elementară solidă, proeminentă, bine delimitată, caracterizată prin accentuarea circumscrisă a cadrilajului cutanat normal, cu formarea unei rețele în ochiurile căreia se delimitează pseudopapule brun-cenușii (FIG. 58).

De obicei, prezența lichenificării traduce clinic și este consecința unui prurit supărător și îndelungat care a provocat gratajul repetat (element care trebuie căutat prin anamneză).

48 FIG. 58. Lichenificarea. a. Strat cornos cu hiperkeratoză b. Hipergranuloza (stratul granulos c. Hiperacantoza (stratul malpighian) d. Papilomatoza papile dermice alungite și lărgite) e. Infiltrat celular dermic dscret

După etiologie, lichenificarea se clasifică în:

- primitivă (în neurodermită) (FIG. 59)

FIG. 59. Lichenificare primitivă (neurodermită)

- secundară gratajului ocazionat de dermatozele cronice pruriginoase (eczema lichenificată, psoriazisul lichenificat, tinea cruris lichenificată) (FIG. 60).

49

FIG. 60. Lichenificare secundară (eczemă cronică lichenificată). În imaginile de sus, se observă leziunile de grataj care au generat lichenificările

vi. VEGETAȚIA

Este o modificare circumscrisă a reliefului cutanat, de consistență variabilă, constituită prin reunirea unor elemente filiforme sau conopidiforme (FIG. 61, 62). Insist asupra consistenței, care trebuie verificată întotdeauna, fiindcă aceasta poate constitui un element important de diferențiere între formațiuni vegetante care necesită abordări terapeutice și epidemiologice diferite (de exemplu, diferențiază vegetațiile veneriene, de etiologie virală, de sifilidele vegetante, care se transmit pe cale sexuală).

50 FIG. 61 .Vegetația. a. Hiperkeratoză supralezională . b.Epiderm normal perilezional c. Papile dermice normale perilezionale d. Papilomatoză cu papile de aspect tumoral, alungite și lărgite

FIG. 62. Vegetații veneriene. Prezența unor astfel de leziuni la vârsta copilăriei trebuie să ridice problema abuzului sexual sau a infectării intrapartum

Vegetațiile se clasifică în primitive și secundare.

- Cele primitive se întâlnesc în:

- unele viroze hiperplazice: papiloame (FIG. 63), veruci vulgare (FIG. 64), veruci seboreice - numite keratoze seboreice sau keratoze senile (FIG. 65)

- vegetației veneriene (FIG. 66) - acanthosis nigricans (FIG. 67) - nevi verucoși (FIG. 68).

51 FIG. 63. Papiloame

FIG. 64. Veruci vulgare la nivelul degetelor (stânga), narinelor și buzei superioare (dreapta)

FIG. 65. Veruci (keratoze) seboreice (senile)

52

,

FIG. 66. Vegetații veneriene (condiloame acuminate)

FIG. 67. Acanthosis nigricans

FIG. 68. Nev verucos

53 - secundare unor:

- infecții cronice - tuberculoza vegetantă și verucoasă, sifilidele vegetante, candidozele vegetante, lupusul eritematos vegetant, scabia norvegiană;

- procese secretante cronice - pemfigusul vegetant;

- boli dismetabolice;

- boli de colagen.

vii. TUMORA

Este o neoformație tegumentară neinflamatorie care are tendința de a persista nemodificată sau de a crește. Tumorile pot fi benigne (FIG. 69) sau maligne (FIG. 70).

Tumorile benigne persistă nemodificate sau cu modificări minimale perioade îndelungate, fără a metastaza, în timp ce tumorile maligne își schimbă caracterele clinice și sfârșesc prin a metastaza (FIG. 71).

FIG. 69. Tumoră benignă (papilom cornos). Aspect clinic și dermatoscopic

FIG. 70. Tumoră malignă (stânga: cancer mamar; dreapta: melanom nodular)

54

FIG. 71. Metastaze cutanate (stânga: metastaze cutanate cu originea într-un cancer mamar; dreapta: metastaze cutanate cu originea într-un cancer pulmonar la un pacient mare fumător)

Excepția de la această regulă o reprezintă epiteliomul bazocelular (FIG. 72), care, deși este o tumoră malignă, nu depășește membrana bazală și ca atare nu e capabil să metastazeze.

FIG. 72. Epiteliom bazocelular (stânga: forma ulcerată; cu evoluție de 22 ani;

dreapta: forma perlată, cu evoluție de 10 ani)

55

c. LEZIUNILE ELEMENTARE CU CONȚINUT LICHIDIAN

Se referă la:

1. Veziculă 2. Bulă 3. Pustulă

i. VEZICULELE

Sunt colecții intraepidermice de 1-5 mm în diametru, conținând un lichid serocitrin (care în evoluție poate deveni tulbure sau purulent) (FIG.

73). Veziculele se pot sparge, lăsând mici eroziuni, care se acoperă de cruste, sau pot deveni tot mai flasce, prin resorbția lichidului, până la a se transforma într-o scuamă care se detașează relativ ușor (FIG. 74).

FIG. 73. Vezicule. a. Strat cornos normal b. Vezicule subcornoase intraepidermice c.

Papile dermice d. Fibre dermice

56

FIG. 74. Diferite faze evolutive ale veziculelor

În general aspectul clinic este foarte sugestiv pentru diagnostic. Se pot observa vezicule în boli ca eczema (FIG. 75), herpesul (FIG. 76), zona-zoster (FIG. 77), dermatita herpetiformă (FIG. 78).

FIG. 75. Aspectul veziculelor în eczemă

FIG. 76. Aspectul veziculelor în herpes simplex.

57

FIG. 77. Aspectul veziculelor în zona zoster

FIG. 78. Aspectul veziculelor în dermatita herpetiformă

ii. BULELE

Sunt leziuni elementare cu conținut lichid, mai mari decât veziculele, rezultate în urma alterării aderenței (coeziunii) intercelulare cu formarea unui clivaj (un fel de crăpătură) intraepidermic sau dermoepidermic.

Acesta inițial reprezintă un spațiu virtual, în care se acumulează ulterior

58 lichid interstițial (serocitrin sau hemoragic). După cantitatea de lichid pe care o conțin bulele, acestea pot fi flașce (moi) (FIG. 79, 80) sau în tensiune (FIG. 81, 82, 83).

FIG. 79. Bulă flască. a. Strat cornos normal b. Bulă subcornoasă, flască, având o cantitate minimă de lichid c. Papile dermice d. Fibre dermice

FIG. 80. Bule flașce. Aspect clinic

FIG 81. Bulă în tensiune. a. Strat cornos normal b. Bulă subcornoasă c. Papile dermice

d. Fibre dermice e. Lichid de bulă conținând celule inflamatorii sau acantolitice

59

Fig. 82. Bule cu lichid serocitrin în tensiune

Fig. 83. Bule cu lichid hemoragic în tensiune (lichidul hemoragic sugerează că planșeul bulei atinge vasele de sânge din derm și astfel ne indică o localizare mai profundă a bulei)

După spargere, bulele lasă eroziuni rotunde sau ovalare delimitate la periferie de un franj epitelial provenit din tavanul bulei (FIG. 84).

FIG. 84. Eroziuni postbuloase. Se remarcă la periferie franjul epitelial restant după spargerea bulei

60 Atât suprafața rotund ovalară a eroziunii, cât și franjul epitelial și ulterior pigmentația postlezională rotundă restantă după epitelizarea leziunii constituie elemente de diagnostic retrospectiv al leziunilor buloase (FIG. 85).

FIG. 85. Hiperpigmentație postlezională cu aspect rotund, care permite diagnosticul retrospectiv al bulelor

După nivelul clivajului, bulele se clasifică în:

- bule superficiale, dezvoltate intraepidermic, sub stratul cornos (în impetigoul bulos stafilococic și streptococic, sindromul Lyell infantil, (în pemfigusul foliaceu) (FIG. 86, 87).

FIG. 86. Bule superficiale a. Strat cornos normal b. Bulă subcornoasă c. Papile dermice d. Fibre dermice e. Lichid de bulă conținând celule inflamatorii sau acantolitice

61

FIG. 87. Bule superficiale – pemfigus foliaceu

- bule mijlocii, dezvoltate în straturile profunde ale epidermului (în pemfigusul vulgar) (FIG. 88, 89)

FIG. 88. Bule mijlocii a. Strat cornos normal b. Bulă intraepidermică c. Papile dermice d. Fibre dermice e. Lichid de bulă conținând celule inflamatorii sau acantolitice

FIG. 89. Bule mijlocii

62 - bule profunde (dermo-epidermice) (FIG. 90, 91) - în epidermolizele buloase dermolitice și joncționale, eritemul polimorf bulos, porfiriile cutanate, pemfigoidul bulos, sindromul Lyell postmedicamentos

FIG. 90. Bule profunde a. Strat cornos normal b. Bulă dermoepidermică c. Papile dermice d. Fibre dermice e. Lichid de bulă conținând celule inflamatorii

FIG. 91. Bule profunde (Pemfigoid bulos)

Ca evoluție, majoritatea bulelor (cu excepția unor bule profunde) se vindecă fără cicatrice, uneori cu o pigmentație postlezională (FIG 92).

63

FIG. 92. Bule vindecate cu hiperpigmentație postlezională (Remarcăm din nou conturul rotund al leziunilor hiperpigmentare, care e evocator pentru diaagnosticul retrospectiv al

erupției buloase)

Acantoliza (lipsa de aderență a celulelor epidermice între ele) se poate evidenția clinic prin semnul Nikolski: aplicarea unei presiuni tangențiale cu pulpa degetului pe tegumentul aparent sănătos din vecinătatea unei leziuni buloase duce la o decolare intraepidermică, (adică la detașarea, dezlipirea, la un anumit nivel și apoi alunecarea straturilor epidermului unele pe altele cu decolarea straturilor superficiale de cele profunde – la fel cum se detașează pielea într-o arsură de gradul doi). Semnul are șanse maxime să fie evidențiat cu claritate dacă se practică pe tegumentul situat deasupra unei proeminențe osoase (stern, acromion, creastă iliacă, creastă tibială etc.).

Uneori, aspectul clinic al bulelor poate fi evocator pentru diagnostic:

- pemfigus vulgar – bulele apar pe tegument sănătos, semnul Nikolski este pozitiv.

64 - pemfigoidul bulos - bule de dimensiuni mai mari, în tensiune, frecvent hemoragice, pot să apară pe fond eritematos (FIG. 93).

FIG. 93. Pemfigoid bulos

- dermatita herpetiformă - bule de dimensiuni mici, grupate în buchete, precedate de prurit și arsură, pe un fond eritemato-edematos (FIG. 94).

FIG. 94. Dermatita herpetiformă

- impetigoul streptococic - bule flasce, se tulbură rapid datorită conținutului purulent (FIG. 95).

FIG. 95. Impetigo bulos

65 - porfiria cutanată tardivă - bule pe zonele fotoexpuse, se vindecă prin cicatrici.

- epidermolizele buloase juncționale și dermolitice - bulele apar de la naștere, secundar unor traumatisme minore, lasă sechele cicatriciale sau atrofice importante

iii. PUSTULELE

Sunt colecții lichidiene primitiv purulente.

În funcție de localizarea lor, se clasifică în:

- pustule foliculare - centrate de un fir de păr. Au etiologie microbiană sau micotică. Pot fi, la rândul lor, superficiale (FIG. 96, 98) sau profunde (FIG. 97, 98).

FIG. 96. Pustulă foliculară superficială a. Firul de păr b. Strat cornos c. Pustulă foliculară superficială d. Papile dermice e. Glanda sebacee f. Bulbul

firului de păr

66

FIG. 97. Pustulă foliculară profundă a. Firul de păr b. Strat cornosc. Pustulă foliculară profundă d. Papile dermice e. Glanda sebacee f. Bulbul firului de păr

FIG. 98. Pustule foliculare (în stânga: superficială; în dreapta: profundă)

- pustule nefoliculare (FIG. 99, 100) - fără legătură cu firul de păr; sunt sterile din punct de vedere microbiologic (din acest motiv ele se numesc pustule amicrobiene).

Apar în afecțiuni grave, unele potențial letale (impetigo herpetiform, variola, psoriazisul pustulos, acrodermatita supurativă Hallopeau), numite și pustuloze amicrobiene.

67

FIG. 99. Pustulă a. Strat cornos b. Pustulă subcornoasă c. Papile dermice d.

Infiltratul inflamator dermic sublezional

FIG. 100. Pustule nefoliculare

d. LEZIUNILE ELEMENTARE PRIN SOLUȚII DE CONTINUITATE

Se referă la:

1. Escoriație 2. Eroziune 3. Ulcerație 4. Fisură

68 i. ESCORIAȚIA

Este o pierdere de substanță superficială traumatică ce afectează epidermul și vârful papilelor dermice (FIG. 101, 102). Într-o fază ulterioară se acoperă de o crustă hematică și în final se vindecă prin restitutio ad integrum.

În dermatologie, o întâlnim cel mai adesea secundar gratajului în bolile pruriginoase – cum ar fi scabia sau dermatozele pruriginoase cronice (prurigourile, eczemele cronice, lichenul plan, neurodermita).

De asemenea, e prezentă în orice boală sistemică acompaniată de prurit: boala Hodgkin, diabetul zaharat, unele cancere viscerale, leucoze limfatice cronice etc. Practic, simpla observare a unor leziuni de grataj e suficientă pentru a stabili că suntem în fața unei boli pruriginoase.

FIG. 101. Escoriația, eroziunea și crusta a. Crusta supralezională b. Stratul cornos c. Papile dermice d. Escoriația sau eroziunea

FIG. 102. Escoriații

69 ii. EROZIUNEA

Este o pierdere de substanță superficială patologică la nivelul epidermului și al vârfului papilelor dermice (FIG. 101, 103). La nivelul ei se formează de asemenea o crustă hematică, iar vindecarea este fără cicatrice.

Apare în sifilisul primar și în evoluția tuturor leziunilor cu conținut lichidian după spargerea tavanului leziunii (vezicule, bule, pustule).

FIG. 103. Eroziuni (în stânga: la nivelul mucoasei orale; în dreapta, pe tegument)

iii. ULCERAȚIA

Este o pierdere de substanță mai profundă, până la nivelul dermului profund sau hipodermului (FIG. 104, 105) și care de regulă se vindecă prin cicatrice (cu excepția mucoaselor, mai ales cea bucală).

FIG. 104. Ulcerația și crusta a. Crusta supralezională conținînd uneori încastrate resturi celulare b. Stratul cornos c. Papilele dermice normale periulceros și distruse în zona lezională d. Secreție pe fundul ulcerației e. Fundul ulcerației f. Infiltrat inflamator dermic

70

FIG. 105. Ulcerații (ulcere de gambă)

Ulcerele sunt ulcerații atone, uneori cu evoluție foarte îndelungată, care nu prezintă tendință de epitelizare. Etiologia lor e variată:

infecțioasă, circulatorie (venoasă, arterială, microangiopatică), trofic nervoasă, neoplazică, hematologică, autoimună, metabolică.

iv. FISURA sau RAGADA

Este o pierdere de substanță superficială liniară (FIG. 106) care se localizează:

- la nivelul comisurilor mucoase (FIG. 107) - în pliurile cutanate (FIG. 108)

- pe suprafața plăcilor hiperkeratozice palmare sau plantare (FIG. 109) - uneori pe mucoase.(FIG. 110)

FIG. 106. Fisura sau ragada. a. Strat cornos perilezional îngroșat cu hiperacantoză b. Fisură superficială c. Fisură profundă d. Infiltrat inflamator dermic

71

FIG. 107. Fisuri la nivelul comisurilor labiale

FIG. 108. Fisuri la nivelul pliurilor

FIG. 109. Fisuri la nivelul hiperkeratozelor plantare și palmare (aspect clinic – cele 3 imagini din stânga - și dermatoscopie – imaginea din dreapta)