• Nu S-Au Găsit Rezultate

MEDICINA INTERNA DE AMBULATOR

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "MEDICINA INTERNA DE AMBULATOR "

Copied!
762
0
0
Arată mai multe ( pagini)

Text complet

(1)

NOTE DE CURS

MEDICINA INTERNA DE AMBULATOR

ISBN: 978-606-786-062-7

Editura Victor Babes Timisoara

2017

(2)

AUTORI:

BADALICA MARIUS BULEU FLORINA

BAIBATA DANA CIORICA GABRIEL COBZARIU IOSIF FLORIN

COSOR OANA CRACIUN LAURA DRAGAN SIMONA DUDA SEIMAN DANIEL

GAITA DAN GAITA LAURA IURCIUC STELA IURCIUC MIRCEA

MANCAS SILVIA OTIMAN GABRIELA

RADA MARIA TURI VLADIANA VELIMIROVICI DANA

COORDONATOR: PROF. UNIV. DR. MANCAS SILVIA

Referent stiintific: Prof. Univ. Dr. Petrescu Lucian

(3)

1. Curs introductiv

2. Dispneea respiratorie în medicina internă de ambulator 3. Dispneea cardiacă în medicina internă de ambulator 4. Strategia şi managementul riscului cardio-vascular 5. Bolnavul hipertensiv

6. Ateroscleroza - atitudine diagnostica si terapeutica

7. Algoritm de diagnostic si tratament la pacientul cu aritmie cardiaca

8. Preventia: concept integrativ in medicina interna

9. Recuperarea cardiovasculara. Managementul bolnavului cardiac operat

10. Interactiuni medicamentoase in practica medicinei interne 11.Bolnavul cu afectare hepatica cronica. Algoritm de diagnostic şi tratament în sindromul icteric

12. Sindromul anemic

13. Sindroame renale în medicina internă de ambulator

14. Diagnosticul precoce in boala neoplazica.Sindroame paraneoplazice (SP)

CUPRINS

(4)

CURS INTRODUCTIV

MEDICINA INTERNĂ ÎN AMBULATOR

(5)

Rol şi pondere crescânde

diagnostic rapid şi acurat

simptome → sinteză diagnostică:

- boli cronice cu largă răspândire - urgențe medicale

costuri reduse

(6)

Urmatorul, va rog!

(7)

SISTEMATIZAREA ACTIVITĂŢILOR

CURS / Microcurs

MODUL DE STAGIU

- Unitate Ambulatorie

- Cardiologie preventivă şi recuperare

EVALUĂRI

- prezentări de cazuri

- colocviu final de stagiu

- examen

(8)

FUNCŢIILE MEDICINII INTERNE ÎN AMBULATOR

1. ELABORAREA DIAGNOSTICULUI

2. COLABORAREA ÎNTRE SPECIALIŞTI

3. RECUNOAŞTEREA URGENŢEI MEDICALE 4. PROGNOSTIC pe termen scurt / lung

5. PREVENŢIE ŞI RECUPERARE

(9)

1. ELABORAREA DIAGNOSTICULUI

(a) Simptome / examen obiectiv / dg. prezumtiv / interrelații / succesiunea evenimentelor

cefalee fronto-oculo-orbitară matinală→TA = 180/110 mmHg, obezitate cu circumferința taliei = 115 cm

* Dg.: HTA. Obezitate abdominală

* Interrelații: Sindrom metabolic

(10)

(b) Explorări “țintite”

- abuzul de investigații ascunde incompetența!

metoda de a arunca “plasa” explorărilor cu speranța că se va “pescui” vreun element util diagnosticului;

este o atitudine neştiințifică (c) Raționament clinic

analiza datelor obişnuite / sinteza lor / recomandări

(11)

CAZ CLINIC (1)

• Pacienta S.A 56 ani

Simptom dominant: astenie progresiva, accentuata in ultima saptamana, aparent fara o cauza anamnestica!

Ex. obiectiv: paloare extrema a tegumentelor si mucoaselor (gingival, conjunctival)

TA = 115/70 mmHg FC = 90/min

ECG = normal

(12)

HEMOGRAMA

Hb = 6,1 g%

Ht = 23%

L = 6000/mmc

Tr = 310 000/mmc

(13)

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

ACCIDENTE INEVITABILE, fiind imprevizibile

•Reacţia alergică

•Predispoziţia genetică enzimatică

•Efect nedorit, necunoscut !!!

ACCIDENTE INEVITABILE , prin “necesitate”

- impas terapeutic (neoplasm şi indic.tromboliză) - sarcina

- vârstnicul

(14)

CAZ CLINIC (2)

Pacient 68 ani cu proteza mecanica functionala, in pozitie mitrala

Anticoagulat oral cu Sintrom

(15)
(16)
(17)

ACCIDENTE EVITABILE, fiind previzibile

 consecinţa unor factori multipli:

imprudenţă, neglijenţă, eroare terapeutică CAZ CLINIC (3)

Femeie, 56 ani, obeză

În urgenţă: vărsături, slăbiciune musculară, somnolenţă TAS=70 mmHg, puls radial abolit

FC=90/min, respiraţie tip Kussmaul

Medicaţie: metformin 3x850 mg/zi (DZ),

Valsartan+HCT (HTA),Furosemid 40mg/zi (HTA)

Tratament stomatologic în urmă cu 3 zile: Piroxicam 20 mg/zi

(18)

AR FI FOST PREVIZIBILĂ ACIDOZA LACTICĂ ?

EVALUARE:

ACIDOZĂ LACTICĂ, confirmată biologic

(19)

R : DA

Argumente

• restricţia alimentară şi hidrică orală

(trat.stomatologic)

• deshidratare

• Insuficienta renala funcţională

• tratament cu Metformin

• vărsături

CERC VICIOS !

(20)

BENEFICII vs. RISCURI

 AVK în FA HTA

Evaluarea riscului prin metoda scorului (validat)

AVK în FA:

- frecvenţa FA creşte cu vârsta

- nr.AVC creşte de 2-7 ori odată cu înaintarea în vârstă:

25% între 80-90 ani

- riscul AVC scade cu 68% sub AVK

33% sub Aspirină

dar, riscul hemoragic al vârstnicului sub AVK

se multiplică de 2 ori !!!

(21)

ERORI DIAGNOSTICE

Pregătire medicală insuficientă

- lombalgie → trat. antiinflamator → răspuns inadecvat

Examen clinic sumar

- cefalee→ Rp./antinevralgic→ HTA (?)/ edem cerebral (?) / cefalee histaminică Horton (?) / meningite (?) / hemoragie meningee (?)

Interpretarea rezultatelor investigațiilor - investigațiile nu înlocuiesc,

ci completează şi confirmă dg. clinic

“Erori de judecată clinică”

- informațiile trebuie integrate într-o construcție coerentă

- VSH accelerat + scădere ponderală

(22)

2. COLABORAREA ÎNTRE SPECIALIŞTI INTERDISCIPLINARITATEA

• CALITATEA DIAGNOSTICULUI

 sindroame paraneoplazice / neoplasm

 initierea terapiei vit. B12 in A. Megaloblastica

 Amiodarona si riscurile administrarii pe termen lung

 oncologie/chimioterapie si cardiologie

etc...

(23)

3. PARTICULARITĂŢILE EVALUĂRII DIAGNOSTICE ÎN URGENŢA MEDICALĂ

(a) Un mod unic de abordare, valabil în toate situațiile, nu poate exista

(b) Sub presiunea timpului, nu este posibilă stabilirea dg.

după schemele aplicate în cazurile cronice

(c) Ex. obiectiv şi explorările imediate se vor realiza țintit, în

funcție de severitatea afectării funcționale

(24)

STOP CARDIO-RESPIRATOR

Examinare sumară, rapidă a bolnavului:

- midriază

- absența activității mecanice cardiace şi/sau - absența pulsului carotidian

- pierderea stării de conştiență

- mişcări respiratorii agonice / absente

Protocol standard de RESUSCITARE

Ulterior, în cursul resuscitării, vom preciza

dg. cauzal al stopului cardiac

(25)

(d) Granița dintre urgență / caz aparent “obişnuit” este greu de stabilit:

 SM edematoasă / criza HTA / embolia pulmonară

 Starea de deshidratare (varstnic)

(e) În geneza lor pot contribui o multitudine de factori:

SCA

(f) Caracterul recidivant al majorității urgențelor / profilaxia

recidivelor: aritmii

(26)

4. PREVENŢIE ŞI RECUPERARE

OMS:

= totalitatea acțiunilor necesare pt. a influența favorabil existența bolii şi pt. a asigura pacienților cea mai bună adaptare fizică, psihică şi socială în procesul de

redobândire sau menținere a unui rol cât mai normal posibil

în cadrul societății.

(27)

Recuperarea cardiacă: Obiective

a) medicale

Capacitate fizică Simptome

Evaluarea simptomelor Educaţie

Profilaxie secundară

Morbiditate şi mortalitate Securitate

b) sociale

Reinserţie profesională Autonomie

c) psihologice

–Calitatea vieţii

–Încrederea în sine –Anxietate şi depresie –Stress

–Viaţa sexuală

d) sănătate publică

–Aderenţa la tratament –Costuri medicale directe –Zile spitalizare

–Reinternări

(28)

PREZENTARE DE CAZ

(29)

CAZ CLINIC (4)

A. G., 77 ani, sex masculin, mediul rural, fost fumator

Motivul internării:

dispnee expiratorie severa de repaus Simptomatologia principală:

debut cu aproximativ 10 zile înaintea internării actuale, pe fondul unei limitări preexistente a activităţilor curente

agravare progresivă a dispneii:

- iniţial cu apariţia la eforturi mici

(activităţile de autoîngrijire),

- apoi dispnee de repaus

(30)

Simptome de însoţire:

palpitaţii cu ritm rapid

subfebrilitate (37,5°C – 37,8°C)

scădere moderată în greutate (5 kg în 2 luni)

fatigabilitate marcată

Aspecte relevante din istoricul medical:

Sindrom Leriche operat

Bronhopneumopatie cronică obstructivă

(31)

Tratamente:

Prescrise:

- miofilin 3x100 mg/zi

- orciprenalină 2x2 puf/zi (1 puf = 0,75 mg)

- enalapril 2x5 mg/zi

- acenocumarol 2 mg/zi

Urmate:

- miofilin 5-6x100 mg/zi

- orciprenalină 3-4x2 puf/zi

De ≈ 3 zile - enalapril 2x5 mg/zi

- acenocumarol 2 mg/zi

(32)

Date relevante din examenul clinic:

T = 158 cm; G = 60 kg; IMC = 24,03 kg/m

2

Curba febrilă

Pliu cutanat persistent, paloare marcată

Unghiul epigastric obtuz, torace emfizematos

Expir prelungit, raluri bronşice, predominant sibilante diseminate

Zgomote cardiace asurzite, tahicardice

FC = 120/min; TA = 90/70 mmHg

(33)

Date de laborator actuale:

Hb = 17,1 g%

Ht = 54,7%

H = 6.000.000 / mm

3

L = 12.300 / mm

3

; Gr = 82,1; Ly = 12,3%; Mo = 5,6%

VSH = 14 mm / 1 h

Fibrinogen = 2,1 g‰

Glicemie = 106 mg%

Creatinina = 1,2 mg%

RA = 20 mEq/l

INR = 1,64

(34)
(35)

Opacitate pulmonară rotundă, difuz delimitată, paracardiac stânga; / Opacitate ovalară parahilară dreaptă, cu contur net; / Emfizem pulmonar;

/ Liză arc costal posterior V dreapta; / Fractură arc costal IX pe linia axilară anterioară dreaptă; / Liză parţială arc costal posterior V stâng.

(36)

Diagnostic de etapă:

Bronhopneumopatie cronică obstructivă tip A, acutizată pe fond de iatrogenie (supradozaj de xantine şi β

2

-adrenergice neselective)

Suspiciune proces proliferativ bronhopulmonar stâng cu diseminări secundare costale

Sindrom Leriche operat

Tratament anticoagulant

(37)

Aprofundarea investigaţiilor:

Tomografie computerizată torace nativ:

Masă neomogenă predominant parenchimatoasă,

polilobată, de 4/4,5 cm, situată în segmentul superior al LIS, ce invadează marea scizură pe care o depăşeşte anterior, situată la circa 1 cm de peretele toracic;

Corticopleurită;

Fără adenopatii mediastinale;

Leziuni osteolitice întinse ale arcului posterior coastă V dr. şi celui axilar coastă V stg. cu aspect de modificări secundare.

Marcat sclero-emfizem pulmonar difuz.

Concluzie:

Neoplasm bronho-pulmonar

cu determinări secundare costale.

(38)
(39)

Consideraţii terapeutice:

Pacientul a fost orientat spre serviciul oncologic, după corecţia:

Insuficienţei respiratorii

Echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic

(40)

DISPNEEA CARDIACA

CRONICA

(41)

DISPNEEA DE CAUZA CARDIACA OBIECTIVE

 Insuficienta cardiaca: definitie/criterii de diagnostic

 Sindromul congestiv: recunoastere in faza prespital

 Insuficienta cardiaca: evaluare

 Relatia medicul specialist cardiolog

 Tratamentul insuficientei cardiace cu fractie de

ejectie scazuta: recomandari ghid,2017 (principii!!!)

 Insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie scazuta si fibrilatia atriala

 Insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie scazuta si

diabetul zaharat asociat

(42)

DISPNEEA DE CAUZA CARDIACA

• Dispneea de efort: IC – NYHA

• Dispneea de repaus

• Dispneea paroxistica nocturna/ EPA

Echivalente minore sub forma de:

– Preedem pulmonar:polipnee, tuse fara expectoratie

– Pseudocardiaca: bradipnee expiratorie (varstnic!)

(43)
(44)

Clasificarea funcțională a insuficienței cardiace (NYHA – New York Heart Association)

bazată pe severitatea simptomelor și activitatea fizică:

Clasa I NYHA: nici o limitare a activității fizice. Activitatea fizică obișnuită nu cauzează dispnee, fatigabilitate sau palpitații.

Clasa II NYHA: limitare ușoară a activității fizice. Fără simptome în repaus, dar activitatea fizică obișnuită cauzează dispnee,

fatigabilitate sau palpitații.

Clasa III NYHA: limitare marcată a activității fizice. Fără simptome în repaus, dar un grad mai mic decât uzualul activității fizice

obișnuite cauzează dispnee, fatigabilitate sau palpitații.

Clasa IV NYHA: inabilitatea de a desfășura orice activitate fizică fără disconfort. Simptomele pot fi prezente în repaus. Dacă se desfășoară orice activitate fizică, disconfortul crește.

(45)

INSUFICIENTA CARDIACA

1. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC A. SIMPTOME

TIPICE:

- Dispnee de efort/ de repaus - Ortopnee

- Dispnee paroxistica nocturna - Intoleranta la efort

ATIPICE:

- Tuse nocturna - Inapetenta - Palpitatii - Vertij - Sincopa - Confuzie

(46)

INSUFICIENTA CARDIACA B. SEMNE

SPECIFICE:

- Turgescenta jugulara - Reflux hepato-jugular - S3 - galop

NESPECIFICE:

- Crestere in greutate - Casexia

- Sufluri cardiace - Raluri crepitante

- Hipoventilatia bazelor pulmonare - Tahicardie

- Tahipnee

- Hepatomegalie/ascita - Oligurie

(47)

INSUFICIENTA CARDIACA

2. CRITERIUL ECOCARDIOGRAFIC

FRACTIA DE EJECTIE A VS

- FEVS < 40% I.C cu FE scazuta

- FEVS 40 – 49% I.C cu FE moderat scazuta

- FEVS ≥ 50% I.C cu FE normala

Nt-proBNP ≥ 125 pg/ml

(48)

INSUFICIENTA CARDIACA CRITERII DE DIAGNASTIC

ECOCARDIOGRAFIE. FACTORI ADITIONALI

Anomalii structurale cardiace

- HVS

- Dilatare AS > 34 ml/mp

Disfunctie diastolica

E/e‘ > 13 sau e‘ < 9 cm/s

Nt-proBNP ≥ 125 pg/ml

(49)

Clasificarea NYHA

3.

ECG

• Tahicardie/bradicardie

• FA/ Fl atrial

• Aritmii ventriculare

• Ischemie miocardica/ unda Q patologica

• HVS

• Bloc AV

• Microvoltaj QRS

• Durata QRS ≥ 120 msec

• Morfologie QRS

(50)

4. RECUNOASTERE

SINDROMUL CONGESTIV

DISPNEE EDEM

GREUTATE Alte

manifestari

Clasa NYHA Aparitie

recenta

Crestere gr.

TA FC

ORTOPNEE Agravare edeme perif 2-3 kg/sapt

hTA/HTA Aritmii Sincopa

Durere toracica

(51)

INSUFICIENTA CARDIACA 5. EVALUARE

• Cauze

• Clasa NYHA

• FE (VS, VD)

• Comorbiditati

• Prognostic

• Severitate

(52)

CAZ CLINIC 1

• B, 55 ani,

– BPCO III, VEMS 33%

– Diabet zaharat tratat cu ADO

– Boala coronariana. Angina de efort stabila

– Insuficienta cardiaca cu FE moderat scazuta(45%) Simptom dominant: dispnee agravata de 2 zile

Clinic:

TA = 130/70 mmHg, FC = 97/min,T=37,4° C, SaO2=93%

Torace emfizematos, MV diminuat bilateral, fara raluri!

(53)

• Rx toracic: hiperinflatie,

accentuarea desenului pulmonar interstitial! Cord normal

• ECG: ritm sinusal regulat, microvoltaj

• Nt-proBNP = 199 pg/ml

• Consult pneumologie

Exacerbare noninfectioasa BPCO Evolutie favorabila sub

corticoterapie/ aerosoli

(54)

CAZ CLINIC 2

B, 22 ani,

Internat Clinica Pneumologie pentru

dispnee agravata!

Radiografia toracica:

Pneumopatie interstitiala; cord globulos Tratament – fara ameliorarea dispneei!!!

Consult cardiologic

(55)

Nt-proBNP = 2024 pg/ml

• Ecocardiografie:

- VS dilatat, difuz hipokinetic - FE VS= 33%

- p sistolica AP normala - VD dilatat

- VCI congestiva

• Explorari complementare: angiocoronarografie N

• RMN: Miocardita!!!

(56)

CONSULT CARDIOLOGIE Cand?

• Semne/simptome evocatoare pt IC cu - Nt-pro BNP > 125 pg/ml

• IC cunoscuta:

- raspuns terapeutic inadecvat - diuretic: lipsa raspuns

- cresterea peptidelor natriuretice

(57)

DISPNEEA CARDIACA - FORME ETIOLOGICE -

• HTA: EPA sau BC

• SCA

• Valvulopatii Mi, Ao

• Cardiomiopatii primitive - obstructive

- neobstructive

( amiloidoza, hemocromatoza)

• Miocardite virale

(Coxsackies A si B, v.Citomegalic, SIDA)

• Cardiopatii aritmogene

• Malformatii congenitale

• Alcool, droguri

(58)

Diagnosticul insuficienței cardiace:

Diagnosticul IC-FER necesită prezenţa a trei caracteristici:

Simptome tipice de IC Semne tipice de IC Scăderea FEVS

Diagnosticul IC-FEP necesită prezenţa a patru caracteristici:

1. Simptome tipice de IC 2. Semne tipice de IC

3. FEVS normală sau marginal redusă şi VS nedilatat 4. Dovadă obiectivă de boală structurală a cordului (hipertrofie VS/dilatare AS) şi/sau disfuncţie diastolică

(59)

Tratamentul insuficienţei cardiace cu

fracţie de ejecţie scăzută

(60)

DE LA GHIDURI LA PRACTICA MEDICALA TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

cântărirea zilnică - creşterea în greutate mai mult de 1,5 kg/24 ore sau peste 2kg/36 ore, indică retenţie hidrică şi necesită creşterea dozelor de diuretic / informarea imediată a medicului curant;

reducerea aportului de sare - evitarea adaosului de sare atât la prepararea alimentelor, cât şi odată cu servirea acestora (substituenţii de sare pot conţine potasiu, care în

combinaţie cu tratamentul cu IECA pot duce la hiperpotasemie);

reducerea consumului de alcool - în doze mari predispune la aritmi, în special la FA şi la creşteri ale valorilor tensionale, cu impact hemodinamic nefavorabil; prognosticul

cardiomiopatiei etanolice este rezervat în cazul continuării consumului de alcool;

vaccinarea antigripală şi antipneumococică; profilaxia antibiotică - pacienţii cu afecţiuni valvulare/proteze valvulare, cu ocazia intervenţiilor chirurgicale sau a procedurilor diagnostice invazive;

contracepţia - femei care nu au ajuns la menopauză cu IC cronică severă (NYHA III- IV);

(61)

DE LA GHIDURI LA PRACTICA MEDICALA TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

Program individualizat de antrenament fizic în ambulator

activitatea fizică la pacienţii cu ICC trebuie individualizată, ţinându-se cont de vârsta, obiceiurile, comorbidităţile, preferinţele şi scopurile pacientului

de regulă se recurge la o frecvenţă cardiacă corespunzătoare unei activităţi medii, respectiv 60-80% din frecvenţa cardiacă maximală atinsă la testul de efort pre- recuperare, ceea ce corespunde la 40-60% din consumul maxim de oxigen

creşterea treptată a parametrilor exerciţiului fizic în următoarea ordine: durata, frecvenţa, apoi intensitatea;

în perioadele de acutizare a IC, se impune repaus fizic cu mobilizarea pasivă iniţial (prevenirea efectelor nedorite ale imobilizării prelungite şi scăderea riscului de

trombembolism venos), apoi odată cu îmbunătăţirea condiţiei fizice se continuă cu exerciţiile de respiraţie şi mobilizarea activă.

(62)

DE LA GHIDURI LA PRACTICA MEDICALA

ALGORITM TERAPEUTIC LA PACIENTUL SIMPTOMATIC CU ICFER

(63)

DE LA GHIDURI LA PRACTICA MEDICALA

TRATAMENT FARMACOLOGIC ICFER (CLASA FUNCȚIONALĂ NYHA II- IV)

RECOMANDĂRI Clasa Nivel

IECA/ARM

Un IECA este recomandat, adăugat unui betablocant, la toți pacienții simptomatici cu IC-FER pentru reducerea riscului de spitalizare

pentru IC și deces.

I A

Un betablocant este recomandat, adăugat unui IECA, la toți pacienții cu IC-FER stabilă simptomatică pentru reducerea riscului de

spitalizare pentru IC și deces

I A

Un ARM este recomandat pentru pacienții cu IC-FER, ce rămân simptomatici în ciuda tratamentului cu un IECA și un betablocant, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și deces

I A

Antagoniștii neurohormonali (IECA, ARM și betablocantele) s-au dovedit a îmbunătăți

supraviețuirea la pacienții cu IC-FER și sunt recomandați în tratamentul fiecărui pacient cu IC-FER, cu condiția să nu fie contraindicați sau netolerați.

(64)

DE LA GHIDURI LA PRACTICA MEDICALA

TRATAMENT FARMACOLOGIC ICFER (CLASA FUNCȚIONALĂ NYHA II- IV)

RECOMANDĂRI Clasa Nivel

BRA

BRA sunt recomandați pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și a

decesului cadiovascular la pacienții simptomatici ce nu pot tolera IECA (pacienții ar trebui să fie sub tratament cu betablocant și ARM)

I B

H-ISDN

Ar trebui luate în considerare la pacienții de rasă neagră cu FE ≤35% sau cu FE

<45% cu VS dilatat în clasa NYHA III-IV în ciuda tratamentului cu IECA, beta- blocant, ARM pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și deces

IIa B Alte tratamente cu beneficii mai puțin certe

Digoxin

Poate fi considerat la pacienți simptomatici în ritm sinusal in ciuda tratamentului cu IECA (sau BRA), betablocant și ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare (de

orice cauză și pentru IC) IIb B

n-3 PUFA

Un preparat n-3 PUFA f poate fi considerat la pacienți cu IC simptomatică pentru

reducerea riscului de deces și spitalizare de cauză cardiovasculară IIb B

(65)

DE LA GHIDURI LA PRACTICA MEDICALA TRATAMENT FARMACOLOGIC ICFEP si ICFEI

RECOMANDĂRI Clasa Nivel

Este recomandat screeningul pacienților cu IC-FEP și IC-FEI pentru comorbidități cardiovasculare sau non-cardiovasculare care, dacă sunt prezente, trebuie tratate dacă există intervenții sigure și eficiente pentru ameliorarea simptomelor, calității vieții și/sau prognosticului

I B

Diuretice sunt recomandate la pacienții cu IC-FEP și IC-FEI pentru

ameliorarea simptomelor și semnelor I A

(66)

Injurie miocardica

Disfunctie miocardica

Reducerea perfuziei

tisulare

Activarea SNS

Activarea SRAA

Hipertrofie Fibroza Apoptoza Remodelare

(67)

Injurie miocardica

Disfunctie miocardica

Reducerea perfuziei

tisulare

Activarea SNS

Activarea SRAA

Hipertrofie Fibroza Apoptoza Remodelare

(68)

BLOCAREA SRAA

Angiotensinogen

Angiotensină I Angiotensină II

Aldostero n

Renină Ficat

CS

Rinichi

EC

Sistem vascular

Bradikinina

Peptide inactive

Receptori

aldosteron AT1 AT2

Tuse, angioedem

IEC

AT1

Sartani

Calea nonEC dependenta

Anti-

aldosteronice

(69)

DE LA GHIDURI LA PRACTICA MEDICALA

TRATAMENT FARMACOLOGIC ICFER (CLASA FUNCȚIONALĂ NYHA II- IV)

RECOMANDĂRI Clasa Nivel

DIURETICE

Diureticele sunt recomandate pentru ameliorarea simptomatologiei și reducerea congestiei I A Diureticele trebuie luate în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la

pacienții cu semne și simptome de congestie I A

Un ARM este recomandat pentru pacienții cu IC-FER, ce rămân simptomatici în ciuda tratamentului cu un IECA și un betablocant, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și deces

I A

ASOCIEREA DINTRE BRA ȘI INHIBITORUL DE NEPRILIZINA

Sacubitril/valsartan este recomandat ca și înlocuitor pentru IECA pentru reducerea riscului de spitalizare și deces la pacienți cu IC-FER ce rămân simptomatici sub tratament optimal cu IECA, beta-blocant și un ARM

I B

INHIBITORUL CANALELOR IF

Ivabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și a riscului de deces cardiovascular la pacienții simptomatici cu FE ≤35% în ritm sinusal cu FC ≥70 bpm, în ciuda tratamentului cu cu doza recomandată de beta-blocant (sau doza maximă tolerată), IECA (sau BRA), ARM (sau BRA)

IIa C Ivabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC

și a riscului de deces cardiovascular la pacienții simptomatici cu FE ≤35% în ritm sinusal cu FC ≥70 bpm, în ciuda tratamentului cu cu doza recomandată de beta-blocant (sau doza maximă tolerată), IECA (sau BRA), ARM (sau BRA)

IIa C

(70)

Medicamente cu beneficiu nedovedit la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică

cu fracție de ejecție redusă (IC+FEs)

3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductază ( "statine")

• Cu toate că statinele reduc mortalitatea și morbiditatea la pacienții cu boală aterosclerotică, ele nu aduc beneficii în îmbunătăţirea prognosticului la pacientii cu IC+FEr.

• Prin urmare, dovezile nu acceptă inițierea de statine la majoritatea pacienților cu IC cronică. Cu toate acestea, la pacienții care primesc deja statine, din cauza prezenței bolii coronariene de bază și / sau hiperlipidemie, ar trebui să fie luată in considerare continuarea acestei terapii.

(71)

Medicamente cu beneficiu nedovedit la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică

cu fracție de ejecție redusă (IC+FEs)

Anticoagulante orale și terapie antiplachetară

• In afara pacienților cu FiA nu există nici o dovadă că un

anticoagulant oral reduce mortalitatea / morbiditatea comparativ cu placebo sau aspirina. Studii care folosesc anticoagulante orale/

antagonisti ai vitaminei K la pacienții cu IC+FEr sunt în prezent în curs de desfășurare. Pacienții cu IC+FEr cărora li se administrează anticoagulant oral, din cauza fibrilatiei atriale concomitente sau a riscului de tromboembolism venos ar trebui să continue

anticoagularea.

• În mod similar, nu există dovezi cu privire la beneficiile

medicamentelor antiplachetare (inclusiv acid acetilsalicilic) la

pacienții cu IC fără a însoți boala coronariană, în timp ce există un risc considerabil de sângerare gastro-intestinală, în special la

pacienții vârstnici, legate de acest tratament.

(72)

Medicamente cu beneficiu nedovedit la

pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică cu fracție de ejecție redusă (IC+FEs)

Inhibitori de renină

• Aliskiren (inhibitor direct de renina) nu a imbunătăţit rezultatele pentru pacienţii spitalizaţi pentru IC la 6 luni sau 12 luni, într-un singur studiu și nu este în prezent recomandat ca o alternativă la IECA sau BRA.

(73)

Medicamente nerecomandate

la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică cu fracție de ejecție scăzută

Blocante ale canalelor de calciu

Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice nu sunt indicate pentru tratamentul pacienților cu IC+FEr. Diltiazemul și verapamilul s-au dovedit a fi nesigure la pacienții cu IC+Fer.

Există o varietate de BCC dihidropiridine dintre care unele sunt cunoscute pentru a crește tonusul simpatic și pot avea un profil negativ de siguranță în IC+FEr. Există doar dovezi privind siguranța pentru amlodipină și

felodipină la pacienții cu IC+FEr, iar acestea pot fi utilizate numai în cazul în care există o indicație convingătoare la pacienții cu IC+FEr.

(74)

Medicamente nerecomandate,

la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică cu fracție de ejecție scăzută

Recomandări Clasă Nivel

Tiazolidindionele (glitazonele) nu ar trebui să fie utilizate, deoarece pot determina agravarea IC şi creşterea riscului de spitalizare pentru IC

III

A Majoritatea BCC (cu excepţia amlodipinei şi

felodipinei) nu ar trebui să fie utilizate pentru că pot determina agravarea IC prin efectul inotrop negativ

III

B AINS şi inhibitorii de COX-2 ar trebui evitaţi

pentru că pot determina retenţie de sodiu şi apă, agravând funcţia renală şi IC.

III

B Adăugarea BRA (sau a inhibitorilor de

renină) la combinaţia IEC cu

antialdosteronic nu este recomandată

datorită riscului de insuficienţă renală şi de hiperkaliemie

III

C

(75)

Tratamentul cu dispozitive nechirurgicale in insuficiența cardiaca

cu fracție de ejecție scăzută

I. Terapia de resincronizare cardiacă

(76)
(77)

Tratamentul cu dispozitive nechirurgicale in insuficiența cardiaca

cu fracție de ejecție scăzută

II. Cardiodefibrilator implantabil (DCI)

Un procent ridicat de decese in rândul pacienților cu IC, în special a celor cu simptome mai blânde, apar brusc și neașteptat. Multe dintre acestea sunt datorate disfunctiei electrice, inclusiv aritmii ventriculare, bradicardie și asistolie, cu toate că unele sunt din cauza unor evenimente coronariene vasculare, cerebrale sau aortice.

Tratamentele care imbunătățesc sau întârzie progresia bolii cardiovasculare vor reduce rata anuală de moarte subită, dar nu vor trata evenimentele aritmice atunci când acestea apar.

DCI sunt eficiente în prevenirea și corectarea bradicardiei si aritmiilor ventriculare cu potențial letal.

Unele medicamente antiaritmice ar putea reduce rata de tahiaritmii și moarte subită, dar nu reduc mortalitatea generală, ci chiar o pot crește.

(78)

Cardiodefibrilator implantabil (DCI)

Prevenţia secundară a morții subite cardiace

• În comparație cu tratamentul cu amiodaronă,

• DCI reduce mortalitatea la supraviețuitorii unui stop

cardiac și la pacienții care au suferit aritmii ventriculare simptomatice.

• DCI se recomandă la acești pacienți, atunci când intenția este de a crește supraviețuirea; decizia de implant ar

trebui să ia în considerare punctul de vedere al pacientului

și calitatea vieții lui.

(79)

Cardiodefibrilator implantabil (DCI)

Prevenția primară a morții subite cardiace

• Cu toate că

amiodarona a scăzut mortalitatea în studiile mai

vechi de IC, studiile realizate de la introducerea pe scara largă a beta-blocantelor sugerează că aceasta

nu reduce mortalitatea la pacienții cu IC+FE scazuta

• Dronedarona și clasa I de agenţi antiaritmici nu ar trebui să fie

utilizaţi pentru prevenirea aritmiilor la această populație.

(80)

Recomandări de utilizare a cardiodefibrilatoarelor implantabile la pacienții cu insuficiență cardiacă

Recomandare Clasa Nivel

Prevenţia secundară

ICD este recomandat la pacienţii cu aritmie ventriculară ce duc la instabilitate hemodinamică, cu speranţă de viaţă >1 an, cu status funcţional bun, pentru a reduce riscul de moarte subită.

I

A

Prevenţia primară

ICD este recomandat la pacienţii cu IC simptomatică (clasa NYHA II sau III) şi FEVS ≤35% la >3 luni de

tratament medicamentos optim, cu speranţă de viaţă >1 an, cu status funcţional bun, pentru a reduce riscul de moarte subită.

(i) Etiologie ischemică şi la >40 de zile după un infarct miocardic acut.

(ii) Etiologie non-ischemică

I

A B

(81)

IC cu FE scăzută şi Fibrilaţia atrială

• FiA este cea mai frecventă aritmie din IC, indiferent de FEVS; crește riscul de complicații tromboembolice (în special de accident vascular cerebral) și poate afecta funcția cardiacă, ceea ce duce la agravarea simptomelor de IC.

• Următoarele aspecte trebuie luate în considerare la pacienţii cu IC și FiA, în special în cazul primului episod de FiA sau a fibrilaţiei atriale paroxistice:

 identificarea cauzelor potențial corectabile (hipotiroidism sau hipertiroidism, tulburări electrolitice, hipertensiune necontrolată, boala valvei mitrale) și factori precipitanți (intervenții chirurgicale, infecții pulmonare recente sau exacerbarea BPOC / astm, ischemie miocardică acută, consum de alcool), deoarece acest lucru poate stabilii strategia de gestionare;

 evaluarea riscului de accident vascular cerebral și nevoia de anticoagulare;

 evaluarea frecvenței ventriculare și nevoia de control al ratei;

 evaluarea simptomelor de IC și FiA.

(82)

Prevenirea fibrilației atriale la pacienții cu insuficiență cardiacă

• Multe tratamente pentru IC, inclusiv IECA, BRA, beta-blocante vor reduce incidența FiA, dar ivabradina poate creste incidenţa FiA.

• Amiodarona reduce incidenta FiA, induce cardioversia farmacologică, menține mai mult timp pacienții în ritm sinusal după cardioversie și pot fi utilizate pentru a controla simptomele la pacienții cu FiA paroxistică în cazul în care beta-blocantele nu reușesc. Amiodarona în general, ar trebui să fie limitată pe termen scurt (<6 luni) la pacienții cu FiA paroxistică sau persistentă pentru a ajuta la atingerea ritmului sinusal și pentru a reduce rata ridicată a recurențelor imediat dupa cardioversie.

• Dronedarona este contraindicată la pacienții cu IC și FiA.

Antiaritmicele de clasă I nu sunt recomandate deoarece cresc riscul de moarte subită.

(83)

Recomandări pentru controlul frecvenței ventriculare la pacienții cu IC simptomatică (clasă funcțională II-IV NYHA), disfuncție sistolică de VS, FA

persistentă/permanentă și fără dovadă a decompensării acute

Recomandări Clasă Nivel

Pasul 1: beta-blocant

Un beta-blocant este recomandat ca primă linie de tratament pentru controlul frecvenţei ventriculare din cauza beneficiilor acestui tratament (reduce riscul de spitalizare pentru agravarea IC şi reduce riscul de moarte subită).

I A

Alternativă la Pasul 1

(i) Digoxina este recomandată la pacienţii ce nu tolerează beta-blocantele I B

(ii) Amiodarona poate fi considerată la pacienţii ce nu tolerează un beta-blocant sau digoxina. IIb C (iii) Ablaţia de nod AV şi stimulare (posibil TRC) poate fi considerată la pacienţii ce nu pot tolera nici

unul din următoarele: beta-blocant, digoxină sau amiodaronă.

IIb C

Pasul 2: Digoxina

Digoxina este recomandată ca terapie de linia a doua suplimentar unui beta-blocant, pentru a controla frecvenţa la pacienţii cu răspuns inadecvat la beta-blocant.

I B

Alternativă la Pasul 2

(i) Amiodarona poate fi considerată suplimentar unui beta-blocant sau digoxina (dar nu ambele) pentru a controla frecvenţa ventriculară la pacienţii cu un răspuns inadecvat şi care nu pot tolera combinaţia beta-blocant + digoxină

IIb C

(ii) Ablaţia de nod AV şi stimulare (posibil TRC) poate fi considerată la pacienţii cu răspuns inadecvat la două din următoarele trei: beta-blocant, digoxină şi amiodaronă.

IIb C

(84)

Evaluarea riscului de AVC la pacienții cu fibrilație atrială

CHA2DS2-VASc

Insuficienţă cardiacă congestivă sau FEVS ≤40% 1

Hipertensiune 1

Vârsta ≥75 de ani 2

Diabet zaharat 1

AVC, accident ischemic tranzitor sau trombembolism 2

Boală vasculară (infarct miocardic în antecedente, boală arterială periferică, ateromatoză

aortică)

1

Vârsta între 65-74 de ani 1

Sexul feminin 1

Scorul maxim 9

scor CHA2DS2-VASc = 0: fără terapie antitrombotică

CHA2DS2-VASc = 1: terapie anticoagulantă orală sau antiagregantă, de preferat anticoagulare orală scor CHA2DS2-VASc = 2: se recomandă anticoagulare orală.

(85)

Evaluarea riscului de sângerare la pacienții cu fibrilație atrială

HAS-BLED

Hipertensiune (tensiunea arterială sistolică >160 mmHg) 1

Funcţie renală/hepatică alterată (1 punct fiecare) 1 sau 2

Accident vascular cerebral 1

Antecedente de sângerare/factori favorizanţi 1

INR labil (dacă primeşte tratament anticoagulant oral) 1

Vârstnici (vârsta >65 de ani) 1

Medicamente (aspirină, AINS) sau consum de alcool (1 punct fi ecare) 1 sau 2

Scor maxim 9

Un scor HAS-BLED ≥3 impune precauţie în administrarea anti-coagulării orale şi reevaluare periodică regulată.

(86)

Bradicardia simptomatică, pauze și bloc atrioventricular

Ghidurile ESC recomandă pacingul si terapia de resincronizare cardiacă în cazul pauzelor mai mari de 6 s, chiar și atunci când acest lucru nu este asociat cu simptome. Cu toate acestea, aceste recomandări au fost generate în

principal pentru pacienții fără disfuncție miocardică evidentă, astfel că pauze mai scurte ar putea necesita o interventie la pacientii cu IC+FEr.

În cazul în care pauze> 3 s sunt identificate pe monitorizarea

electrocardiografică, medicamentele ar trebui revizuite și următorii agenți trebuie reduşi ca doză sau sistaţi din schema de tratament, începând cu blocanții

canalelor de Ca non+dihidropiridinici, apoi amiodaronă, digoxină și ivabradină.

Pentru pacienții cu IC+Fer și bloc AV de grad înalt, resincronizarea cardiacă este de preferat înaintea stimulării în VD care poate induce disincronism şi poate agrava simptomele. În cazul în care cauza bradicardiei sau a pauzelor este boala de nod sinusal cu conducere AV intactă, sunt preferate strategii terapeutice care să evite desincronizarea ventriculară.

(87)

Diabetul asociat IC cu FE redusa

Modificarile glicemice și diabetul sunt foarte frecvente in IC, iar diabetul este asociat cu un prognostic mai nefavorabil.

Pentru pacienții cu IC care nu au fost tratați pentru diabet zaharat, creşterea HbA1c este asociată cu un risc mai mare de evenimente cardiovasculare.

Spre deosebire de ceea ce se credea anterior, metforminul este sigur de utilizat la pacienții cu IC+FEr, și ar trebui să fie tratamentul de alegere la pacienții cu IC, dar este

contraindicat la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică severă, din cauza riscului de acidoză lactică.

Insulina este necesară pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 simptomatici, cu epuizarea celulelor insulelor pancreatice β. Cu toate acestea, insulina este un hormon puternic care reține sodiu, iar atunci când este combinat cu o reducere a glicozurie, poate crește retenția de lichide, ceea ce duce la agravarea IC.

Derivații de sulfoniluree au fost, de asemenea, asociaţi cu un risc crescut de agravare a IC și trebuie utilizaţi cu precauție.

Tiazolidindione sunt cauză de retenţie de sodiu și apă, crescând riscul de agravare a IC, de aceea nu sunt recomandate la pacienții cu IC.

În cazul utilizării noilor medicamente anti-diabetice, acestea trebuie să fie urmărite îndeaproape de către o echipă de monitorizare a IC.

(88)

IMPORTANTA COMORBIDITATILOR IN IC

Importanța comorbidităților la pacienții cu IC

1. Interferarea cu procesul diagnostic al IC (BPOC ca și etiologie a dispneei).

2. Agravarea simptomelor de IC și înrăutățirea calității vieții.

3. Contribuirea la povara spitalizării și a mortalității, fiind principala cauză de reinternare la 1 și 3 luni.

4. Pot afecta utilizarea tratamentului pentru IC (inhibitorii sistemului renină-

angiotensină sunt contraindicați la unii pacienți cu disfuncție renală severă, terapia cu betablocante având contraindicație relativă în astmul bronșic).

5. Nivelul de dovezi pentru tratamentul IC este mai limitat, deorece comorbiditățile reprezintă de obicei criterii de excludere din studii; eficacitatea și siguranța

intervențiilor lipsește în cazul prezenței comorbidităților.

6. Tratamentul comorbidităților poate cauza agravarea IC (ex.: AINS în cazul artrozei, unele terapii anti-canceroase).

7. Interacțiunile dintre medicația pentru IC și cea pentru comorbidități pot duce la o eficacitate mai scăzută a tratamentului IC, precum și o siguranță mai scăzută a acestuia, precum și la facilitarea efectelor adverse (ex: betablocantele pentru IC- FER și beta-agoniștii pentru astm și BPOC)

(89)

DECIZIE ULTERIOARA – EVALUARE IN AMBULATOR

Tratamentul insuficienţei cardiace congestive cronice va fi modelat în funcţie de scopul urmărit:

- ameliorarea simptomatologiei IC - medicaţie de ameliorare hemodinamică - creşterea capacităţii de exerciţiu - recondiţionare fizică şi medicaţie

vasodilatatoare

- prelungirea supravieţuirii - prioritar IEC şi/sau Beta-blocant în doze individualizate Măsurile de profilaxie secundară:

tratamentul corect al ischemiei

controlul HTA, dislipidemiei, diabetului zaharat

renunţare la fumat reprezintă o soluţie reală pentru a evita apariţia / agravarea insuficienţei cardiace.

Controalelor periodice:

săptămânal în cazul intercurenţelor sau a modificării schemei terapeutice (cu surprinderea evoluţiei acute, ce impune internarea!)

trimestrial pentru cardiacul stabil şi reevaluare ecocardiografică anuală, sau ori de câte ori survine decompensarea.

(90)

INTERNARE IN UNITATE SPITALICEASCA

Medicul de famile poartă responsabilitatea:

-Recunoaşterii clinice a episodului acut sau subacut (dispnee, cianoză, tahicardie, galop VS, raluri subcrepitante, TA)

-Deciziei de intemare:

EPA sau Şoc cardiogen

Ischemie miocardică acută (clinic/ECG)

Edeme importante/ revărsat pleural/ anasarcă

Complicatii ale IC: aritmii, tromboză venoasă profundă, atacuri sincopale

IC rezistentă la tratamentul efectuat ambulator

Intercurenţe asociate: pneumonii

(91)

DISPNEEA DE CAUZA

RESPIRATORIE

(92)

OBIECTIVE CURS

 Evaluare clinica si paraclinica

 Disfunctia ventilatorie: recunoastere si individualizare etiologica

 Bronhopneumopatia cronica obstructiva: diagnostic pozitiv, semne de gravitate, factori predictivi ai

mortalitatii

 Gestionarea riscurilor in bolile respiratorii cronice

 Astmul bronsic: diagnostic si tratament etapizat

 Insuficienta respiratorie cronica: criterii de internare

 Sindromul de apnee obstructiva in somn

 Sindromul de detresa respiratorie a adultului:

recunoastere

(93)

1. EVALUAREA DISPNEEI

DISPNEE

senzaţie subiectivă de disconfort respirator

1.1. EVALUARE CLINICĂ

Debut acut → obstrucţie căi aeriene sup./ bronhospasm / embolie pulmonară / ischemie ac. miocardică

cronic → BPCO/boli pulmonare interstiţiale/I.C.congestivă cr

Caracter

bradipnee expiratorie:

obstacol distalCR/emfizem/bronşităcr/astm bronşic

bradipnee inspiratorie:

obstacol superior CR + tiraj + cornaj/ edem glotic/paralizii laringiene/tumori laringiene/corpi străini

(94)

1. EVALUAREA DISPNEEI

polipneea

- respiratorie: pneumonii, bronhopneumonii, pleurezie, embolie pulmonara, pneumotorax spontan

- cardiovasculara - anemii

- modificari ale cutiei toracice/ pareze/paralizii ale muschilor respiratori

- stari caracterizate prin cresterea metabolismului bazal: stari febrile, hipertiroidie, anxietate

(95)

1. EVALUAREA DISPNEEI

Dispneea cu neregularitatea miscarilor respiratorii:origine centrala!

- dispnee periodica Cheyne-Stokes: ASC cu insuficienta circulatorie cerebrala

- come vasculare/metabolice - prin actiuni toxice

Dispneea acidotica Kussmaul (om obosit!): polipnee ampla - acidoze

Dispneea agonica Biot: respiratii ample intretaiate de pauze mari

(96)

CAZ CLINIC

DATE CLINICE

• FPacient R.A, 18 ani, elev, sex

masculin

• fara antecedente de suferinta

respiratorie

CAZ 1. MOTIVELE INTERNĂRII

• Dispnee instalata progresiv

• Episod dureros toracic

- toracalgie stanga - spontan, instalat cu 24 h inaintea

prezentarii in UPU

o Palpitatii si transpiratii reci

o Stare generala influentata

(97)

EXAMEN OBIECTIV LA

INTERNARE

• talie 178 cm , G 68 kg, tegumente usor palide

• agitatie psihomotorie,

• pozitie nefireasca spre partea stanga aparent antalgica,

tahipnee, FR= 35/min

hipersonoritate (timpanism) in 1/3 superioara stanga

murmur vezicular abolit in 1/3 superioara stanga

Fc= 134 bpm, TA= 120/80 mmHg

(98)

ECG: ritm sinusal, regulat, tahicardic, fara modificari de faza

terminala

(99)

Evaluare RX: 02.12.2014

Opacitatea sinusului costodiafragmatic stanga (pleurezie in cantitate mica)

Pulmoni expansionati bilateral. Cord, aorta normala.

(100)

Reevaluare anamnestică si clinică

 Dispnee

 Toracalgii stangi

 Tahicardie

 Transpiratii reci

 Timpanism in 1/3 superioara stanga

 Murmur vezicular abolit in 1/3 superioara

stanga

(101)

SPIROMETRIA

• Obstructie severa

(102)

Atitudine practica imediata

 Se practica pleurostomie minima stanga se evacueaza aer si circa 1000 ml sange

DIAGNOSTIC POZITIV ?

(103)

HEMOPNEUMOTORAX SPONTAN STANG

 Acumulare de lichid asociata pneumotoraxului

 Lichidul poate fi sange:

hemopneumotorax:

- plagi cu solutie de continuitate - fracturi costale

- toracocenteza cu lezarea vaselor

costale

(104)

BILANT LEZIONAL TRATAMENT

 In data de 02.12.2014 se practica pleurotomie axilara spatiul V i.c stang , ulterior si pleurotomie anterioara spatiul II i.c. stang (03.12.2014).

 In data de 05.12.2014 se practica minitoracotomie

axilara spatiul IV i.c. stang, adezioliza, evacuare

cheaguri, decorticare topografica, biopsie pleurala,

drenaj pleural dublu.

(105)

Examenul RX 04.12.2014

Lama de pneumotorax apical si laterocervical axilar stang cu grosime maxima de 2,7 cm. Opacificare omogena la nivelul sinusului costodiafragmatic stang si

laterotoracic inferior. Opacitate ovalara imprecis delimitata de 1,5/2,5 cm localizata mediopulmonar stang.Tuburi de dren pleurale hemitorace stang.

Imagine liniara hipertransparenta la nivelul conturului cardiac pneumomediastin.

(106)

Evaluare RX: 05.12.2014

Interstitiu pulmonar accentuat la nivelul campului pulmonar stang.

Tuburi de dren laterocervicale stang.

Pulmon drept de aspect normal. Cord, aorta normale.

(107)

Prognosticul si evolutia acestui pacient:

Radioscopia de control releva pulmon stang expanionat

CT :- Status postoperator cu drenarea unui

hidropneumotorax stang; fara acumulari fluide sau aerice la nivelul cavitatii pleurale.

- Pulmoni expansionati bilateral,

fara procese de condesare alveolara sau leziuni nodulare.

Spirometria : normala

(108)

Radiografie

Spirometrie

(109)

CT torace nativ

(110)

1.2 DISPNEEA DE CAUZA RESPIRATORIE

EVALUARE PARACLINICA

(111)

1.2. EVALUARE PARACLINICĂ INIŢIALĂ

1.2.1. Radiografia pulmonară

Emfizem difuz predominent dr. Cardiomegalie, dilatare de artere pulmonare

(112)

1.2.1. Radiografia pulmonară

Pneumotorax stg, pneumomediastin cord deplasat la dr.

HT pulmonară Φ < 16 mm

(113)

1.2. EVALUARE PARACLINICĂ INIŢIALĂ

1.2.2. Teste funcţionale pulmonare

• SPIROMETRIA

→ deficit ventilator de tip restrictiv / de tip obstructiv

• GAZOMETRIE

→ Pa O

2

< 60 mmHg = HIPOXEMIE → Pa CO

2

> 45 mmHg =

HIPERCAPNIE

(114)

DISFUNCŢIE RESTRICTIVĂ

CV si CPT diminuate VEMS scazut

VEMS/CV normal

• Fibroză pulmonară

• Deformări toracice/ miopatii/ scleroza in placi

• Pneumonii interstitiale

• Neoplasm bronhopulmonar cu atelectazie

• Pleurezii

Respiraţie normală în repaus

dispnee intensă la efort

Referințe

DOCUMENTE SIMILARE

Ponderea pacienţilor chestionaţi în funcţie de opinia privind cauzele implicării insuficiente ale medicului de familie în controlul bolii pacienţilor cu diabet,

Majoritatea repondenților declară că sunt de acord cu investigarea pentru diagnosticul SASO în cazul existenței factorilor de risc, consideră benefic efectul

Război informaţional: Instrumentalizarea informaţiei ca armă prin campanii de fake news împotriva unui stat, cu scopul autodezorga - nizării şi autodezorientării adversarului,

• Gradul II: Literatura pentru copii ( cu elemente de metodica predarii limbii si literaturii romane la nivelul prescolar) - scris; Metodica predarii limbii si

Cerintele programei pentru definitivat si titularizare in invatamant urmaresc sa formeze la profesori competente de specialitate si metodice. Tematica abordata este strans corelata

• Totusi eager fetching nu este bun atunci cand este nevoie doar de tabela cu angajati (aduce si date irelevante) – nu am nevoie de vanzari pentru a face o carte de telefoane

Principalele probleme cu care se confrunta informaticienii in ceea ce priveste hipertextul sint de natura de conversie (in general automata) a textului liniar in forma hipertext si

• Totusi eager fetching nu este bun atunci cand este nevoie doar de tabela cu angajati (aduce si date irelevante) – nu am nevoie de vanzari pentru a face o carte de telefoane

En los libros de autoayuda, el carácter autocrítico del habla interna, su vinculación al lenguaje, al recuerdo de las vivencias propias, a los sueños y a las

Autoevaluarea a fost realizată pe baza informaţiilor şi documentelor furnizate de structurile universităţii care au tangenţă cu cercetarea doctorală. Pentru

Alina Sorina Voica, Cristian Oancea, Emanuela Tudorache, Alexandru F Crisan, Ovidiu Fira-Mladinescu, Voicu Tudorache, Bogdan Timar.. CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Deci profilul de risc cardiovascular nu este foarte diferit la cele două categorii de femei încât evoluţia acestor factori de risc şi a riscului cardiovascular sub terapie

Cadrul de lucru memoreaza un pointer la obiectul document asociat, in data membru m_pDocument din vizualizare si expune acest pointer prin functia GetDocument().. CView –

¸si algoritmul lui Tseng. Ace¸sti algoritmi au fost studiate ˆın detaliu ˆın [4]... Capitolul trei este dedicat algoritmului primal-dual de divizare pentru rezolvarea problemei

- Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 45/2003 privind finantele publice locale, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 461/2001 pentru aprobarea normelor de aplicare

Experimentele au ar˘ atat c˘ a valoarea maxim˘ a a lungimii de und˘ a pentru conurile albastre este ˆın jur de 4400 ˚ A, pentru cele verzi ˆın jur de 5450 ˚ A ¸si pentru

10 din Regulamentul instituţional de organizare şi funcționare a studiilor universitare de doctorat în cadrul Universității de Medicină și Farmacie “Victor

Conform listei de investiții din 14/12/2020, au fost achiziționate următoarele echipamente din surse de venit proprii Univeristății: (anexa 22).. 33 1.3.Sistemului de

Clasa AsyncResult este implementarea interfetei IAsyncResult ce este returnata de metoda BeginInvoke cand folosim un delegate pentru a apela o metoda in mod asincron..

• Aplicatia client comunica prin retea cu procedura de pe calculatorul la distanta transmitind.. argumentele si

 ! Diofant – metodă de determinare a pct. de coordonate raționale de pe conice... Probleme: - triplete de nr. raționale de pe curbe eliptice. aria triunghiului dreptunghic

uneori testul initial este folosit pentru evaluarea progresului elevilor la nalul anului scolar.... Evaluare la inceputul unui

horcăiâ cu gura deschisă larg, răzimat de spăteaza scaunului. Notarul Popescu adur- mise asemenea, cu braţele incrucisate pe piept, ca si când şi-ar păzi si