Reproducerea parţială sau integrală a textului sau imaginilor, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor, este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare

Editura VICTOR BABEŞ

Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel. 0256 495 210

e-mail: [email protected], [email protected] www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V . Poenaru Director: Prof. univ. dr . Andrei Moto c

Referent ştiinţific: Prof. univ. dr. Hortensia Ioniţă &Prof. univ. dr. Ioan Romoşan Coordonator colecţie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia

Colecţia: MANUALE

Indicativ CNCSIS: 324

© 2012

Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate autorilor. Reproducerea parţială sau integrală a textului sau imaginilor, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor, este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.

ISBN 978-606-8054-87-2

CUPRINS

I

G A S T R O E N T E R O L O G I E

1. Boala de reflux gastro-esofagian ... 4

2. Tulburările motorii esofagiene ... 9

3. Neoplasmul esofagian ... 11

4. Gastritele ... 13

5. Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal ... 15

6. Dispepsia funcţională ... 22

7. Cancerul gastric ... 24

8. Bolile inflamatorii intestinale ... 28

9. Cancerul colo-rectal ...36

10. Colonul iritabil ... 41

11. Boala celiacă ... 43

12. Deficitul de dizaharidaze ... 46

13. Sindromul de malabsorbţie ... 49

14. Pancreatita cronică ... 55

15. Litiaza biliară ... 60

II H E P A T O L O G I E

2. Steatohepatita nonalcoolică (NASH) ... 76

3. Ficatul alcoolic ... 79

4. Ciroza hepatică ... 82

5. Bolile hepatice prin mecanism imunologic ... 98

6. Bolile hepatice metabolice ereditare ... 102

7. Transplantul hepatic ... 106

Bibliografie selectivă ... 113

I G A S T R O E N T E R O L O G I E

1. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN Definiţie

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul conţinutului gastric în esofag.

Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezintă fenomenul de pasaj al conţinutului gastric în esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic (ER) când mecanismele antireflux sunt depăşite.

În cadrul esofagitei de reflux (ER) leziunile esofagiene induse de RGE, nu sunt întâlnite în toate cazurile. BRGE este o entitate clinică relativ frecventă în practica clinică şi are un tablou simptomatic adesea polimorf.

Prevalenţa

ER este de ~4% în populaţia generală, crescând odată cu vârsta. Tendinţa actuală este de sporire a acesteia.

Etiopatogenie

Se descriu două mari cauze care determină ineficienţa mecanismului antireflux:

A. Cauze de ordin fiziologic

1. Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În condiţii normale, presiunea SEI este de 20-25 mmHg şi nu dispare decât în momentul deglutiţiei.

RGE apare fie când SEI se relaxează tranzitoriu în afara deglutiţiei, fie când presiunea bazală a SEI scade sub 6 mmHg, permiţând trecerea conţinutului gastric în esofag. Presiunea SEI poate fi redusă de factori medicamentoşi (anticolinergice, aminofilina, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolata, grăsimi, ceapa, citrice, suc de roşii, produse mentolate), cafeaua (prin derivaţi xantinici), fumatul, alcoolul (creşte şi secreţia gastrică acidă).

2. Scăderea motilitaţii gastrice cu întărzierea golirii gastrice.

3. Afectarea clearance-ului esofagian de conţinutul gastric acid refluat. Acest clearance împreună cu saliva înghiţită au rol de a tampona acidul refluat.

B. Cauze de ordin mecanic

1. Hernia hiatală produce o scădere a tonusului SEI care favorizează refluxul.

2. Creşterea presiunii intraabdominale duce la lărgirea hiatusului diafragmatic, explicând apariţia RGE la gravide, obezi, pacienţi cu tumori abdominale gigante sau ascită.

3. Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag şi stomac este de obicei foarte ascuţit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgeşte şi îşi pierde rolul fiziologic.

4. Relaxarea pensei diafragmatice. Această pensă este formată de diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace în abdomen. Relaxarea se produce când creşte presiunea intraabdominală sau volumul cavităţii toracice (emfizem).

5. Sclerodermia. Tulburările motorii esofagiene sunt cauzate de proceselor de fibroză şi atrofie a musculaturii netede, aşa-zisul „esofag de sticlă”.

Dezvoltarea şi severitatea esofagitei de reflux sunt condiţionate de prezenţa a 3 condiţii:

- creşterea frecvenţei refluxului;

- creşterea duratei refluxului;

- efectul agresiv al conţinutului gastric pe mucoasa esofagiană.

Tabloul clinic

Este relativ tipic, traducându-se prin regurgitaţii acide sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente.

Durerea retrosternală sau disfagia sunt destul de rare. Prezenţa acestor două ultime simptome trebuie să ne facă să ne gândim eventual la o patologie mai severă. Mai rar, în formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiacă cu durere de tip anginos sau declanşarea unor crize astmatice.

Pirozisul este senzaţia de arsură retrosternală ce urcă spre gât. Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominală (aplecarea înainte, ridicarea de greutăţi, culcare imediat după masă), fiind însoţit uneori şi de regurgitaţii acide Dacă incompetenţa SEI este majoră, se pot regurgita şi alimente.

Durerea retrosternală pune deseori probleme de diagnostic diferenţial cu patologia cardiacă. Poate apărea izolat, neînsoţind pirozisul.

Odinofagia (deglutiţia dureroasă) apare în cazul contracţiei spastice a SEI.

Disfagia este definită ca şi deglutiţia dificilă.

Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate regurgitaţiei conţinutului acid refluat şi al aspiraţiei.

Explorări paraclinice

Investigaţiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde:

esogastroscopia, ph-metria şi manometria esofagiană. Pe care din aceste teste să le facem şi când? În încercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind să nu scăpăm leziuni grave, este destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic.

Endoscopia digestivă superioară

În prezenţa unor simptome esofagiene supărătoare, persistente (dar mai ales când avem durerea sau disfagia) se va efectua eso-gastroscopia.

Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune în evidenţă totodată o leziune gastro-duodenală asociată sau chiar cauzatoare de simptome.

Prezenţa unei hernii hiatale poate fi evidenţiată. Tot prin endoscopie o leziune descoperită poate fi biopsiată (punerea în evidenţă a unui epiteliu Barrett).

Consecinţa cea mai tipică a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezintă o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin.

Severitatea leziunilor endoscopice se apreciază prin clasificarea Los Angeles.

Conform acestei clasificări esofagita poate avea mai multe grade (A-D):

A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanţă mai mici de 5 mm.

B) Cel puţin o pierdere de substanţă mai mare de 5 mm, dar neconfluentă.

C) Cel puţin o pierdere de substanţă extinsă între 3 sau 4 pliuri de mucoasă, dar necircumferenţială.

D) Pierdere de substanţă circumferenţială.

Ph-metria esofagiană cu o durată de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este foarte utilă pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Foloseşte totodată la corelarea dintre simptomele clinice şi pH -ul acid, sau corelează simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul.

Impedimentele sunt legate de preţul aparatului şi de accesibilitatea lui destul de redusă.

Manometria esofagiană cuplată de obicei cu pH-metria esofagiană, permite decelarea tulburărilor motorii esofagiene şi eventual cuplarea lor cu simptomele clinice. Este o metodă mai veche.

Bariu pasajul (cu o utilitate discutabilă în această afecţiune) poate evidenţia tulburările motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuală stenoză esofagiană, o hernie hiatală (în poziţie Trendelenburg). Evidenţierea leziunilor de esofagită nu este posibilă, deci examinarea are valoare foarte limitată.

Diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem două situaţii deosebite: diferenţierea între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort şi esofagita de reflux ca o consecinţă a refluxului. La majoritatea pacienţilor care au reflux esofagian ocazional, explorările nu vor arăta leziuni. În caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista.

Diagnostic diferenţial A. Cu boli digestive:

- Ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastrică; prezenţa pirozisului indică concomitenţa unui reflux acid.

- Diferenţierea între refluxul acid şi cel alcalin (mai ales postcolecistectomie), când apare şi gustul amar matinal sau cvasipermanent.

- Diverticulul esofagian, achalazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian.

În faţa oricărei disfagii, mai ales la vârstnic (dar nu obligatoriu), sau a unei odinofagii (durere intensă în timpul înghiţirii), trebuie să ne gândim la un eventual neoplasm esofagian şi să efectuăm o endoscopie diagnostică obligatorie (atenţie:

bariu pasajul poate duce la erori de diagnostic).

B. Cu boli nedigestive:

- Durerea retrosternală sau toracică va fi deosebită de o durere cardiacă (EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; în caz de dubiu coronarografia este utilă).

- Criza de astm bronşic poate fi declanşată uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu pH-metria poate fi utilă pentru terapie; problema este adesea importantă la copil.

Evoluţie, complicaţii

Evoluţia este de lungă durată cu perioade bune şi mai puţin bune, ce ţin în general de alimentaţie, stilul de viaţă.

Complicaţiile ce apar în boala de reflux sunt:

 esofagita de reflux, în diverse grade, mergând până la ulcerul esofagian şi stenoza esofagiană (situaţii excepţional de rare la noi, unde predomină esofagita de grad A şi B în clasificarea Los Angeles).

 Epiteliul Barrett (endo-brahi-esofagul) este o metaplazie epitelială cilindrică a mucoasei malpighiene normale, ca o consecinţă a vindecării bolii de reflux, după expunerea la acid şi reprezintă o condiţie premalignă pentru cancerul esofagian.

Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazică apare roşie, spre deosebire de mucoasa roz – esofagiană. Topografic, poate fi circular, sub formă de limbi sau de insule.

Se descriu două forme de esofag Barrett:

 lung – este prezent mai mult de 3 cm deasupra joncţiunii esogastrice;

 scurt – este situat în primii 2-3 cm deasupra joncţiunii esogastrice.

Diagnosticul de certitudine este histopatologic – metaplazie de tip intestinal.

Din anul 2004 există o nouă clasificare a epiteliului Barrett – clasificarea Praga.

În această clasificare există doi parametrii: Barrett-ul circumferenţial şi Barrett-ul maxim (c şi m, ambele în centimetrii).

Problema esenţială a esofagului Barrett este riscul său crescut de malignizare, de 30-125 de ori mai mare decât la restul populaţiei; în medie, se cancerizează anual unul din 125 de subiecţi cu esofag Barrett.

Conduita terapeutică în vederea depistării precoce a apariţiei malignizării esofagului Barrett se face în funcţie de aspectul histologic:

- metaplazie de tip intestinal, fără displazie – tratament medical cu supraveghere endoscopică şi biopsie la 2 ani;

- displazie de grad scăzut – tratament medical şi supraveghere anuală cu biopsii;

- displazie de grad înalt – tratament chirurgical sau endoscopic (muco- sectomie endoscopică sau destrucţie prin radioablaţie).

Dacă nu, atunci tratament medical, cu biopsii seriate la 3-6 luni.

 hemoragia digestivă superioară (hematemeza şi/sau melena) este o complicaţie rară.

De obicei apare sub formă de melenă, căci hemoragiile sunt uşoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagită severă.

Tratament

A. Igieno-dietetic

O mare parte din cazuri se rezolvă prin măsuri dietetice susţinute. Aceste măsuri ar fi:

- Rrestricţii dietare: evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad presiunea SEI: cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, produse mentolate, grasimi, alcool sau a alimentelor ce cresc secreţia acidă: suc de portocale, băuturi carbogazoase, vin alb, alimente acide.

- Evitarea fumatului: se crede că fumatul creşte secreţia acidă şi scade presiunea SEI.

- Evitarea culcării cu stomacul plin sau a unor poziţii aplecate imediat după masă.

- Persoanele obeze vor fi sfătuite să slăbească (presa abdominală).

- Evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina, nitraţii, eufilina sau cofeina.

B. Medicamentos

Are două tipuri de medicamente:

1. Antisecretor

Acest tratament scade secreţia acidă.

Blocanţii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni – IPP)

Sunt cei mai potenţi antisecretori. Astăzi se cunosc mai mulţi blocanţi de pompă de protoni: omeprazol (Losec, Omeran, Ultop, Antra, Omez) 2x20 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzop, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol 20 mg/zi.

Esomeprazolul (Nexium, Emanera) 40 mg/zi, reprezintă generaţia a-II-a de IPP.

În caz de esofagită de reflux, durata tratamentului este de 4-8 săptămâni (după severitatea esofagitei). Terapia antisecretorie se poate folosi la nevoie (à demand), în caz de reflux acid intermitent.

2. Prokinetic

- Clasicul Metoclopramid, administrat 3x1tb (10 mg) cu 30 de minute înainte de masă. Efectul este de creştere a tonusului SEI; de asemenea, creşte clearence-ul esofagian şi viteza de golire gastrică.

- Domperidonul (Motilium) are efect pe SEI şi pe kinetica gastrică.

Nu dă fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se preferă Metoclopramidului, având efecte adverse reduse.

3. Antiacide

Medicaţia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie, Dicarbocalm, care conţin săruri de magneziu şi aluminiu; bolnavii le consumă în caz de simptome, pe care le fac să dispară imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecând leziunile de esofagită.

Strategia tratamentului este de începere, în general, în caz de reflux acid, cu o medicaţie antisecretorie, de preferinţă cu IPP. În caz de insucces, se adaugă şi un prokinetic (Domperidon). Dacă bolnavii acuză reflux biliar, terapia va fi prokinetică.

C. Endoscopic

- Stenozele esofagiene

Tratamentul de elecţie al stenozelor peptice este endoscopic, prin dilatare cu sonde Savary sau cu balonaşe de presiune.

- Hemoragia digestivă superioară

Formele severe, beneficiază de hemostază endoscopică prin injectare de adrenalină, fotocoagulare cu Argon Beamer sau aplicare de hemoclipuri.

- Esofagul Barrett

Plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi distruse prin ablaţie prin radiofrecvenţă (RFA), fototerapia dinamică sau prin mucosectomie endoscopică.

- Fundoplicarea endoscopică

Este o metodă nouă, neinvazivă, care constă în crearea unui unghi His ascuţit, prin plicaturarea endoscopică a feţei gastrice a SEI. La ora actuală există mai multe tipuri de dispozitive endoscopice pentru fundoplicare endoscopică.

D. Chirurgical

Rarele cazuri care au o esofagită severă şi nu răspund medicamentos, pot avea indicaţie operatorie (excepţional de rar la noi). Aceasta constă din fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui manşon gastric în jurul esofagului distal), care, la ora actuală se realizează şi laparoscopic.

2. TULBURĂRILE MOTORII ESOFAGIENE

Tulburările de motilitate esofagiană sunt afecţiuni destul de rare, dificil de diagnosticat uneori. Vom prezenta două entităţi mai importante: acalazia şi spasmul difuz esofagian.

ACALAZIA Definiţie

Elementele principale sunt hipertonia SEI, absenţa relaxării SEI la deglutiţie şi absenţa undelor peristaltice în 2/3 esofagiene inferioare. Practic nu se produce relaxarea SEI în timpul deglutiţiei.

Etiopatogenie

Etiopatogeneza este insuficient cunoscută; se incriminează factori genetici (predispoziţie), factori de mediu (virus neurotrop), rolul emoţiei şi stresului în declanşare.

Studiile autoptice au evidenţiat o afectare a controlului nervos al motilităţii, precum şi a musculaturii esofagiene.

Ipoteza implicării unui virus ce secretă o neurotoxină care afectează vagul este susţinută de existenţa acalaziei secundare în boala Chagas (infestare cu Tripanosoma Cruzi), în care parazitul produce leziuni neurotoxice ce determină apariţia megaesofagului.

Tablou clinic

Tabloul clinic este dominat de disfagie sau eventual odinofagie (durere la deglutiţie).

Uneori disfagia poate fi paradoxală, cu dificultăţi la deglutiţia de alimente lichide, dar cu tolerare bună a alimentelor solide. Sughiţul poate apărea tardiv, prin dilatare esofagiană importantă. Regurgitarea de alimente şi salivă este destul de frecventă, apărând la mai multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului, se diminuează.

Noaptea, regurgitaţia poate declanşa tuse şi dispnee. În fazele finale, pacientul ia o poziţie tipică (poziţia Valsalva), prin care îşi creşte presiunea intratoracică şi uşurează trecerea bolului alimentar în stomac.

Diagnostic

Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie, radiologie şi manometrie.

Endoscopia

va arăta un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare şi salivă abundentă, dar, în general, fără leziuni ale mucoasei. Presiunea cu endoscopul va permite trecerea relativ uşoară în stomac (diferenţiând afecţiunea de o stenoză organică). Elementul endoscopic cel mai important este stabilirea absenţei neoplaziei.

Examenul baritat esofagian

este util şi valoros, arătând un esofag mult dilatat, care în porţiunea inferioară se îngustează simetric, cu „aspect de ridiche”. Urmărirea deglutiţiei relevă absenţa undelor peristaltice esofagiene, cât şi lipsa de relaxare esofagiană sfincteriană (deschidere doar sub greutatea coloanei de bariu).

Manometria

este utilă mai ales pentru cazurile mai puţin avansate sau atipice. Se vor constata absenţa undelor peristaltice în esofagul inferior, absenţa relaxării SEI la deglutiţie şi hipertonia SEI în repaus.

Diagnosticul diferenţial

trebuie făcut în primul rând cu neoplasmul esofagian, stenoza esofagiană organică, spasmul esofagian difuz, esofagul hiperperistaltic (în „ciocan de spart nuci” - nutcracker esophagus), esofagul din acalazie, stenoza esofagiană postcaustică.

Tratament

Tratamentul este adesea dificil şi constă în trei alternative terapeutice:

A) Medicamente care scad presiunea în SEI, cum sunt: nitraţii şi nitriţii, blocanţii de calciu (nifedipina, diltiazemul şi verapamilul). Se administrează unul sau două astfel de preparate, care în fazele iniţiale pot fi eficiente.

B) Endoscopic – constă în tehnici de dilatare a SEI, cu balonaş gonflabil, sub control fluoroscopic. O altă alternativă endoscopică este injectarea prin endoscop, la nivelul SEI de anatoxină botulinică inactivată (care realizează o paralizie musculară sfincteriană temporară) cu preparatul BoTox. Efectul este de câteva luni, după care se poate repeta injectarea.

C) Chirurgical

Chirurgia este folosită atunci când alte tehnici nu au avut efect şi constă din cardio- miotomia SEI (secţiunea longitudinală a fibrelor circulare) Heller. Predispune apoi la reflux gastroesofagian.

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN şi ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC (“ NUTCRACKER ESOPHAGUS”)

Se manifestă clinic prin disfagie şi durere retrosternală.

Diagnosticul se pune prin radiologie şi manometrie.

Tratamentul

Constă în administrarea de nitraţi, nitriţi, anticolinergice şi mai puţin blocanţi de calciu.

Terapia sedativă poate fi utilă. În absenţa răspunsului la tratament, se poate utiliza dilatarea esofagiană cu balonaş sau cu bujii (bujinaj).

3. NEOPLASMUL ESOFAGIAN

Neoplasmul esofagian reprezintă ~15% din cancerele digestive.

Histologic, majoritatea sunt carcinoame epidermoide.

Este mai frecvent întâlnit la bărbaţi (raport bărbati/femei = 3/1), vârsta medie de apariţie fiind de ~ 60-65 de ani.

Dintre factorii favorizanţi cerţi enumerăm:

- fumatul

- consumul de alcool

- factori alimentari: deficitul proteic, aport redus de vitamine A, B şi C, exces de nitrozamine, carenţe de zinc şi molibden

- alte condiţii: consum de lichide excesiv de fierbinţi (ceai), expunerea la radiaţii ionizante, agenţi infecţioşi (Papiloma-virus), factori genetici.

Există şi o serie de stări patologice care predispun la apariţia cancerului esofagian:

- esofagul Barrett - cancere din sfera ORL - megaesofagul

- diverticulii esofagieni - stenozele postcaustice - stenozele peptice.

Morfopatologic se descriu mai multe aspecte:

- Localizarea cea mai frecventă este în 1/3 inferioară (peste 50%) şi doar 20% în 1/3 superioară;

- Macroscopic, cea mai frecventă formă este ulcero-vegetantă;

- Microscopic – 90% din cazuri prezintă carcinom epidermoid.

Alte forme mai rare sunt: adenocarcinomul, sau foarte rar sarcomul, limfomul, melanomul.

Clinic

se descriu o serie de simptome, din păcate prezente în faze de obicei depăşite din punct de vedere chirurgical: disfagia, regurgitările, durerile toracice, scăderea ponderală, disfonia.

Diagnosticul

Se face în principal endoscopic, cu posibilitatea prelevării şi de biopsii. Se poate folosi şi radiologia (bariu pasaj), util în caz de stenoze esofagiene nepasibile endoscopic.

Ecoendoscopia (EUS) este necesară şi utilă, pentru stadializarea preoperatorie, la fel şi tomografia computerizată (CT).

Evoluţia

Cancerului esofagian este rapidă, cu prognostic rezervat şi o supravieţuire la 5 ani de doar 5%.

Complicaţiile ce pot apărea, înrăutăţesc prognosticul bolii:

- pneumonia de aspiraţie, - fistule eso-bronşice, - perforaţii,

- hemoragii, - denutriţie severă.

Tratamentul are mai multe posibilităţi:

1. Chirurgical – este tratamentul de elecţie, practicându-se esofagectomia cu minimum 5 cm peste polul superior al leziunii.

2. Radioterapia – este o metodă paleativă.

3. Chimioterapia – se poate face cu Bleomicină, Cisplatină, 5- fluorouracil. Atât radioterapia cât şi chimioterapia pot duce uneori la remisiuni tumorale spectaculoase.

4. Endoscopic:

- Rezecţia endoscopică mucosală, mucosectomia, se adresează cancerelor esofagiene incipiente.

- Protezarea endoscopică este o metodă de paleaţie, pentru creşterea calităţii vieţii şi tratarea disfagiei (în cazuri avansate). Se folosesc actual proteze expandabile acoperite (pentru a evita invazia tumorală), realizate din metale cu

„memorie”.

Dilatarea endoscopică a tumorii este necesară adesea înainte de aplicarea protezei. După aplicarea protezei (care face să dispară disfagia şi pacientul să se poată alimenta), urmează un tratament chimio- şi radioterapeutic.

4. GASTRITELE Definiţie

Gastritele sunt afecţiuni gastrice acute sau cronice, caracterizate prin leziuni de tip inflamator, provocate de diverşi factori etiologici şi patogenici, putând fi asimptomatice sau cu expresie clinică nespecifică.

Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale mucoasei gastrice, dominant epiteliale şi/sau vasculare (de stază sau ischemice), dar cu o componentă inflamatorie absentă sau minimă, spre deosebire de gastrite.

Clasificare

Clasificarea gastritelor se face după mai multe criterii:

1. Clinico-evolutive

A. Acute - evoluează spre vindecare sau spre cronicizare. Majoritatea se autolimitează şi se vindecă spontan.

B. Cronice - sunt inflamaţii de lungă durată, putându-se vindeca sub tratament sau evoluând, indiferent de tratament.

2. Endoscopice

A. Forme endoscopice de gastrite:

- eritematos exudativă - maculă erozivă - papulă erozivă - atrofică

- hipertrofică - hemoragică.

B. Clasificare după extindere

- antrală – tip B – produsă prin infecţia cu H Pylori

- fundică – tip A – autoimună (putând genera anemie Biermer) - pangastrită.

3. Histologice

A. Gastrita acută se caracterizează prin prezenţa a numeroase neutrofile localizate intraepitelial, în lamina propria sau agregate în lumenele glandulare (abcese criptice).

B. Gastrita cronică se defineşte prin prezenţa de limfocite imunocompetente şi plasmocite. Ea evoluează în câteva decade spre gastrită atrofică. Gradele de activitate depind de prezenţa neutrofilelor şi gradul infiltrării în profunzime. Activitatea uşoară se caracterizează prin prezenţa de neutrofile numai în lamina propria. În activitatea moderată, neutrofilele sunt în foveolele gastrice, iar densitatea lor este foarte mare.

Gradul de activitate este sever atunci când neutrofilele sunt prezente intraepitelial.

Gastrita cronică este inactivă atunci când lipsesc neutrofilele.

C. Gastrita atrofică reprezintă stadiul ultim al evoluţiei gastritei cronice şi se caracterizează prin dispariţia glandelor oxintice, cu distorsiunea reţelei de reticulină.

Infiltratul inflamator invadează întreaga grosime a peretelui. Examenul histopatologic trebuie să menţioneze prezenţa sau absenţa metaplaziei intestinale.

Cea mai sintetică clasificare a gastritelor este „Sistemul Sydney”, care se vrea o clasificare atotcuprinzătoare a gastritelor. Sistemul cuprinde o secţiune endoscopică, cu trei subdiviziuni:

topografia, tipul leziunilor şi categoria endoscopică de gastrită şi o secţiune histologică, ce include, la rândul ei, etiologia, topografia şi formele de gastrită.

Deşi nu conţine datele clinice şi ancheta factorilor de risc, „Sistemul Sydney” permite elaborarea unui diagnostic mai cuprinzător, prin prelucrarea datelor endoscopice, histologice şi etiologice.

Grading-ul leziunilor histologice ale gastritelor, după sistemul Sydney, se referă la următoarele 6 caracteristici histologice, pentru fiecare existând gradarea în uşor, moderat şi sever:

- Inflamaţia acută – neutrofile;

- Inflamaţia cronică – limfoplasmocite;

- Activitatea – infiltrat polimorfonuclear;

- Atrofia – pierderea glandelor specializate;

- Metaplazia intestinală;

- Helicobacter Pylori prezent sau absent.

4. Clasificarea gastritelor se face după următoarele etiologii posibile:

A. Infecţioasă:

- Bacterii: H. Pylori (majoritară), Helicobacter Heilmannii, Streptococ alfa- hemolitic, Stafilococ etc.

- Virusuri: Citomegalo-virus, Herpes-virus.

- Fungi: Candida.

- Paraziţi: Strongiloides, Toxoplasma.

B. Autoimună: Gastrita atrofică cu anemie Biermer.

C. Medicamentoasă: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene).

D. Specifică: Boala Crohn, gastrita eozinofilică, gastrita limfocitară.

GASTRITA CRONICĂ H. PYLORI POZITIVĂ

Este gastrita de tip B, definită prin inflamaţia mucoasei gastrice, predominant antrală, indusă de Helicobacter pylori (HP).

Gastrita antrală se asociază cu HP în 70% până la 95% din cazuri.

H. Pylori este o bacterie gram negativă spiralată, localizată în stomac sub stratul de mucus.

Mecanismul patogenetic

De producere a leziunilor gastrice este legat de particularităţile bacteriei şi de echipamentul enzimatic, având ca efect final un răspuns imun al gazdei (local şi sistemic), faţă de diferite structuri proteice ale bacteriei. Anticorpii faţă de proteinele secretate de HP cu rol de protecţie par a fi implicaţi în patogeneza gastritei.

Aspectul macroscopic este de congestie difuză sau petesială, predominant antrală cu eroziuni acute sau cronice. La 25% din cazuri apare o gastrită nodulară.

Microscopic se observă un infiltrat cu polimorfonucleare, afectarea criptelor gastrice, apariţia unor agregate cu foliculi limfoizi şi reducerea mucusului din celulele epiteliale.

Din punct de vedere evolutiv, se descrie o gastrită cronică activă (cu infiltrat bogat de polimorfonucleare) şi o gastrită cronică inactivă (predomină mononuclearele).

Simptomatologia clinică este nespecifică şi se suprapune cu cea a dispepsiei non-ulceroase.

Pot apărea epigastralgii, greţuri, vărsături. Aceste simptome dispar doar după tratamentul de eradicare.

Diagnosticul gastritei tip B se face prin endoscopie, cu evidenţierea modificărilor antrale şi, totodată, cu efectuarea unei biopsii şi prin evidenţierea, prin diferite tehnici, a bacteriei HP.

Evoluţia gastritei se poate face spre gastrita cronică atrofică, ce poate evolua ulterior spre metaplazie intestinală, displazie şi în final cancer gastric sau limfom nonHodgkinian.

Tratamentul este cel de eradicare a infecţiei cu HP (vezi la capitolul de tratament al ulcerului).

5. ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL Definiţie

Ulcerul gastric (UG) şi ulcerul duodenal (UD) reprezintă întreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuităţii peretelui gastric sau duodenal, însoţite de o reacţie fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra până la seroasă.

Ulcerul gastro-duodenal reprezenta pâna nu de mult o boală cu evoluţie cronică şi ciclică, în care factorul peptic era incriminat. În această patologie, ultimii ani au schimbat foarte mult conceptele, transformând ulcerul dintr-o boală în care secreţia acidă era cvasiobligatorie (“No acid, no ulcer”), într-o boală cauzată de un agent infecţios (Helicobacter Pylori). În literatura de specialitate afecţiunea mai este denumită ulcer peptic sau boală ulceroasă.

În 1983 Warren şi Marshall au atras pentru prima dată atenţia asupra unor germeni descoperiţi în stomac şi implicaţi posibil în patogeneza ulcerului gastro-duodenal. Datorită asemănarii cu genul campylobacter au fost numiţi Campylobacter Pylori, pentru ca mai târziu să fie denumiţi Helicobacter Pylori (HP). Studiile ulterioare au dovedit implicarea HP în patogeneza gastritei cronice, a ulcerului gastric şi duodenal, a limfomului gastric MALT şi a cancerului gastric. În anul 2005 Warren şi Marshall au fost recompensaţi cu premiul Nobel pentru descoperirea HP şi demonstrarea rolului acestuia în patologia gastrică.

Epidemiologia ulcerului peptic

Prevalenţa (numărul total de cazuri – noi şi vechi) clinică este de 5-10% din populaţie.

Prevalenţa reală însă, bazată pe studii necroptice, este de 20-30% la bărbaţi şi 10-20% la femei. Tendinţa actuală este de scădere marcată a prevalenţei afecţiunii, în special prin eradicarea HP.

Etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal

Se cunoaşte că aproximativ 10% din populaţia adultă suferă sau a suferit de ulcer gastro- duodenal. Care este cauza acestei afecţiuni foarte răspândite? Helicobacter Pylori – acest germen ce afectează peste 2 miliarde de oameni. Infectarea cu acest germen se produce pe cale fecal-orală sau poate oral-orală, iar ea se produce foarte precoce în statele slab dezvoltate (la vârsta de 20 ani aprox. 70% din oameni sunt infectaţi cu HP) şi mai târziu în statele dezvoltate (la aceeaşi vârsta doar 15-20% sunt infectaţi). Gradul general de infectare a populaţiei depinde de asemenea de condiţiile de viaţă (30-40% din adulţii ţărilor dezvoltate şi peste 80% din cei ai ţărilor slab dezvoltate sunt pozitivi).

Infecţia, o dată achiziţionată, rămâne pentru tot restul vieţii, în absenţa unor măsuri terapeutice speciale. Infecţia acută cu HP se manifestă ca o gastroduodenită acută, care se autolimitează. Rămâne însă o gastrită cronică, ce va fi implicată în geneza ulceroasă. În cazul gastritei (inflamaţiei) antrale, aceasta va duce la creşterea secreţiei de gastrină şi implicit la hipersecreţie acidă. Ca răspuns la excesul secretor acid, care va ajunge în duoden, se va produce o metaplazie gastrică în duoden, o etapă obligatorie a ulcerogenezei duodenale. În cazul unei gastrite a corpului gastric, aceasta va scădea rezistenţa mucoasei la factorii de agresiune, putând genera un ulcer gastric.

Prevalenţa infecţiei cu HP în ulcerul duodenal este de până la 70-80% (considerându-se că, în restul de 20-30%, ulcerele gastro-duodenale sunt generate de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau, eventual, mai rar, un sindrom Zollinger-Ellison) şi de aprox. 50-70% în ulcerul gastric.

Fiziopatologia ulcerului gastric şi duodenal

Acest capitol conţine date într-o continuă schimbare, datorită noilor descoperiri ştiinţifice, de aceea are doar un rol orientativ, ipotetic. Deşi rolul infecţiei cu Helicobacter Pylori este

covârşitor, el nu poate explica în totalitate multiplele diferenţe între cele două tipuri de ulcer, precum şi ulcerele H. Pylori negative (20-30% din cele duodenale şi 30-50% din cele gastrice). De aceea, se mai acordă în continuare importanţă teoriei clasice a dezechilibrului între factorii agresivi (crescuţi) şi cei defensivi (scăzuţi) asupra mucoasei gastrice şi duodenale, toate acestea sub influenţa unor factori de mediu şi individuali genetici. În continuare vom analiza aceşti trei factori:

A. Factorii de agresiune

Aceşti factori sunt crescuţi în geneza ulcerului peptic. Există trei factori importanţi de agresiune:

a) Infecţia cu Helicobacter Pylori (HP) HP este un microb spiralat şi flagelat gram negativ. Cel mai probabil mecanism de transmitere este fecal-oral, sursa de infecţie în ţările subdezvoltate fiind apa. Localizarea lui în stomac este la interfaţa între membrana apicală şi stratul de mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul acid din stomac. Factorii săi de patogenitate sunt enzimele şi citotoxinele pe care le secretă: ureaza (scindează ureea cu eliminare de amoniu, care creează un pH alcalin), fosfolipaza şi proteaza (digeră mucusul şi mucoasa apicală gastrică şi duodenală), citotoxina vacuolizantă.

Ulcerogeneza indusă de HP se face prin acţiune directă asupra mucoasei gastroduodenale şi indirect prin creşterea secreţiei clorhidro-peptice. Mecanismul direct este determinat de procesul inflamator iniţiat de toxinele HP, care declanşează o gastrită acută, ce ulterior se cronicizează.

HP nu creşte pe mucoasa duodenală, ci doar pe plajele de metaplazie gastrică în duoden;

acestea apar ca o reacţie de apărare a mucoasei duodenale la creşterea secreţiei acide.

Mecanismul indirect al HP se realizează prin secreţia de urează şi crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrină, fiind astfel stimulată secreţia de gastrină şi deci hipersecreţia acidă.

b) Hipersecreţia clorhidro-peptică - atât UG cât şi UD nu pot apărea fără secreţie acidă, rolul cel mai mare având în cazul UD. Cauzele cele mai importante ale hipersecreţiei de HCl sunt: creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie, hipertonia vagală, hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali, tulburări de motilitate gastrică (crescută în UD, cu bombardarea în permanenţă a duodenului cu acid, şi scăzută în UG, cu stază gastrică).

Pe lângă creşterea secreţiei de HCl este crescută şi secreţia de pepsină, enzimă proteolitică.

c) Acizii biliari: aceştia constituie un alt factor agresiv, având un efect ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase.

B. Factorii de apărare

Sunt scăzuţi în boala ulceroasă şi cu predominanţă în UG. În mod didactic, ei se grupează, după topografie, în trei grupe de factori:

 Preepiteliali, reprezentaţi de:

- Mucusul de suprafaţă, care are o funcţie de protecţie a mucoasei gastrice şi duodenale, formând stratul „neclintit” de mucus vâscos, ce se opune retrodifuziei ionilor de H şi de lubrifiere a mucoasei.

- Secreţia de ioni bicarbonic (HCO3-), care creează un gradient de pH neutru 7 la nivelul epiteliului, faţă de cel acid din lumenul gastric.

 Epiteliali, reprezentaţi de integritatea membranei apicale a mucoasei gastro- duodenale, care are o mare rezistenţă, joncţiuni intercelulare strânse şi o capacitate ridicată de regenerare.

 Postepiteliali sunt de natură vasculară, capilarele având un rol nutritiv de aport de ioni de bicarbonat şi de preluare a ionilor de H+.

C. Factorii de mediu şi individuali

Factorii de mediu consideraţi ulcerogeni sunt:

a) Fumatul: este un factor cert, care intervine prin scăderea secreţiei alcaline pancreatice şi anularea mecanismelor inhibitorii ale secreţiei acide.

b) Medicamente cu potenţial ulcerogen sunt: aspirina şi AINS, care acţionează direct, prin pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului gastric, eliberând H+, şi indirect, prin inhibiţia ciclooxigenazei şi blocarea sintezei PG (prostaglandina) E2, F2 şi I2. Corticosteroizii în doze mai mari de 1 g de hidrocortizon/zi pot avea o acţiune ulcerogenă, mai ales la administrarea orală, prin afectarea mucusului şi a sintezei de prostaglandine.

c) Alţi factori, deseori incriminaţi, dar fără dovezi statistice convingătoare sunt:

stresul, consumul cronic de alcool şi diverse regimuri alimentare.

Factorii individuali sunt genetici, existând studii clare care arată agregarea familială (creşterea prevalenţei la gemeni sau la rudele de gradul I) şi existenţa unor markeri genetici (grupul sanguin O şi în special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin în salivă).

Diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal

Diagnosticul clinic se bazează pe simptomatologia clasică cu ritmicitate şi periodicitate.

Caracterul durerii legată de alimentaţie („foame dureroasă” în ulcerul duodenal), apariţia durerilor mai ales primăvara şi toamna sunt semne tipice, ce pot sugera un ulcer. Dar în ultimul timp, tot mai frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în absenţa unor simptome tipice, revelatoare. Orice dispepsie epigastrică dureroasă trebuie să ne facă să ne gândim la un eventual ulcer. Alteori debutul poate fi dramatic, printr-o hemoragie digestivă superioară (hematemeză şi/sau melenă) sau o perforaţie ulceroasă.

Durerea este simptomul cardinal în ulcer; în descrierea ei vom menţiona mai mulţi parametri:

localizarea, ritmicitatea (apariţia durerii în funcţie de alimente), periodicitatea (apariţia în decursul anului în mod clasic primăvara şi toamna şi mica periodicitate în cursul zilei), iradierea, modificarea caracterelor durerii.

Alte simptome ce pot apărea în ulcer sunt: vărsăturile, modificări ale apetitului, simptome dispeptice (eructaţii, balonări, saţietate precoce).

Diagnosticul paraclinic se face prin demonstrarea ulcerului şi prin demonstrarea prezenţei HP.

Endoscopia digestivă

Diagnosticul ulcerului gastric şi duodenal se face prin endoscopie (gastro- duodenoscopie). Metodă cu mare sensibilitate diagnostică, endoscopia permite evaluarea corectă a ulcerului, prin recunoaşterea lui, demonstrarea activităţii lui, cât şi a prezenţei unei eventuale hemoragii oprite sau în curs. Totodată, endoscopia permite biopsia în cazul ulcerului gastric, care va preciza caracterul benign sau malign al nişei ulceroase.

Evaluarea închiderii (vindecării) unui ulcer se face tot prin endoscopie, prin demonstrarea cicatricei.

Diagnosticul endoscopic al UG trebuie să stabilească criteriul de benignitate – malignitate şi să preleveze biopsii. Biopsia ulcerului gastric este obligatorie pentru a i se stabili benignitatea.

Examenul radiologic al ulcerului poate fi o metodă complementară de diagnostic, mai ales atunci când se bănuieşte o tulburare de evacuare gastrică (stenoză pilorică). Metoda radiologică este însă învechită şi a fost înlocuită cu endoscopia. În stadiul actual al medicinei, nu este permis ca un ulcer gastric să fie diagnosticat doar prin bariu pasaj, fără o confirmare şi o biopsiere endoscopică. De asemenea, există suficiente ulcere superficiale nevizualizate prin radiologie, uşor de diagnosticat endoscopic. Utilizarea eventual a unui bariu pasaj în dublu contrast (cu insuflare de aer) poate creşte randamentul diagnostic, fără însă a-l egala pe cel al endoscopiei.

Determinarea Helicobacter Pylori - agent cauzal al majorităţii ulcerelor gastro-duodenale, este un element diagnostic obligatoriu în strategia evaluării ulcerului, având drept scop o atitudine terapeutică ulterioară. Determinarea HP se face prin metode directe şi metode indirecte:

 Metodele directe

Necesită endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, din care HP este determinat histologic (coloraţii speciale), prin testul ureeazei (ce se bazează pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezenţa HP care produce o mare cantitate de urează) sau prin cultură (pe medii speciale în mediu microaerofil).

 Metode indirecte

Nu necesită endoscopie şi pot fi:

- Determinarea anticorpilor anti HP din ser sau chiar din sânge integral (metoda micropicăturii, cu o sensibilitate ceva mai mică) sau anticorpii anti-HP se pot determina şi în salivă (test facil).

- Testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel radioactiv – carbon 14), cu ajutorul cărora se marchează ureea; prezenţa ureazei HP în stomac va desface ureea, iar CO2 marcat va fi expirat şi dozat).

- Determinarea bacteriei în scaun (testul antigenului HP fecal).

Metodele cele mai sensibile de diagnostic indirect al infecţiei HP sunt reprezentate de testele respiratorii (gold standard, dar relativ scump) şi determinarea antigenului HP fecal (ceva mai ieftin).

Toate aceste teste diagnostice pentru HP au o sensibilitate de peste 90%, cu o bună specificitate, ceea ce permite foarte corect stabilirea etiologiei HP a ulcerului în vederea unui tratament antimicrobian.

Pentru prima evaluare a prezenţei HP, testul serologic este suficient, dar pentru verificarea eradicării se recomandă testul antigenului fecal sau testul respirator.

Diagnosticul diferenţial

Pe baza simptomatologiei clinice, diagnosticul diferenţial al ulcerului gastroduodenal trebuie făcut cu alte suferinţe de etaj abdominal superior, cum ar fi: neoplasmul gastric, limfomul gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie), litiaza biliară (diagnosticată prin ecografie), pancreatita cronică sau dispepsia funcţională (ulcer-like). Diferenţierea endoscopică a unui ulcer gastric trebuie făcută cu un neoplasm ulcerat, astfel că biopsierea oricărui ulcer gastric este obligatorie atât la diagnostic, cât şi la verificarea vindecării.

Evoluţia

Faţă de acum 20-30 de ani, evoluţia ulcerului gastroduodenal este mult ameliorată. O dată cu apariţia noilor antisecretorii deosebit de potente (blocanţii pompei H+/K+ ATP -aza), evoluţia ulcerului este cel mai adesea favorabilă, complicaţiile s-au redus mult, iar cazurile ce necesită operaţie sunt relativ rare. În plus introducerea terapiei anti-HP a dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase.

Complicaţii

Complicaţiile posibile ale bolii ulceroase sunt:

- Hemoragia digestivă superioară (manifestată prin hematemeză şi/sau melenă). Este cea mai frecventă complicaţie (~15%).

- Perforaţia ulceroasă cu apariţia abdomenului acut. Penetraţia este o perforaţie acoperită în organele din vecinătate.

- Stenoza pilorică (relativ rară după introducerea terapiei de tip modern).

- Malignizarea ulcerului (posibilă eventual în ulcerul gastric, dar niciodată în cel duodenal). Riscul de malignizare al UG este redus.

Prognosticul

Prognosticul bolii ulceroase s-a ameliorat mult în ultimele decenii şi mai ales în ultimele două decenii, când, printr-o terapie de eradicare corectă a HP, riscul de recidivă ulceroasă scade sub 10% pe an, faţă de o recidivare a ulcerului anuală de peste 70% în absenţa eradicării HP.

Mortalitatea în boala ulceroasă este crescută mai ales la pacienţii de peste 75-80 de ani, cu HDS.

Tratamentul bolii ulceroase

Faţă de conceptul clasic de terapie antiulceroasă, ultimul deceniu a adus numeroase schimbări.

1. Regimul alimentar din boala ulceroasă, altădată sever, a devenit, prin introducerea antisecretoriilor potente, mult mai lax. Doar fumatul s-a dovedit a întârzia vindecarea endoscopică a leziunii ulceroase.

Regimul alimentar şi abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grăbi vindecarea ulcerului.

Totuşi, se poate recomanda o dietă care să evite alimentele acide, iuţi sau piperate. La pacienţii cu ulcer activ se va interzice consumul de aspirina, AINS şi corticoizi.

2. Terapia medicamentoasă

Terapia bolii ulceroase va consta din administrarea de:

A) Antisecretorii

- blocanţi de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina (Axid) 300 mg/zi sau famotidina (Quamatel, Famodar) 40 mg/zi. Terapia aceasta a fost în mare parte înlocuită cu

- blocanţi ai pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): omeprazol (Losec, Omeran, Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20 mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40 mg/zi. Tratamentul cu IPP este efectiv, ameliorând rapid simptomele dureroase. De aceea, IPP reprezintă terapia de elecţie a ulcerului activ.

Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de vindecare a leziunii ulcerate.

B) Protectoare ale mucoasei gastrice

În cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecţie gastrică cu sucralfat 4 g/zi (în 4 prize).

Un aspect complet nou apărut în ultimii ani este cel al eradicării HP. Dacă terapia antisecretorie rezolvă problema puseului dureros (dar cu recidive ulceroase frecvente în următorul interval), în momentul eradicării HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode directe sau indirecte) riscul de recidivă ulceroasă scade foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a HP.

Scheme de tratament al infecţiei cu Helicobacter Pylori

Indicaţiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse în Consensul European de la Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) şi respectiv 2005 (Maastricht III), care indică ce categorii de pacienţi vor fi trataţi (indicaţie fermă sau opţională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut, reprezintă o indicaţie fermă de tratament anti-HP.

Deşi este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experienţa clinică a dovedit că este necesară asocierea medicamentoasă complexă, pentru a reuşi eradicarea HP. Schemele ce conţin inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol), asociaţi cu două antibiotice, sunt indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o şansă de a eradica HP-ul de 80-95%).

Tripla terapie - prima linie conţine:

OAM = omeprazol (2x20 mg/zi) + amoxicilina (2x1000 mg/zi) + metronidazol (3x500 mg/zi);

sau ideală este asocierea

OAC = omeprazol + amoxicilina (2000mg/zi) + claritromicina (macrolid în doză de 2x500 mg/zi).

Cvadrupla terapie - linia a II-a este compusă din

omeprazol (2x20 mg)+ bismut subcitric (De-Nol) (2x2 tb/zi)+ tetraciclina(3x500 mg/zi) + metronidazol (3x500 mg/zi).

În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se trece la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti HP durează, conform Consensului de la Maastricht 7 zile (sau mai recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administrează 14 zile (omeprazol-De-Nol- tetraciclina-metronidazol).

Sunt unii autori care la descoperirea unui ulcer HP pozitiv, tratează doar 7 zile cu terapie anti HP. În general este însă preferat ca această terapie să fie urmată de un tratament de o lună cu medicaţie antisecretorie (blocanţi ai pompei de protoni).

Schemele terapeutice care conţin metronidazol au o eficienţă ce ţine de rezistenţa în acea zonă la această substanţă (în ţările slab dezvoltate, în care metronidazolul a fost mult utilizat terapeutic, există o rezistenţă mare).

În România este de preferat schema OAC. Pentru cazurile fără succes la cvatrupla terapie se trece la „terapia de salvare”: esomeprazol 2x20 mg/zi+levofloxacin 2x250 mg/zi+amoxicilina 2x1000 mg/zi. Dacă nici această terapie de salvare nu aduce succes, se poate trece la

„terapia secvenţială”, care are ca bază 10 zile de IPP+ câte două antibiotice, în două secvenţe de 5 zile.

Se consideră că 99% din pacienţii trataţi prin una sau mai multe scheme vor fi eradicaţi de HP.

Verificarea eradicării HP-ului se poate face prin endoscopie cu biopsie (în care se poate evidenţia direct HP-ul) sau mai simplu prin teste indirecte (ideal este testul respirator sau eventual evidenţierea HP în scaun). Verificarea eradicării infecţiei HP, se realizează prin teste indirecte, la cel puţin 30 de zile de la sfârşitul terapiei antibiotice şi respectiv fără IPP.

Indicaţiile absolute de eradicare a infecţiei cu H. Pylori conform Consensului Maastricht III sunt următoarele:

- Boala ulceroasă în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;

- Limfomul de tip MALT;

- Gastrita cronică atrofică;

- După rezecţia gastrică pentru cancer gastric;

- Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;

- La dorinţa pacientului (după avizul medicului curant).

3. Tratamentul endoscopic se adresează unor complicaţii ale bolii ulceroase:

 Hemostaza endoscopică a ulcerelor hemoragice este metoda de elecţie de tratare a HDS din ulcere. Se poate face prin: injectarea de adrenalină 1/10.000, urmată de termocoagulare bipolară de contact (heater probe), plasare de hemoclipuri sau coagulare cu plasmă cu argon (APC). Este o metodă neinvazivă, extrem de eficientă şi cu puţine complicaţii, salvând pacientul în majoritatea cazurilor de la intervenţia chirurgicală.

- Hemostaza prin injectare de adrenalină 1/10.000 determină oprirea hemoragiei, prin efectul vasoconstrictor şi prin efectul mecanic compresiv, rezultat prin injectare.

- Hemostaza prin plasare de hemoclipuri este o metodă prin care se plasează hemoclipuri pe cale endoscopică, la nivelul vaselor vizibile şi la nivelul sângerărilor arteriale şi venoase, având ca efect oprirea spectaculoasă a unor hemoragii cu debit mare.

 Dilatarea endoscopică a stenozelor pilorice se poate face cu balonaşe pneumatice, evitând astfel o intervenţie chirurgicală traumatizantă.

 Mucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie sau chiar cu cancer gastric in situ. Este o metodă în plină expansiune, introdusă de endoscopiştii japonezi, care permite excizia în totalitate a unor leziuni premaligne sau maligne in situ. Are avantajul de a evita o intervenţie traumatizantă chirurgicală, dar necesită o stadializare precisă preintervenţională prin ecoendoscopie.

4. Tratamentul chirurgical

Opţiunea chirurgicală pentru tratamentul ulcerului a scăzut foarte mult, odată cu apariţia tratamentului medicamentos actual. Indicaţiile chirurgicale sunt extrem de selective şi se adresează, în cazul UG, doar formelor refractare la un tratament corect de peste două luni, formelor penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic, sau ulcerelor la care biopsia relevă celule maligne. Pentru UD indicaţiile sunt şi mai limitate: hemoragii ce nu pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice, care nu pot fi dilatate endoscopic. Bineînţeles că perforaţia şi penetraţia sunt indicaţii absolute de intervenţie chirurgicală.

6.DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ Definiţie

Dispepsia funcţională reprezintă o suferinţă funcţională (nu are substrat organic), caracterizată printr-o simptomatologie localizată în abdomenul superior şi având ca manifestări durerile epigastrice, plenitudinea, balonarea sau disconfortul.

Aproximativ 70-80% din pacienţii ce se adreseaza medicului gastroenterolog au o simptomatologie situată în abdomenul superior, dar explorarile moderne nu pot pune în evidenţă prezenţa unor leziuni organice (ulcer gastro-duodenal, neoplasm gastric, litiază biliară, pancreatită cronică etc.). Aceşti bolnavi sunt cei încadraţi ca având dispepsie (disconfort) funcţională (adică fără un substrat organic). Restul de 20-30% din pacienţii cu simptomatologie abdominală superioară au o dispepsie organică (deci leziuni organice care generează suferinţa).

Etiopatogenia dispepsiei funcţionale

Privind etiopatogenia suferinţei funcţionale în etajul abdominal superior, există numeroase aspecte insuficient elucidate. Astfel, pentru cazurile cu simptome cvasi-ulceroase se poate incrimina rolul lui Helicobacter Pylori sau al statusului hipersecretor; la cei cu simptome de tip balonare se incriminează o tulburare de evacuare gastrică (dismotilitate) sau chiar tulburări de percepţie senzorială digestivă (pacientul percepe ca anormală o cantitate obişnuită de gaz situată în tubul digestiv).

Clasificarea dispepsiei funcţionale se realizează după simptomul dominant astfel:

- Dispepsie funcţională de tip ulceros (“ulcer-like” dyspepsia);

- Dispepsie funcţională de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia);

- Dispepsie funcţională esenţială (essential dyspepsia).

În cazul dispepsiei funcţionale de tip ulceros, predomină durerea epigastrică, disconfortul, adesea foamea dureroasă, dar endoscopia digestivă superioară relevă absenţa ulcerului. În cazul dispepsiei funcţionale de tip dismotilitate, bolnavul se va plânge de plenitudine epigastrică, senzaţia de „greutate” epigastrică, balonare, eructaţii, dar explorările digestive vor releva absenţa leziunilor. Dispepsia funcţională esenţială va cuprinde un amestec de simptome ce aparţin celor două tipuri de dispepsie descrise anterior.

Diagnostic

Diagnosticul clinic – constă dintr-o simptomatologie epigastrică mai mult sau mai puţin zgomotoasă, dar la care lipsesc pierderea ponderală, hemoragia digestivă sau anemia (în prezenţa acestor semne trebuie să ne gândim la o afecţiune organică). Tipul de simptome care predomină va permite încadrarea în una din formele de dispepsie.

Diagnosticul paraclinic – va consta dintr-o serie de explorări care vor demonstra absenţa leziunilor organice. Se va începe cu o ecografie abdominală care va demonstra un colecist fără calculi, un pancreas de aspect normal, un ficat fără modificări. Endoscopia digestivă superioară va arăta un esofag, stomac şi duoden normale. Colonoscopia (sau irigografia) nu vor releva modificări colonice. Deci caracterul funcţional al dispepsiei va fi demonstrat prin absenţa leziunilor organice. Aici trebuie spus că utilizarea unor teste vechi (cum este bariu pasajul), nu permite un diagnostic de dispepsie funcţională, deoarece există destul de numeroase ulcere gastroduodenale superficiale ce nu pot fi evidenţiate prin bariu.

Diagnosticul diferenţial – al dispepsiei funcţionale trebuie făcut cu toate leziunile organice ale etajului abdominal superior (esofagita de reflux, neoplasmul esofagian, acalazia, ulcerul gastro-duodenal, neoplasmul gastric, limfomul gastric, pancreatita acută sau cronică, litiaza biliară etc.).

De asemenea, diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu o altă entitate funcţională, dar cu localizare în abdomenul inferior, şi anume colonul iritabil (caracterizat prin tulburări de tranzit, balonare, senzaţie de scaun incomplet, disconfort în abdomenul inferior etc.). Sunt autori care includ dispepsia funcţională şi colonul iritabil în aceeaşi entitate „tubul digestiv iritabil”.

Evoluţia

Evoluţia dispepsiei funcţionale este favorabilă, cu perioade mai bune şi mai puţin bune, legate în general de alimentaţie, stres etc. Prognosticul acestei boli este favorabil.

Tratamentul dispepsiei funcţionale

Privitor la tratamentul dispepsiei funcţionale, el se adresează în general simptomelor şi va fi administrat la apariţia acestora.

Tratamentul dispepsiei de tip ulceros se va face cu antisecretorii din clasa blocanţilor H2

histaminici (ranitidina 300 mg/zi, famotidina 20-40 mg/zi), administrate în perioadele cu simptome sau blocanţi ai pompei de protoni (omeprazol 20-40 mg/zi).

Sunt discuţii cu privire la utilitatea eradicării infecţiei cu Helicobacter Pylori atunci când există dispepsie funcţională de tip ulceros, iar microbul este descoperit prin teste directe sau indirecte. La aproximativ jumătate din pacienţii la care prin tripla terapie Helicobacterul pylori este eradicat, simptomele pot dispărea sau se reduc, dar la restul simptomele rămân.

Tratamentul dispepsiei funcţionale de tip dismotilitate (entitate foarte frecvent întâlnită în practică) constă în general din administrarea de prochinetice. Acestea pot fi cele mai vechi, cum sunt metoclopramidul (1 tb cu 30 minute înainte de mesele principale), sau cele moderne:

domperidonul (Motilium 1 tb cu 30 de minute înainte de mesele principale). Se preferă domperionul, deoarece nu dă somnolenţă sau manifestări extrapiramidale. Se pot administra de asemenea fermenţi digestivi la mese (Digestal, Mezym forte, Festal, Creon etc.) sau absorbanţi ai gazelor intestinale cum este dimeticonul (Sab-simplex).

Tratamentul dispepsiei funcţionale esenţiale, boală care are simptome din primele două entităţi, va fi cu medicaţie ce se adresează manifestărilor dominante (durerea sau plenitudinea, balonarea).

În toate formele de dispepsie, dacă stresul joacă un rol în apariţia simptomelor, va trebui să se administreze un tratament sedativ uşor sau chiar să se recurgă la psihoterapie (adesea aflarea de către bolnav că nu prezintă leziuni organice are un efect psihic pozitiv important).

7.CANCERUL GASTRIC

Cancerul gastric reprezintă pentru România o problemă importantă, având în vedere frecvenţa lui încă mare. Neoplasmul gastric reprezintă în lume o cauză importantă de mortalitate prin cancer.

Epidemiologie

Frecvenţa acestui cancer diferă destul de mult după ariile geografice, fiind în legatură directă cu obiceiurile alimentare (în Japonia frecvenţa este deosebit de mare). În Europa, este mai frecvent în zonele nordice, tot în legatură cu obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor).

Acest cancer este de 2-3 ori mai frecvent la bărbat decât la femeie, iar frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie la diagnostic este de peste 60 de ani). Apare rareori sub vârsta de 45 de ani. Frecvenţa acestui cancer a început să scadă în ultimul deceniu, odată cu eradicarea tot mai frecventă a HP.

Etiopatogenie

În ultimul timp a fost tot mai bine stabilită relaţia dintre infecţia cu Helicobacter Pylori (HP) şi cancerul gastric. OMS consideră HP ca „oncogen de rangul I”. Faptul că de peste un deceniu s-a trecut la eradicarea acestei infecţii a făcut ca în lume tendinţa în ultimul timp să fie de scădere a incidenţei acestui cancer (lucru mai vizibil în ţările avansate socio-economic).

Factorii de risc pentru cancer gastric sunt reprezentaţi de:

- Obiceiurile alimentare: conţinutul crescut de nitrozamine din alimentele conservate prin sare şi fum, sunt factori favorizanţi pentru neoplasm gastric; în schimb, alimentaţia bogată în fructe şi legume cu conţinut de vitamine C şi A, protejează stomacul.

- Factorul genetic: existenţa unei predispoziţii familiale pentru acest tip de neoplasm.

- Standardul economico-social scăzut poate fi un factor favorizant, probabil prin alimentaţie, infecţie HP etc.

- Infecţia cu Helicobacter Pylori: este tot mai mult demonstrată ca participând la etiopatogeneza neoplasmului gastric. HP a fost încadrat de OMS drept carcinogen de ordinul I, recunoscându-i-se astfel implicarea în etiopatogenia acestui neoplasm.

Intervenţia HP se realizează prin inducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinală, ceea ce reprezintă un potenţial evolutiv spre displazie şi neoplazie.

Afecţiunile gastrice predispozante pentru cancer gastric sunt:

- Gastrita cronică atrofică, în special cu metaplazie intestinală: cel mai adesea în legătură cu infecţia HP; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, care evoluează de la displazie uşoară la severă (aceasta din urmă considerată de fapt un adevărat cancer intra-epitelial).

- Polipii adenomatoşi gastrici: reprezintă o stare premalignă, mai ales cei cu dimensiuni mai mari (peste 1 cm, iar cei peste 2 cm au şanse mari de malignizare). De aceea, se indică polipectomia endoscopică a acestor polipi în momentul descoperirii lor. Polipii hiperplazici gastrici nu reprezintă o stare premalignă.

- Rezecţia gastrică în antecedente (pentru ulcer) reprezintă un factor de risc, în general la mai mult de 15 ani de la rezecţie. De obicei, se constată o stomită inflamatorie, cât şi leziuni de gastrită a bontului gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea urmăririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la rezecţia chirurgicală.

- Gastrita cu pliuri gigante Menetriere are un risc de aprox. 15% de a se transforma malign, dar este o afecţiune foarte rară.

- Ulcerul gastric reprezintă un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de confuzie diagnostică endoscopică, unele neoplasme putând avea şi ele perioade de

epitelizare (cancer ulcerat). Există obligativitatea ca la fiecare endoscopie să se biopsieze multiplu fiecare ulcer gastric şi de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric să fie verificată endoscopic (cu biopsie din cicatrice). De reţinut posibilitatea existenţei unor cancere ulcerate, susceptibile de cicatrizare sub tratament medical.

Tabloul clinic al cancerului gastric

Tabloul clinic al cancerului gastric poate fi polimorf, depinzând de cât de avansat este.

Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralgia, apetitul capricios ce poate merge până la inapetenţă totală (eventual refuzul complet de a consuma carne), pierderea ponderală progresivă, anemia feriprivă. Durerea epigastrică poate să mimeze simptomele ulcerului, cu durere postprandială, care cedează adesea la pansamente gastrice. Pierderea ponderală poate ajunge în formele avansate până la caşexie neoplazică. Mai rar, poate apărea o hemoragie digestivă (hematemeză şi/sau melenă), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui neoplasm gastric. În formele avansate se poate palpa o masă epigastrică.

Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un sindrom anemic, chiar uşor sau moderat, cu sau fără simptome dispeptice.

Pot apărea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acantosis nigricans etc.

Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic sau pot apărea discrete simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se face cel mai adesea întâmplator, cu ocazia unei endoscopii efectuate pentru o simptomatologie epigastrică.

Tabloul anatomopatologic al cancerului gastric

Histologic, cancerul gastric este un adenocarcinom, cu un grad de diferenţiere variabilă. Cu cât este mai slab diferenţiat, cu atât este mai agresiv. Există unele neoplasme cu aspect histologic de „inel cu pecete” care sunt deosebit de agresive.

Macroscopic – neoplasmul poate avea un aspect protruziv burjonant, un aspect ulcerat şi unul infiltrativ. Aspectul protruziv burjonant, sângerând, este tipic pentru malignitate. Cel ulcerat are în general margini neregulate, infiltrate, dure şi trebuie diferenţiat endoscopic de ulcerul gastric (prin biopsie endoscopică multiplă). Tipul infiltrativ de cancer (linita plastică) realizează o infiltrare difuză, întinsă a peretelui gastric, căruia îi conferă rigiditate, şi trebuie deosebit de limfomul gastric.

Extensia transparietală a cancerului gastric este în general precoce, cu invadarea organelor vecine (corp pancreatic, colon transvers). De asemenea, extensia pe cale limfatică este rapidă, cu prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric şi apoi la distanţă. Metastazarea se face cel mai frecvent în ficat şi plămân. Uneori poate apărea peritonita carcinomatoasă.

Stadializarea TNM (tumoră, nodul ganglionar, metastază) permite stabilirea prognosticului şi a atitudinii terapeutice:

 Tumora:

- T1 prinderea mucoasei şi submucoasei;

- T2 prinderea muscularei;

- T3 prinderea seroasei;

- T4 prinderea organelor din jur.

 Adenopatia:

- N0 lipsa invaziei ganglionare;

- N1 prinderea ganglionilor de vecinătate (până la 3 cm de tumoră);

- N2 prinderea ganglionilor la distanţă.

 Metastaze:

- M0 absenţa metastazelor;

- M1 metastaze la distanţă.