TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR FEMURULUI DISTAL - STUDIU RETROSPECTIV PE 2 ANI
D. PUTINEANU
11Doctorand Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, Spitalul Universitar St. Luc, Bruxelles, Belgia
Cuvinte cheie: fracturi, femur distal, tratament chirurgical
Keywords: fractures, distal femur, surgical treatment
Rezumat: Generalităţi: Tratamentul fracturilor femurului distal a fost asociat, pentru o lungă perioadă de timp, cu o frecvență mare a complicațiilor. Deși materialele de osteosinteză și tehnicile chirurgicale au evoluat, atât osteosinteza cu placă și șuruburi, cât și osteosinteza centromedulară au fost acompaniate de o incidență ridicată a infecției, pseudartrozei și calusului vicios. Manipularea blândă a învelișului muscular folosind o tehnică «biologică» de osteosinteză și aborduri miniminvazive au avut ca rezultat o scădere a incidenței complicațiilor și la apariția conceptului de «less invasive stabilisation system»(LISS). Acesta este un fixator intern aplicat extramedular, având o formă în concordanță cu anatomia locală a femurului distal. Una dintre limitele acestui sistem este poziția fixă, monoaxială a șuruburilor blocate în placă. În ultimii ani s-au dezvoltat plăcile poliaxiale cu stabilitate angulară, care depășesc acest incovenient, al poziției fixe a șuruburilor în placă. Acest nou tip de șurub permite și o compresie interfragmentară prin placă pentru fracturile intercondiliene. Scopul acestei lucrări a fost acela de a prezenta experienţa şi evoluţia practicii noastre chirugicale, de la tija centromedulară retrogradă, la placa poliaxială cu stabilitate angulară, în ultimii doi ani (2010 și 2011). Material: Într- un studiu retrospectiv consecutiv au fost tratați 21 de pacienți cu 22 de fracturi ale femurului distal, pentru care s-a practicat o osteosinteză cu tijă retrogradă S 2 Stryker (2 pacienți 9.1%), LISS Synthes (5 pacienți – 22.7%) sau placa NCB Zimmer (14 pacienți – 15 fracturi – 68.2%). Au fost pierduți din urmărire, la 1 lună postoperator, 5 pacienți. Urmărirea medie postoperatorie pentru restul de 17 pacienți a fost, în medie, de 6.2 luni. Rezultate: Nu am avut nicio infecție postoperatorie profundă (0%).
Am avut o fractură (5.9%) la partea proximală a plăcii (rezolvată prin osteosinteză cu tija Gamma lungă) și 2 pseudartroze (11.75%) care au consolidat după tratament adecvat (una după grefa cu peroneu vascularizat și cealaltă, asociată cu ruptura plăcii, rezolvată prin schimbarea plăcii și grefa osoasă spongioasă). Din punct de vedere funcțional, 11 pacienți au avut o flexie a genunchiului mare de 110 grade, 4 pacienți (23.5%) au avut o flexie a genunchiului între 90 și 110 grade, iar 2 pacienți (11.8%) au avut o flexie a genunchiului între 75 și 90 de grade.
Abstract: Background: The treatment of distal femoral fractures has been associated with a high rate of complications for a long period of time. Although implant and surgical techniques have improved, plate osteosynthesis and intramedullary nailing have been accompanied by a high rate of infection, non-union and malalignment. The gently manipulation of the soft tissue envelopes by using “biological”
osteosynthesis and minimally invasive approaches has resulted in a decrease in complications rates and led to the concept of the less invasive stabilization system (LISS). This is an extramedullary-applied internal fixator (locking plate) shaped according to the local anatomy of the distal femur. One of the limits of this system is the fixed-angle position of the locking screws into the plate. In the last years, the poliaxial locking plates had evolved, over passing the inconvenient of the fixed-angle position of the screws. This type of the screw allows also interfragmentary compression across the plate for intercondylar fractures. The purpose of this study was to review the experience and evolution of our practice from intrammedullary device to polyaxial locking plates, in the last two years (2010 and 2011).
Material and method: In a retrospective consecutive study, 21 patients with 22 distal femoral fractures where treated with: S 2 retrograde nail Stryker (2 patients – 9.1%), LISS Synthes (5 patients – 22.7%) or NCB plate Zimmer (14 patients – 15 fractures – 68.2%). We lost 5 patients after 1 month of follo-up. The medium follow-up for the rest of the patients was 6.2 months. Results: We had no deep wound infection (0%). We had 1 fracture (5.9 %) of the proximal end of the plate (solved with a long Gamma nail) and 2 non-unions (11.75%) which consolidated after the treatment (one solved with a vascularised bone graft fibula and one associated with a plate failure, solved with plate changing and bone grafting). From the functional point of view, 11 patients (64.7%) had a knee flexion greater than 110º, 4 patients (23.5%) had a knee flexion between 90º – 110º and 2 patients (11.8%) had a knee flexion between 75º-90º. The average consolidation time for the 14 non-complicated fractures was 16 weeks. Conclusions: The
1Autor corespondent: D. Putineanu, Avenue Baron D'Huart 253, Kraainem, 1950, Bruxelles, Belgia, E-mail: [email protected], Tel:
+40722 445199
Articol intrat în redacţie în 25.05.2012 şi acceptat spre publicare în 31.07.2012 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2012;2(3):81-86
minimally invasive techniques (intramedullar or paracortical) for distal femoral fractures stabilisation promotes early mobilization and rapid rates of bony and clinical healing, without primary bone grafting and very low rate of infection (in our study 0%).
INTRODUCERE
Tratamentul fracturilor extremitaţii distale de femur a evoluat în ultimele decenii de la tratamentul conservator, ortopedic, către tratamentul chirurgical. În anii 70’ AO/ASIF recomandă reducerea anatomică pe cale chirurgicală, deschisă a fracturii şi osteosinteza rigidă cu lama placă.
Scopul a fost acela de a obţine rapid consolidarea osoasă şi a permite o mobilizare precoce şi activă a pacientului şi a articulaţiilor învecinate fracturii. În acest fel au fost reduse efectele adverse ca: redoarea articulară şi atrofia musculară severă, întâlnite în tratamentul conservator. Acest tip de management chirurgical agresiv devine gold standard în perioada amintită, în comparaţie cu tratamentul conservator.
Deşi rezultatele obţinute au fost încurajatoare au fost semnalate numeroase complicaţii ale managementului chirurgical, cum ar fi: pseudartroza, calusul vicios, infecţia postoperatorie, redoarea articulară a genunchiului, sângerarea abundentă intra – şi postoperatorie – precum şi, necesitatea frecventă de a utiliza grefă osoasă.
În ultimii ani, odată cu evoluţia fulminantă a posibilităţilor tehnologice au apărut noi implanturi, mai performante din punct de vedere al rezistenţei, al concepției, al instrumentarului. Pe de altă parte, a fost sugerată necesitatea unei osteosinteze “biologice”, evitându-se abordurile largi şi deperiostările întinse. Reducerea directă a fracturii a fost treptat înlocuită de tehnici de reducere indirectă, iar tehnicile de osteosinteză şi implanturile corespunzătoare au evoluat către aşa-zisele tehnici minim-invazive. Într-o primă perioadă, utilizarea tijelor centromedulare retrograde a fost privilegiată în detrimentul osteosintezei paracorticale.
Apariţia plăcilor tip LISS, care combină avantajul implantului cu stabilitate angulară, cu tehnica MIPO a înclinat din nou balanţa în favoarea osteosintezei cu plăci pentru fracturile extremităţii distale de femur.
Principalele critici aduse sistemului – monoaxialitatea şuruburilor blocate şi lipsa feedbackului la strângerea şurubului pe placă par să fie rezolvate prin apariţia plăcilor blocate poliaxiale şi, la unele tipuri, cu posibilitatea de a “bloca” şurubul în placă după strângerea acestuia.
SCOP
Scopul acestei lucrări a fost acela de a analiza experienţa şi evoluţia practicii noastre chirurgicale, în Serviciul de Ortopedie şi Traumatologie al Spitalului Universitar St. Luc, de la tija centromedulară retrogradă la placa poliaxială cu stabilitate angulară, în ultimii doi ani (2010 şi 2011), în tratamentul chirurgical al fracturilor extremităţii distale de femur.
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Într-un studiu retrospectiv consecutiv au fost studiaţi 21 de pacienţi cu 22 de fracturi ale femurului distal. Criteriile de includere în studiu au fost: orice fractură a extremităţii distale de femur, cu sau fără extensie intra-articulară, cu sau fără piedere osoasă, închisă sau deschisă. Criteriile de excludere au fost:
imaturitatea scheletului sau prezenţa unei cominuţii articulare severe care nu permit o reconstrucţie articulară. Au fost înregistrate de manieră retrospectivă datele demografice ale pacienţilor, mecanismul de producere a leziunii, tipul fracturii, dacă leziunea a fost deschisă sau închisă, timpul până la obţinerea consolidării osoase, prezenţa posibilă a calusului vicios, complicaţiile locale apărute.
Vârsta medie a pacienţilor incluşi în studiu a fost de 70.9 ani. (între 21 şi 95 de ani ). Distibuţia pacienţilor pe grupe de vârstă este prezentată în figura nr. 1.
Figura nr. 1. Distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă în lotul studiat
3
0 0 1
3 4
9
1 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani 90-99 ani
Distribuţia pacienţilor pe sexe (prezentată în fig. nr. 2) a fost următoarea: 4 bărbaţi (19%) şi 17 femei (81%).
Figura nr. 2. Distribuţia pacienţilor pe sexe în lotul studiat
81%
19%
Barbati Femei
Au fost 5 cazuri de traumatisme de înalta energie, dintre care 2 fracturi deschise (tip III A după clasificarea Gustilo şi Anderson). Restul de 16 pacienţi au suferit traumatisme de joasă energie, prin cădere de la acelaşi nivel, eventual într-un centru de îngrijire (5 dintre aceştia) (figura nr. 3).
Figura nr. 3. Raportul dintre traumatismele de joasă şi înaltă energie la pacienţii din lotul studiat
76%
24%
Inalta energie Joasa energie
Clasificarea AO a fracturilor din lotul studiat (fig. nr.
4) a fost după cum urmează: fracturi tip 33A 1 – 6 cazuri, 33A 2 – 3 cazuri, 33A 3 – 7 cazuri, 33B 2 – 1 caz, 33B 3- 1 caz (asociat cu fractură diafizară), 33C 2 – 3 cazuri, 33C 3 – 1 caz.
Osteoporoza avansată a fost înregistrată la 12 pacienţi.
Figura nr. 4. Clasificarea AO a fracturilor din lotul studiat
26%
14%
31%
5%
5%
0%
14% 5%
A 1 A 2 A 3 B 2 B 3 C 1 C 2 C 3
8 din 22 de fracturi au fost fracturi periprotetice (proteză totală de şold – 1 caz, proteză intermediară de şold – 2 cazuri, proteză de revizie de şold – 1 caz, proteză de genunchi 2 cazuri). Au fost pierduţi din urmărire la o lună postoperator 5 pacienţi. Urmărirea medie postoperatorie pentru restul de 17 pacienţi a fost, în medie, de 6.2 luni.
Metoda de osteosinteză practicată pentru pacienţii din lotul studiat a fost după cum urmează: osteosinteză cu tijă retrogradă S 2 Stryker (2 pacienţi 9.1%), osteosinteză cu LISS Synthes (5 pacienţi – 22.7%) sau osteosinteză cu placă NCB Zimmer (14 pacienţi – 15 fracturi – 68.2%)(figura nr. 5).
Osteosinteza centromedulară cu tijă retrogradă pentru fracturile extremităţii distale de femur este o tehnică uzuală. Clasic, osteosinteza cu tijă retrogradă este indicată în fracturile extra- articulare ale femurului distal (tip A după clasificarea AO) la pacienţii care au un os de bună calitate.
Odată cu evoluţia posibilităţilor de zăvorâre a implantului, indicaţiile utilizării metodei s-au lărgit, incluzând şi fracturile cu extensie articulară (tip C după clasificarea AO). Pe de o parte, aceste fracturi necesită posibilităţi adaptate de zăvorâre în fragmentul distal şi, pe de altă parte, implantul trebuie să fie adaptat osului osteoporotic, cu un stoc osos redus.
Figura nr. 5. Tipul de material de osteosinteză utilizat în stabilizarea fracturilor din lotul studiat
2
5
15
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Retronail LISS NCB
În practica noastră am utilizat tija retrogradă S 2 (Stryker), dar, un implant mai bine adaptat pentru tratamentul fracturilor distale de femur este tija retrogradă T2 (Stryker).
Superioritatea biomecanică a acestei tije asupra altora a fost demonstrată recent. Pentru a diminua numărul complicaţiilor şi
greşelilor legate de această intervenţie este important ca tehnica chirurgicală să fie bine înţeleasă şi corect aplicată (figura nr. 6).
Figura nr. 6. Fractură extremitate distală de femur (AO – 33 A-1) - osteosinteză cu tijă retrogradă. Radiografii preoperatorii şi la 4 luni postoperator
Placa LISS (Synthes) a reprezentat un revoluţionar pas înainte în tratamentul fracturilor extremităţii distale de femur. Ea a fost concepută pentru a fi folosită cu un abord minim-invaziv şi tehnici de reducere indirectă, cu scopul declarat de a proteja biologia locală, în jurul focarului de fractură.
Concepută ca un «fixator intern», placa rămâne departe de os. În acest fel, nu striveşte periostul şi, în teorie, protejează vascularizaţia fragmentelor osoase.
Capătul proximal al plăcii are o formă particulară pentru a uşura introducerea submusculară, ceea ce permite o disecţie a ţesuturilor moi mult mai mică decât pentru implanturile tradiţionale.
Combinaţia unică placă/şuruburi acționează ca un implant cu stabilitate angulară, foarte rezistent la smulgere.
Şuruburile sunt introduse printr-un dispozitiv de ochire, permițând inserţia lor percutanată (figura nr. 7).
Sistemul NCB (Zimmer) pentru femurul distal este un sistem care include o placă locking ce oferă chirurgului o varietate de opţiuni în timpul intervenţiei chirurgicale.
Putem utiliza sistemul printr-o cale de abord clasică, deschisă, iar ghidurile MIS permit şi o inserţie percutanată, ghidată a şuruburilor (figura nr.8 şi 9).
Ghidul radiotransparent permite utilizarea plăcii de o manieră miniminvazivă (MIPO), pentru a reduce deperiostarea şi agresiunea părţilor moi şi îmbunătăţirea procesului de vindecare osoasă ca şi în cazul plăcii LISS. Şuruburile diafizare sunt angulate la 8º de o manieră alternativă, pentru a creşte rezistenţa la pull-out şi a evita zonele de concentrare de stress.
În ghidul MIS de femur distal, şuruburile metafizare au o libertate de 30º atunci când este nevoie.
Figura nr. 7. Fractură extremitate distală de femur (AO – 33 A-3) stabilizată cu placă LISS. Radiografii preoperatorii la 3 luni şi jumătate postoperator
Şurubul NCB este blocat cu un capişon de blocare, ce permite o plajă de 0º-15º de descentrare, sau altfel spus, un con de poliaxialitate de 30°. Acest avantaj este în mod particular interesant când dorim să « rămânem departe » de o anumită regiune (de obicei o zonă de cominuţie) sau dorim să ajungem în anumite zone sau la fragmente definite.
Figura nr. 8. Fractură periprotetică extremitate distală de femur (AO – 33 A-3) cu implant stabil. Radiografii preoperatorii
Sunt disponibile atât şuruburi corticale, cât şi pentru spongie, ce pot fi folosite de o manieră tradiţională – comprimând fragmente sau prevenind rotaţia – ceea ce este de asemenea util, întrucât chirugului îi place să aibă senzaţia de strângere la intoducerea şurubului. Aceste şuruburi pot fi apoi blocate, după ce toate celelalte şuruburi au fost introduse, sau pot fi lăsate libere, în funcţie de necesităţi. Datorită posibilităţii de a bloca întregul montaj după ce toate şuruburile au fost introduse (şi nu în timpul introducerii şuruburilor, ca în sistemul LCP clasic), direcţia şuruburilor poate fi ajustată intraoperator, fără să fie nevoie de a « debloca » întregul montaj. Sunt disponibile diverse spacere (1 mm, 2 mm, 3 mm) care pot fi folosite în timpul intervenţiei chirurgicale, pentru a menţine placa departe de os. Atunci când montajul este blocat, spacerele
sunt îndepărtate şi întregul montaj acţionează ca un fixator intern, cu toate avantajele sale binecunoscute (reducerea potenţialului de lezare periostală şi a vascularizaţiei
Figura nr. 9. Fractură periprotetică extremitate distală de femur (AO – 33 A-3) cu implant stabil. Radiografii postoperatorii la 6 luni
REZULTATE
Timpul mediu de obţinere a consolidării osoase pentru cele 14 fracturi necomplicate a fost de 16 săptămâni.
Din punct de vedere funcţional 11 pacienţi (64.7%) au avut o flexie a genunchiului mai mare de 110 grade, 4 pacienţi (23.5%) au avut o flexie a genunchiului între 90 şi 110 grade, iar 2 pacienţi (11.8%) au avut o flexie a genunchiului între 75 şi 90 de grade. Nu am avut nici o infecţie postoperatorie superficială sau profundă (0%)(Fig. nr. 10). Nu s-a înregistrat niciun calus vicios (0%). Am avut o fractură (5.9%) la partea proximală a plăcii (rezolvată prin osteosinteză cu tija Gamma lungă) şi 2 pseudartroze (11.75%) care au consolidat după tratament adecvat (una după grefa cu peroneu vascularizat şi cealaltă, asociată cu ruptura plăcii, rezolvată prin schimbarea plăcii şi grefă osoasă spongioasă).
Figura nr. 10. Rata complicaţiior postoperatorii în lotul studiat
19
2 1 0
0 5 10 15 20
1st Qtr
Fracturi consolidate Pseudartroze Fracturi peri-implant Infectii
CONCLUZII
Tehnicile miniminvazive (intramedulare sau paracorticale) favorizează mobilizarea postoperatorie rapidă a pacientului şi durate scurte de consolidare osoasă radiologică şi clinică, fără a fi nevoie de grefă osoasă primară şi cu o rată foarte scăzută de infecţie (în studiul nostru 0%).
Tendinţa actuală, regăsită şi în practica clinicii noastre este de a utiliza, din ce în ce mai frecvent, plăci cu stabilitate angulară şi şuruburi poliaxiale pentru osteosinteza fracturilor
extremităţii distale de femur. Cu toate acestea, indicaţiile chirurgicale pentru osteosinteza centromedulară şi cea paracorticală nu sunt superpozabile: tija retrogradă îşi găseşte utilitatea în special pentru fracturile tip 33 –A (extraarticulare) şi 33 –C 1 (articulare simple) la pacienţi care au, în general, un os de bună calitate, în timp ce, osteosinteza cu placă cu stabilitate angulară este indicată în special în fracturile articulare – 33 – C 1, 2, 3 după clasificarea AO şi la pacienţi cu osteoporoză severă.
BIBLIOGRAFIE
1. Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG, et al. Operative stabilisation of supra- condylar femur fractures above total knee arthroplasty: a comparison of four treatment methods.
J Arthroplasty. 2003;18:834-9.
2. Apostolou CD, Papavasiliou AV, Aslam N, et al.
Preliminary results and technical aspects following stabilisation of fractures around the knee with liss. Injury.
2005;36:529-36.
3. Bong MR, Egol KA, Koval KJ, et al. Comparison of the LISS and a retrograde- inserted supracondylar intrameduallty nail for fixation of a periprosthetic distal femur fracture proximal to a total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17:876-81.
4. Borrelli J, Prickett W, Song E, et al. Extra osseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques: a human cadaver study. J Orthop Trauma.
2002;16:691.
5. Button G, Wolinsky P, Hak D. Failure of less invasive stabilization system plates in the distal femur. A report of four cases. J Orthop Trauma. 2004;18:565-70.
6. Cebesoy O, Kose KC. Periprosthetic fractures of femur:
LISS plate. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126:427-8.
7. Cegon ̃ino J, Aznar JMG, Doblare ́ M, et al. A comparison analysis of different treatments for distal femur fractures using the finite element methods. Comput Methods Biomech Biomed Eng. 2004;7:245-56.
8. Dunlop DG, Brenkel IJ. The supracondylar intramedullary nail in elderly patients with distal femoral fractures. Injury.
1999;30:475-84.
9. Egger M, Davey Smith G, Schneider M. Systematic reviews of observational studies. In: Egger M, Davey Smith G, Altman DG, editors. Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; 2001. p. 211-28.
10. Fankhauser F, Gruber G, Schippinger G, et al. Minimal- invasive treatment of distal femoral fractures with the LISS (less invasive stabilization system). Acta Orthop Scand.
2004;75:56-60.
11. Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study. Injury. 1997;S-28:7-13.
12. Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique? J Orthop Trauma. 1999;13:401-6.
13. Figgie MP, Goldberg VM, Figgie III HE, Sobel M. The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1990;5:267-76.
14. Frigg R, Appenzeller A, Christensen R, et al. The development of the distal femur less invasive stabilization system (LISS). Injury. 2001;32:SC 24-31.
15. Fulkerson E, Tejwani N, Stuchin S, Egol K. Management of periprosthetic femur fractures with a first generation locking plate. Injury. 2007;38:965-72.
16. Garcı ́a JM, Doblare ́ M, Cegon ̃ino J. Bone remodelling stimulation: a tool for implant design. Comput Mater Sci.
2002;25:100-14.
17. Gonzalez YH, Martı ́n AD, Sanchez FJ, Erasun CR. Early results with the new internal fixator systems LCP and LISS: a prospective study. Acta Orthop Belg. 2007;73:60- 9.
18. Hahn U, Prokop A, Jubel A, Isenberg J, Rehm KE. LISS versus condylar plate. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr.
2002;119:498-504.
19. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J, Hirvensalo E.
Retrograde intramedullary nailing in distal femoral fractures—results in a series of 46 consecutive operations.
Injury. 2004;35:517-22.
20. Healy WL, Siliski JM, Incavo SJ. Operative treatment of distal femoral fractures proximal to total knee replacement.
J Bone Joint Surg. 1993;75-A:27-34.
21. Hontzsch D. Distal femoral fracture-technical possibilities.
Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001;118:371-4.
22. Huang H, Huang P, Su J, Lin SY. Indirect reduction and bridge plating of supracondylar fractures of the femur.
Injury. 2003;34:135-40.
23. Kayali C, Agus H, Turgut A. Successful results of minimally invasive surgery for comminuted supracondylar femoral fractures with LISS: comparative study of multiply injured and isolated femoral fractures. J Orthop Sci 2007;12:458–65.
24. Kanabar P, Kumar V, Owen PJ, Rushton N. Less invasive stabilisation system plating for distal femoral fractures. J Orthop Surg. 2007;15:299-302.
25. Kobbe P, Klemm R, Reilmann H, Hockertz TJ. Less invasive stabilisation system (LISS) for the treatment of periprosthetic femoral fractures: a 3-year follow-up. Injury.
2008;39:472-9.
26. Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, et al. Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system (L.I.S.S.): the technique and early results. Injury.
2001;32:SC 32-47.
27. Kregor PJ, Hughes JL, Cole PA. Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing the less invasive stabilization system (LISS). Injury. 2001;32:SC 64-75.
28. Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA. Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system. Surgical experience and early clinical results in 103 fractures. J Orthop Trauma. 2004;18:509-20.
29. Markmiller M, Konrad G, Sudkamp N. Femur-LISS and distal femoral nail for fixation of distal femoral fractures.
Are there differences in outcome and complications? Clin Orthop Relat Res. 2004;426:252-7.
30. Marti A, Fankhauser C, Frenk A, et al. Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures. J Orthop Trauma.
2001;15:482.
31. Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of Internal fixation. Techniques recommended by the AOASIF Group. New York: Springer-Verlag; 1990.
32. O’Toole RV, Gobezie R, Hwang R, et al. Low complication rate of LISS for femur fractures adjacent to stable hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res.
2006;450:203-10.
33. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg. 2002;84-B:1093-110.
34. Petrie A, Sabin S. Medical statistics at a glance. Oxford:
Blackwell Science; 2000. 47. Ricci AR, Yue JJ, Taffet R, et al. Less invasive stabilization system for treatment of distal femur fractures. Am J Orthop. 2004;5:250-5.
35. Schandelmaier P, Krettek C, Miclau T, et al. Stabilization of distal femoral fractures using the LISS. Tech Orthop.
1999;14:230-46.
36. Schutz M, Mu ̈ller M, Krettek C, et al. Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a prospective multicenter study. Results of a clinical study with special emphasis on difficult cases. Injury.
2001;32:SC 48-54.
37. Schutz M, Mu ̈ller M, Regazzoni P, et al. Use of the less invasive stabilization system (LISS) in patients with distal femoral (AO33) fractures: a prospective multicenter study.
Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125:102-8.
38. Syed AA, Agarwal M, Giannoudis PV, et al. Distal femoral fractures: long-term outcome following stabilisation with the LISS. Injury. 2004;35:599-607.
39. Weight M, Collinge C. Early results of the less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures of the distal femur (AO/OTA Types A2, A3, C2 and C3). J Orthop Traum. 2004;18:503-8.
40. Wick M, Muller EJ, Kutscha-Lissberg F, et al.
Periprosthetic supracondylar femoral fractures: LISS or retrograde intramedullary nailing? Problems with the use of minimally invasive techniques. Unfallchirurg.
2004;107:181-8.
41. Wong M-K, Leung F, Chow SP. Treatment of distal femoral fractures in the elderly using a less-invasive plating technique. Int Orthop. 2005;29:117-20.
42. Zlowodzki M, Williamson S, Cole PA, et al.
Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system, angled blade plate, and retrograde intramedullary nail for the internal fixation of distal femur fractures. J Orthop Trauma 2004;18:494-502.
43. Smith TO, et al. Injury. Int J Care Injury. 2009;40:1049- 1063.
