• Nu S-Au Găsit Rezultate

Clasificarea principalelor chimioterapice antiinfecţioase

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Clasificarea principalelor chimioterapice antiinfecţioase "

Copied!
58
0
0

Text complet

(1)

Curs pentru medicii de laborator

Autor: As. univ. Dr. Delia Muntean

Disciplina de Microbiologie-Virusologie

Coordonator: Prof. univ. Dr. Monica Licker

2019

(2)

Editura „Victor Babeş”

Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210

e-mail: [email protected] www.umft.ro/editura

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecţia: MANUALE

Indicativ CNCSIS: 324

© 2019 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.

Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.

ISBN 978-606-786-117-4

(3)

Cuprins

Clasificarea principalelor chimioterapice antiinfecţioase 4

Antibiograma 9

Definiţie 9

Principiu 9

Standarde 9

Metoda difuzimetrică Kirby-Bauer 10

Metoda diluţiilor 17

Testul E 20

Încadrarea tulpinilor în fenotipuri de rezistenţă 22

Sensibilitatea stafilococului la meticilină 23

Fenotipuri de rezistenţă la beta-lactamine pentru Enterobacteriaceae 25 Fenotipuri de rezistenţă la beta-lactamine pentru Pseudomonas spp 41 Fenotipuri de rezistenţă la macrolide, lincosamide şi streptogramine 44

Rezistenţa naturală pentru cocii Gram-pozitivi 47

Rezistenţa naturală pentru Enterobacteriaceae 48

Rezistenţa naturală pentru bacilii Gram-negativi nonfermentativi 49

Panelul de antibiotice pentru Enterobacteriaceae 50

Alegerea antibioticelor pentru Enterobacteriaceae 51

Panelul de antibiotice pentru bacilii Gram-negativi nonfermentativi 52 Alegerea antibioticelor pentru bacilii Gram-negativi nonfermentativi 53

Panelul de antibiotice pentru stafilococi 54

Alegerea antibioticelor pentru Staphylococcus spp. 55

Panelul de antibiotice pentru streptococi şi enterococi 56

Alegerea antibioticelor pentru streptococi şi enterococi 57

Bibliografie selectivă 58

(4)

Clasificarea principalelor chimioterapice antiinfecţioase

Beta-lactaminele

Peniciline:

o Peniciline standard: Benzilpenicilina o Penicilinele rezistente la acţiunea

penicilinazelor: Meticilina, Oxacilina

Aminopeniciline - Ampicilina, Amoxicilina

Carboxipenicline (peniciline antipseudomonas) - Ticarcilina

Ureidopeniciline (peniciline antipseudomonas) - Piperacilina

Peniciline cu inhibitori de beta-lactaze (IBL) - Amoxicilină+acid clavulanic

- Ampicilină+sulbactam - Ticarcilină+acid clavulanic - Piperacilină+tazobactam

Cefalosporine

Cefalosporine de generaţia I: Cefazolin, Cefalexin, Cefalotin

Cefalosporine de generaţia a II-a:

Cefuroxim

Cefalosporine de generaţia a III-a:

Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefotaxim

Cefalosporine de generaţia a IV-a: Cefepim, Cefpirom

Cefalosporine de generaţia a V-a (anti- MRSA): Ceftobiprol, Ceftarolin Cefalosporine cu IBL - Ceftazidim+

avibactam

Cefamicine: Cefoxitin, Cefotetan

Monobactami - Aztreonam

Carbapeneme: Imipenem, Meropenem, Ertapenem

Carbapeneme cu IBL - Imipenem+

cilastatin

4

(5)

Clasificarea principalelor chimioterapice antiinfecţioase

Aminoglicozidele o Kanamicină o Streptomicină o Gentamicină o Tobramicină o Netilmicină o Amikacină

o Spectinomicină (exclusiv în infecţii gonococice)

Quinolonele şi Fluoroquinolonele o Acid nalidixic

o Ciprofloxacin o Levofloxacin o Pefloxacin o Ofloxacin

o Norfloxacin (exclusiv în infecţii urinare)

o Moxifloxacin (exclusiv în infecţii stafilococice)

5

(6)

Clasificarea principalelor chimioterapice antiinfecţioase

Macrolidele

o Eritromicină o Claritromicină o Azitromicină

Lincosamidele

o Clindamicină o Lincomicină

Streptograminele

o Quinupristina-Dalfopristina

Sulfamidele și Trimetoprimul

o Trimetoprim-sulfametoxazol

Furanii

o Nitofurantoin (exclusiv în infecţii urinare)

Tetraciclinele

o Tetraciclină o Doxiciclină

Fosfonopeptidele

o Fosfomicină (exclusiv în infecţii urinare)

6

(7)

Clasificarea principalelor chimioterapice antiinfecţioase Antibiotice de rezervă

Glicilcicline

o Tigeciclină o Minociclină

Glicopeptidele (active pe bacteriile Gram-pozitive multirezistente) o Vancomicină

o Teicoplanină

Lipoglicopeptidele (active pe bacteriile Gram-pozitive multirezistente) o Dalbavancin

Oxazolidinonele (active pe bacteriile Gram-pozitive multirezistente) o Linezolid

Polimixinele (active pe bacteriile Gram-negative multirezistente) o Colistin

7

(8)

Mecanismele de acţiune ale antibioticelor versus

Mecanismele de rezistenţă bacteriană

8

(9)

Antibiograma

Definiţie

Antibiograma reprezintă testarea sensibilităţii bacteriilor la chimioterapicele antiinfecţioase.

Principiu

Antibiograma se obţine prin cultivarea bacteriilor in vitro, în condiţii standard, în prezenţa unor cantităţi cunoscute de antibiotic.

Standarde

În prezent, sunt utilizate două standarde pentru antibiogramă: cel american - CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) şi cel european - EUCAST

(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testinng). 9

(10)

Metoda difuzimetrică Kirby-Bauer

Pricipiu: însămânţarea tulpinii bacteriene pe suprafaţa unui mediu solid şi depunerea microcomprimatelor cu antibiotice pe suprafaţa mediului (acestea vor difuza în mediu din aproape în aproape). Bacteriile vor dezvolta “o pânză” pe suprafaţa mediului până în zona unde antibioticele ating o concentraţie corespunzătoare CMI. După incubare, 18-24 de ore la 370C, se apreciază sensibilitatea bacteriei, în funcţie de diametrul zonei de inhibiţie care apare în jurul discului de antibiotic.

Materiale necesare:

 mediu de cultură (Müller-Hinton sau Müller-Hinton suplimentat cu sânge pentru bacteriile pretenţioase nutritiv),

 bacteria de testat, în cultură pură de 18-24 de ore. Mărimea inoculului în ser fiziologic steril este standardizată la 0,5 Mc Farland (corespunzător unei densităţi de 108 germeni ̸ ml).

 substanţele antimicrobiene se prezintă sub forma unor microcomprimate (discuri), având inscripţionate pe ambele feţe simbolul

antibioticului şi concentraţia. 10

(11)

Tehnică:

 Suspensia bacteriană, obţinută prin emulsionarea în ser fiziologic steril a 2-3 colonii din cultura de 24 ore, este etalată pe suprafaţa mediului cu un tampon de vată steril: tamponul se scufundă în suspensie, se îndepărtează excesul prin presare de pereţii tubului şi se trece pe suprafaţa mediului în trei direcţii până la acoperirea întregii suprafeţe, efectuându-se şi un striu marginal circular pentru a se obţine un inocul uniform,

 plăcile se lasă aproximativ 5 minute la temperatura camerei pentru a facilita absorbţia inoculului în mediu,

 se depun discurile cu antibiotice respectându-se distanţa de minim 25 mm dintre discuri şi 15 mm de marginea plăcii,

 termostatarea plăcilor, astfel pregătite, timp de 18-24 de ore la 37C.

Interpretare:

Citirea antibiogramelor presupune măsurarea, cu ajutorul unei rigle, a diametrelor zonelor de inhibiţie. Corelaţia dintre diametrele zonelor de inhibiţie şi sensibilitatea bacteriei se face prin consultarea tabelelor corespunzătoare din standardele CLSI sau EUCAST.

Rezultatele se exprimă în sensibil, rezistent şi intermediar sensibil. 11

(12)

Antibiograme difuzimetrice

12

(13)

Antibiogramă difuzimetrică pentru Streptococcus agalactiae

13

(14)

Alegerea antibioticelor testate ţine cont de:

Rezistenţa naturală Exemple:

•Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Serratia marcescens sau Staphylococcus spp. sunt rezistente la Colistin

•Ciclinele şi Nitrofurantoinul nu se testează pentru Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp.

•Enterococcus spp. este rezistent la cefalosporine, Trimetoprim- sulfametoxazol şi lincosamide

•Streptococcus pyogenes şi Streptococcus agalactiae sunt rezistenţi la Trimetoprim-sulfametoxazol

•Pseudomonas spp. prezintă rezistenţă la aminopeniciline, cefalosporine de generaţia I si II si Trimetoprim-sulfametoxazol

Localizarea infecţiei Exemple:

•Nitrofurantoinul, Norfloxacinul, Fosfomicina nu se testează decât pentru tulpinile implicate în infecţiile urinare

•Macrolidele şi lincosamidele nu se testează pe tulpinile izolate din

uroculturi 14

(15)

Riscul de multirezistenţă a tulpinilor testate: pentru tulpinile izolate de la pacienţi spitalizaţi se efectuează antibiograme extinse

Din principalele clase de chimioterapice, la care există sensibilitate naturală, se vor alege reprezentanţi astfel încât să poată fi decelate eventualele mecanisme de rezistenţă dobândită

Exemplu: pentru testarea sensibilităţii la beta-lactamine a Enterobacteriaceae-lor

•Aminopeniciline: Ampicilina (10 μg)

•Ureidopeniciline: Piperacilina (100 μg)

•Cefalosporine generaţia I: Cefazolin (30 μg)

•Cefalosporine generaţia a II-a: Cefuroxim (30 μg)

•Cefalosporine generaţia a III-a:

Ceftazidim (30 μg),

Cefotaxim (30 μg) sau Ceftriaxon (30 μg)

•Cefalosporine generaţia a IV-a: Cefepim (30 μg)

•Carbapeneme: Imipenem (10 μg), Meropenem (10 μg)

•Beta-lactamine+IBL:

Amoxicilină+acid clavulanic (20/10 μg) sau Ampicilină+sulbactam (10/10 μg)

Piperacilină+tazobactam (100/10 μg)

Ticarcilină+acid clavulanic (75/10 μg) 15

(16)

Surse de eroare în cazul antibiogramei prin metoda difuzimetrică

• preparare improprie a mediului de cultură (erori în măsurarea pH, utilizarea unor medii de cultură expirate sau a unor plăci petri stocate necorespunzător),

• variabilitatea agarurilor Mueller Hinton impune necesitatea verificării fiecărui nou lot prin însămânţarea unei tulpini de control,

• depozitarea necorespunzătoare a microcomprimatelor,

• standardizarea neadecvată a culturilor în ser fiziologic (fie prea concentrate, fie prea diluate),

• turbiditatea inadecvată a standardului de referinţă,

• carenţe în îndepărtarea excesului de lichid de pe tampon înainte de însămânţare,

• prelungirea excesivă a timpului dintre însămânţarea plăcilor şi aplicarea comprimatelor sau între standardizarea culturii şi inocularea plăcilor,

• citirea rezultatelor înainte de 16-18 ore de incubare,

• greşeli în măsurarea zonelor de inhibiţie,

• înregistrarea greşită a rezultatelor etc.

16

(17)

Metoda diluţiilor

Permite stabilirea CMI şi CMB.

concentraţia minimă inhibitorie (CMI), reprezentată de cantitatea minimă de antibiotic care inhibă complet multiplicarea bacteriilor;

concentraţia minimă bactericidă (CMB), reprezentată de cantitatea minimă de antibiotic capabilă să distrugă ≥ 99,99% din bacterii.

Determinarea CMI

Principiu: se realizează diluţii crescânde de antibiotic în mediu lichid, care se pun în contact cu cantităţi fixe din cultura bacteriană, se incubează 18-24 de ore la 37°C şi se stabileşte concentraţia cea mai mică de antibiotic care nu permite creşterea bacteriană. Aceasta va fi CMI.

!!! Pentru testarea sensibilităţii la Colistin a bacililor Gram-negativi, în prezent, este recomandată numai metoda diluţiilor. 17

(18)

Exemplu:

Metoda microdiluţiilor pe sistemul Vitek (BioMerieux, France) Card Vitek 2 Compact

18

(19)

Determinarea CMB

Principiu: după citirea CMI-ului, se transferă o cantitate fixă, din eprubetele în care microorganismul nu a crescut, pe un mediu de cultură solid. Se incubează 18-24 de ore la 37°C, după care se notează cea mai mică concentraţie la care bacteriile nu au mai crescut. Aceasta va reprezenta CMB.

Determinarea CMI prin metoda microdilutiilor

Determinarea CMI prin metoda macrodilutiilor

19

(20)

Testul E

Definiţie: este o variantă de antibiogramă pe mediu solid, care permite stabilirea precisă a CMI.

Principiu: pe suprafaţa mediului de cultură gelificat şi însămânţat de aceeaşi manieră cu cea descrisă la metoda difuzimetrică se aplică în locul microcomprimatelor de antibiotice fâşii de hârtie de filtru impregnate cu antibiotic în concentraţie crescândă. La un capăt al fâşiei concentraţia este minimă, iar la celălalt este maximă. Interpretarea zonei de inhibiţie permite aflarea CMI.

!!! Există şi situaţii în care această metodă este singura recomandată, de CLSI sau EUCAST, pentru testarea sensibilităţii, ca de exemplu:

• testarea sensibilităţii la Ceftriaxon a pneumococilor,

• testarea sensibilităţii la antibiotice pentru germenii anaerobi.

20

(21)

Teste E

21

(22)

Încadrarea tulpinilor în fenotipuri de rezistenţă

22

(23)

Sensibilitatea stafilococului la meticilină

Stafilococul meticilino-rezistent (atât S. aureus - MRSA cât şi coagulazo- negativ - MRSCN) reprezintă unul dintre cei mai importanţi patogeni nosocomiali.

Rezistenţa la Meticilină presupune rezistenţă la beta-lactamine (inclusiv cefalosporine de generaţia I-IV şi carbapeneme), cu excepţia cefalosporinelor de generaţia a V-a.

Pentru depistarea acestui fenotip se foloseşte un singur agent antimicrobian – Cefoxitinul, care este mai stabil decât Meticilina la condiţiile de conservare, permiţând depistarea cu mai multă uşurinţă a speciilor rezistente.

Conform standardelor CLSI şi EUCAST, rezultatul testării la Cefoxitin este raportat pentru Oxacilină.

23

(24)

MRSA

rezistenţa la Cefoxitin a unei tulpini de S. aureus

24

(25)

Fenotipuri de rezistenţă la beta-

lactamine pentru Enterobacteriaceae

Enterobacteriile au fost împărţite în 4 grupe, în funcţie de rezistenţa lor naturală la beta-lactamine:

grupa I – Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp.;

grupa II – Klebsiella spp., Citrobacter koseri, Citrobacter amalonticus, Escherichia hermanii;

grupa III – Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter freundii, Proteus vulgaris, Proteus penneri, Morganella spp.;

grupa IV – Yersinia enterocolitica

25

(26)

Fenotip sălbatic la beta-lactamine

Antibiotic grupa I grupa II

(nivel scăzut de penicilinază)

grupa III

(cefalosporinază inductibilă)

Aminopeniciline S R R

Aminopeniciline+IBL S S R

Carboxipeniciline S R S

Ureidopeniciline S I S

Cefalosporine I S S R

Cefalosporine II S S S/R

Cefalosporine III S S S

Cefalosporine IV S S S

Cefamicine S S S/R

Carbapeneme S S S

26

(27)

Fenotip secretor de penicilinază (PAZA)

Antibiotic grupa I grupa II grupa III

Aminopeniciline R R R

Aminopeniciline+IBL I/R R R

Carboxipeniciline R R R

Ureidopeniciline I/R R R

Cefalosporine I I/R R R

Cefalosporine II S/R I/R R

Cefalosporine III S S S

Cefalosporine IV S S S

Cefamicine S S S/R

Carbapeneme S S S

27

(28)

Fenotip PAZA

28

(29)

Fenotip PAZA

29

(30)

Fenotip PAZA

30

(31)

Fenotip secretor de cefalosporinază (CAZA)

Antibiotic grupa I grupa II grupa III

Aminopeniciline R R R

Aminopeniciline+IBL R R R

Carboxipeniciline R R R

Ureidopeniciline R R R

Cefalosporine I R R R

Cefalosporine II R R R

Cefalosporine III R R R

Cefalosporine IV S S S/I

Cefamicine R R R

Carbapeneme S S S

31

(32)

Fenotip CAZA

Klebsiella pneumoniae

32

(33)

Fenotip CAZA Proteus mirabilis

33

(34)

Fenotip producător de beta-lactamaze cu spectru extins (BLSE)

Antibiotic grupa I grupa II grupa III

Aminopeniciline R R R

Aminopeniciline+IBL R R R

Carboxipeniciline R R R

Ureidopeniciline R R R

Cefalosporine I R R R

Cefalosporine II R R R

Cefalosporine III R R R

Cefalosporine IV R R R

Cefamicine S S S/R

Carbapeneme S S S

34

(35)

Confirmarea fenotipului secretor de beta-lactamază cu spectru extins prin: testul de sinergie între o penicilină asociată cu un inhibitor de beta-lactamază şi cefalosporine de generaţia III-IV sau Aztreonam

35

(36)

Confirmarea fenotipului secretor de beta-lactamază cu spectru extins prin testul dublului disc: testarea cefalosporinelor cu spectru larg, cu şi fără IBL şi compararea diametrelor zonelor de inhibiţie (test pozitiv - minim 5 mm diferenţă)

36

(37)

Fenotip producător de carbapenemaze

Antibiotic grupa I grupa II grupa III

Aminopeniciline R R R

Aminopeniciline+IBL R R R

Carboxipeniciline R R R

Ureidopeniciline R R R

Cefalosporine I R R R

Cefalosporine II R R R

Cefalosporine III R R R

Cefalosporine IV R R R

Cefamicine R R R

Carbapeneme R R R

37

(38)

Pentru confirmarea producerii de carbapenemaze la Enterobacteriaceae se poate efectua testul Hodge modificat:

Se prepară o suspensie de 0,5 McFarland din tulpina de referinţă Escherichia coli ATCC 25922. O diluție 1:10 se etalează pe o placă de agar Mueller Hinton. Un microcomprimat de Meropenem sau Ertapenem se depune în centrul plăcii de testare. Tulpina pentru care se efectuează testul se depune în linie dreaptă de la marginea microcomprimatului până la marginea plăcii. Placa se incubează timp de 16-24 ore. În acelaşi mod cu tulpina testată se însămânţează şi tulpina- martor pozitiv, reprezentată de Klebsiella pneumoniae ATCC 1705, și respectiv martor negativ - Klebsiella pneumoniae ATCC 1706. Testul pozitiv arată o imagine în frunză de trifoi datorită creşterii tulpinii de Escherichia coli 25922 de-a lungul benzii de creștere a organismului de testare în zona de difuzie a discului de antibiotic.

38

(39)

Testul Hodge modificat

Tulpini producătoare de

carbapenemaze

E. coli

Ertapenem

Tulpină

neproducătoare de carbapenemază

39

(40)

Pentru confirmarea producerii de carbapenemaze la Enterobacteriaceae se pot efectua teste de sinergie sau teste combinate între Meropenem şi acidul fenilboronic (KPC), EDTA ̸ acid dipicolinic (metalo-beta-lactamază), cloxacilina, temocilina (OXA-48).

Teste combinate ROSCO

40

(41)

Fenotipuri de rezistenţă la beta-

lactamine pentru Pseudomonas spp.

Fenotip sălbatic

Caracteristici:

• rezistenţă la aminopeniciline, aminopeniciline asociate cu IBL şi la cefalosporinele de generaţia I şi II, cefamicine;

• sensibilitate diminuată la Cefotaxim sau Ceftriaxon;

• sensibilitate la carboxipeniciline, ureidopeniciline, cefalosporine de generaţia a III-a (Ceftazidim) şi a IV-a (Cefepim), monobactami (Aztreonam) şi carbapeneme (Imipenem, Meropenem).

41

(42)

Fenotip secretor de penicilinază: rezistenţă la carboxipeniciline (Ticarcilină) şi ureidopeniciline (Piperacilină); sensibilitate la ureidopeniciline în combinaţie cu IBL (Piperacilină+tazobactam), la cefalosporine cu spectru larg (Ceftazidim, Cefepim), monobactami şi carbapeneme.

Fenotip producător de cefalosporinază caracterizat prin păstrarea sensibilităţii numai faţă de cefalosporinele de generaţia a IV-a şi carbapeneme.

Fenotip producător de carbapenemază caracterizat prin rezistenţă la toate beta-lactaminele.

Fenotip de rezistenţă prin impermeabilitate la carbapeneme caracterizat prin rezistenţă izolată la această clasă de antibiotice.

42

(43)

Fenotipul PAZA

Pseudomonas aeruginosa

Nivel scăzut de penicilinază Nivel crescut de penicilinază

43

(44)

Fenotipuri de rezistenţă la macrolide, lincosamide şi streptogramine

Fenotip MLSB inductibil: rezistenţă la Eritromicină, imagine de antagonism (zona D) între Eritromicină şi Clindamicină.

Interpretare: rezistenţă la Eritromicină, Claritromicină, Azitromicină şi Clindamicină.

Fenotip MLSB constitutiv: rezistenţă la Eritromicină şi Clindamicină.

Interpretare: rezistenţă la toate macrolidele, lincosamidele şi streptograminele B.

Fenotipul M: rezistenţă izolată la Eritromicină.

Interpretare: rezistenţă la toate macrolidele, cu păstrarea sensibilităţii la lincosamide.

44

(45)

S. aureus

Fenotip MLSBi+MRSA Fenotip M + PeniR

45

(46)

S. aureus

Fenotip MLSBi

zona D

46

(47)

Rezistenţa naturală pentru cocii Gram-pozitivi

Microorganism Caz CF Atm AG L S Va Fos Sxt AN Cs Staphylococcus

aureus

R R R R

Staphylococcus saprophyticus

R R R R R

Streptococcus pyogenes

R R R R R

Streptococcus agalactiae

R R R R R

Streptococcus pneumoniae

R R R R

Enterococcus faecalis R R R R R R R R

Enterococcus faecium R R R R R R R

Legendă: Caz-Ceftazidim, CF-cefalosporine, Atm-Aztreonam, AG-aminoglicozide, L-lincosamide, S- streptogramine, Va-Vancomicină, Fos-Fosfomicină, Sxt-sulfamide, AN-Acid nalidixic, Cs-Colistin

47

(48)

Rezistenţa naturală pentru Enterobacteriaceae

Microorganism Amp Amc Tic CF-I Fox CF-II Te Tig Cs Ft

Citrobacter freundii R R R R

Enterobacter spp. R R R R

Klebsiella spp. R R

Morganella morgani R R R R R R

Proteus mirabilis R R R R

Providencia spp. R R R R R R R R

Serratia marcescens R R R R R R R R

Yersinia enterocolitica R R R R R

Legendă: Amp-Ampicilină, Amc-Amoxicilină+acid clavulanic, Tic-Ticarcilină, CF-I-cefalosporine generaţia I, Fox-Cefoxitin, CF-II-cefalosporine generaţia a II-a, Te-Tetraciclină, Tig-Tigeciclină, Cs- Colistin, Ft-Nitrofurantoin

48

(49)

Rezistenţa naturală pentru bacilii Gram-negativi nonfermentativi

Tic/

Pip

Tcc Tzp Ctx/

Cro

CF I, II

Ert Ipm/

Mem

FQ AG SXT Tig Cs

Acinetobacter baumannii

R R R

Burkholderia cepacia

R R R R R R R R R R

Pseudomonas aeruginosa

R R R R R

S. maltophilia

R R R R R R R

Legendă: Tic-Ticarcilină, Tcc-Ticarcilină+acid clavulanic, Pip-Piperacilină, Tzp-Piperacilină+tazobactam, CF I, II-cefalosporine generaţia I şi II, Ctx-Cefotaxim, Cro-Ceftriaxon, Ert-Ertapenem, Ipm-Imipenem, Mem- Meropenem, FQ-fluoroquinolone, AG-aminoglicozide, Sxt-Trimetoprim-sulfametoxazol, Tig-Tigeciclină, Cs-Colistin

49

(50)

Panelul de antibiotice pentru Enterobacteriaceae Uzual

Ampicilină

Amoxicilină+acid clavulanic

Cefuroxim

Ceftazidim sau Cefotaxim sau Ceftriaxon

Gentamicină (10μg)

Ciprofloxacin sau Levofloxacin

Trimetoprim-sulfametoxazol

Nitrofurantoin (numai în ITU)

Trusa extinsă

• Ampicilină

• Amoxicilină+acid clavulanic

• Piperacilină

• Piperacilină+tazobactam

• Cefuroxim

• Ceftazidim

• Cefotaxim sau Ceftriaxon

• Cefepim

• Imipenem, Meropenem

• Gentamicină (10μg), Amikacină

• Ciprofloxacin, Levofloxacin

• Tigeciclină

• Colistin

• Nitrofurantoin (numai în ITU)

• Fosfomicină (numai în ITU) 50

(51)

Alegerea antibioticelor pentru Enterobacteriaceae

doar pentru Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. şi Shigella spp. se vor testa aminopenicilinele şi carboxipenicilinele

Colistinul nu se testează pentru Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Serratia marcescens

Ciclinele şi Nitrofurantoinul nu se testează pentru Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp.

Salmonella spp. şi Shigella spp. deşi in vitro pot părea sensibile la cefalosporinele de generaţia I-II şi la cefamicine, nu trebuie raportate astfel datorită lipsei efectului terapeutic, preferându-se neincluderea lor în panelul de testare şi eventual menţionarea acestei ineficienţe

Localizarea infecţiei: Nitrofurantoinul, Norfloxacinul nu se testează decât pentru tulpinile implicate în infecţiile urinare

Riscul de multirezistenţă a tulpinilor testate: pentru tulpinile izolate de la pacienţi spitalizaţi se efectuează antibiograme extinse

Din principalele clase de chimioterapice, la care există sensibilitate naturală, se vor alege reprezentanţi astfel încât să poată fi decelate eventualele mecanisme de

rezistenţă 51

(52)

Panelul de antibiotice

pentru BGN nonfermentativi

• Ticarcilină

• Ticarcilină+acid clavulanic

• Piperacilină

• Piperacilină+Tazobactam

• Ceftazidim

• Cefepim

• Imipenem, Meropenem

• Ciprofloxacin, Levofloxacin

• Gentamicină (10μg), Amikacină

• Colistin

Acinetobacter

• Ticarcilină

• Ticarcilină+acid clavulanic

• Piperacilină

• Piperacilină+Tazobactam

• Ceftazidim

• Cefepim

• Imipenem, Meropenem

• Ciprofloxacin, Levofloxacin

• Gentamicină (10μg), Amikacină

• Trimetoprim-sulfametoxazol

• Colistin

• Minociclină

Pseudomonas

52

(53)

Alegerea antibioticelor pentru BGN nonfermentativi

Pentru Pseudomonas spp., rezistenţa naturală include: aminopenicilinele cu şi fără IBL, cefalosporinele de generaţia I şi II, Cefotaxim, Ceftriaxon, cefamicine, Trimetoprim-sulfametoxazol, Nitrofurantoin, cicline.

Acinetobacter spp. este rezistent natural la aminopeniciline, cefalosporine de generaţia I şi II, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ertapenem, tetracicline şi Fosfomicine.

Dintre glicilcicline, se recomandă testarea Minociclinei.

Ca şi în cazul enterobacteriilor, alegerea chimioterapicelor testate va ţine cont de provenienţa tulpinilor (spital/ambulator), de localizarea infecţiei şi de mecanismele de rezistenţă dobândită pe care putem să le identificăm.

53

(54)

Panelul de antibiotice pentru stafilococi

Uzual

• Penicilină

• Cefoxitin

• Clindamicină (nu în ITU)

• Eritromicină (nu în ITU)

• Gentamicină (10μg)

• Ciprofloxacin

• Trimetoprim-sulfametoxazol

Trusa extinsă

Penicilină

Cefoxitin

Clindamicină

Eritromicină

Gentamicină (10μg)

Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin

Trimetoprim-sulfametoxazol

Linezolid

Tigeciclină

Vancomicină (numai cu determinarea CMI)

54

(55)

Alegerea antibioticelor pentru Staphylococcus spp.

La stafilococi, de importanţă deosebită este testarea şi interpretarea sensibilităţii la beta-lactamine, cu folosirea numai a microcomprimatelor de Penicilină şi Cefoxitin, la acesta din urmă rezultatul fiind raportat pentru Oxacilină.

Stafilococii sunt rezistenţi naturali la Ceftazidim şi Colistin.

Nu se testează sensibilitatea la glicopeptide decât prin determinarea CMI!

55

(56)

Panelul de antibiotice pentru streptococi şi enterococi

Streptococcus spp.

• Penicilină sau Ampicilină

• Ceftriaxon sau Cefepim

• Clindamicină (nu în ITU)

• Eritromicină (nu în ITU)

• Gentamicină (120μg)

• Levofloxacin

• Vancomicină (trusa extinsă)

• Linezolid (trusa extinsă)

Enterococcus spp.

• Penicilină sau Ampicilină

• Gentamicină (120μg)

• Eritromicină (nu în ITU)

• Nitrofurantoin (numai în ITU)

• Ciprofloxacin (numai în ITU)

• Vancomicină (trusa extinsă)

• Linezolid (trusa extinsă)

• Tigeciclină (trusa extinsă)

56

(57)

Alegerea antibioticelor pentru streptococi şi enterococi

• Tulpinile de Streptococcus pyogenes şi Streptococcus agalactiae sunt natural rezistente la Trimetoprim-sulfametoxazol.

• Pentru Streptococcus pyogenes, antibiograma nu este obligatorie, sau poate include numai testarea la macrolide şi eventual la lincosamide.

• La Streptococcus pneumoniae, sensibilitatea la Penicilină se testează cu microcomprimat de Oxacilină, iar în cazul decelării rezistenţei, testarea la cefalosporine se face numai prin metode ce presupun determinarea CMI.

• Pentru testarea sensibilităţii streptococilor la aminoglicozide se vor folosi microcomprimate cu concentraţii crescute, datorită faptului că streptococii au rezistenţă de nivel scăzut la aminoglicozide.

• Deşi aparent active pe antibiogramă, fluoroquinolonele sunt mai puţin eficiente clinic în infecţiile streptococice, cu excepţia Levofloxacinului.

• Pentru tulpinile de Streptococcus spp. izolate din urină, nu se testează sensibilitatea la macrolide sau lincosamide, care nu reuşesc să atingă concentraţii urinare eficiente.

• Pentru Enterococcus spp., rezistenţa naturală include: cefalosporinele,

Clindamicina, Trimetoprim-sulfametoxazolul. 57

(58)

Bibliografie selectivă

Bush K. Characterization of beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother. 1989; 33: 259-263

Bush K. New beta-lactamases in Gram-negative bacteria: diversity and impact on the selection of antimicrobial therapy. Clin Infect Dis. 2001; 32: 1085-1089

CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 28th ed. CLSI supplement M100. Wayne, PA:

Clinical and Laboratory Standards Institute; 2018

CLSI. M02 Disk Diffusion Reading Guide. 1st ed. CLSI quick guide M02QG. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2018

CLSI. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically. 11th ed. CLSI standard M07. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2018

CLSI. Development of In Vitro Susceptibility Testing Criteria and Quality Control Parameters. 5th ed. CLSI guideline M23. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2018

CLSI. Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria; Approved Standard—Eighth Edition. CLSI document M11-A8. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2012

CLSI. Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria.

3rd ed. CLSI guideline M45. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2016

Codiţă I, Mazilu M, Mihai D, şi colab. Ghid Naţional pentru Aplicarea Procedurii de Testare a Sensibilităţii la Antibiotice conform Standardului CLSI/NCCLS. Publicaţie a Laboratorului Naţional de Referinţă pentru Infecţii Nosocomiale şi Rezistenţă la Antibiotice din cadrul Institutului Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie

"Cantacuzino", în colaborare cu specialişti din alte Laboratoare de Referinţă în cadrul "Grupului de studiu al rezistenţei la antibiotice". Versiunea 0-Pentru Consens Naţional

Gupta K. Addressing antibiotic resistance. Am J Med. 2002; 113 suppl 1A: S 29-34

Jarlier V. Enterobacteries et  lactamines, L’antibiogramme. MPC Vigot 1985, 87-101

Jehl F, Chomarat M, şi colab. De la antibiogramă la prescripţie. Ediţia aII-a. Editura Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2003

Licker M, Moldovan R, Crăciunescu M, Dumitraşcu V. Rezistenţa la antibiotice - istorie şi actualitate. Editura Eurostampa, Timişoara, 2002

Lorian V. Antibiotics in laboratory medicine. Lippincott Williams &Wilkins, 2005

Mahon C, Manuselis G. Textbook of Diagnostic Microbiology. Second Edition. W.B. Saunders Company, USA, 2000

Malouin F, Bryan LE. Modification of penicillin-binding proteins as mechanisms of beta-lactam resistance. Antimicrob Agents Chemother. 1986; 30: 1-3

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. New York: Churchill Livingstone, 2010

Pratt WB, Fekety R. The antimicrobial drugs. Oxford University Press. 1986 58

Referințe

DOCUMENTE SIMILARE

Dacã pentru Aristotel pneuma nu era decît un înveliº subtil al sufletului, pentru stoici, ca ºi pentru medici, pneuma este sufletul însuºi ce pãtrunde în corpul omenesc

(c) La référence russellienne à la mathématique et à la théorie des ensembles a également contribué à marquer toute une manière d’appréhender la notion de classe, une

Dans d'autres cas,'le calcul de cette intégrale comporte la considération d'une fonction spéciale, dénommée ,,la fonction beta incomplète" et désignée par

Quizás haya que retroceder hasta Cicerón para la introducción de esta Ratio, como conversión del logos o de la aitía griega, sus equivalentes más cercanos, pero en

,WHPLL FX DOHJHUH PXOWLSO VROLFLW HOHYXO V DOHDJ XQ UVSXQV GLQWUR OLVW GH YDULDQWH RIHULWH SHQWUX R VLQJXU SUHPLV (OHYXO GRDU VHOHFWHD] XQ UVSXQV GLQWUH FHOH FDUH L VH SURSXQ QX

Despre acest „catalog al formelor posibile“ (cu o sintagmă a lui Italo Calvino) pe care-l constituie oraşele ficţionale va fi vorba în cele ce urmează, despre cum oraşul

Polémisant avec la doctrine formaliste russe, dans une période où son emprise sur la zone slave du continent européen est la plus forte, l’auteur de L’Esthétique de

- fragmente din partea superioară a nouă vase borcan; pasta, cu cioburi sau cu cioburi şi pietricele în compoziţie, a fost arsă reducător, având culoarea maronie-