MANUAL DE EXPLORĂRI ÎN GASTROENTEROLOGIE ȘI
HEPATOLOGIE
Sub redacția:
Ioan Sporea Mirela Dănilă
Autori:
Prof. Dr. Ioan Sporea, șeful Clinicii de Gastroenterologie și Hepatologie
Conf. Dr. Roxana Șirli Conf. Dr. Alina Popescu Conf. Dr. Adrian Goldiș Șef lucrări Dr. Mirela Dănilă Asist. Univ. Dr. Iulia Rațiu
Asist. Univ. Dr. Alexandra Deleanu Asist. Univ. Dr. Bogdan Miuțescu Asist. Univ. Dr. Felix Bende
Asist. Univ. Dr. Ana Maria Ghiuchici Asist. Univ. Dr. Ruxandra Mare
Asist. Univ. Dr. Tudor Moga
Editura „Victor Babeş”
Piaţa Eftimie Murgu nr. 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: [email protected] www. umft.ro/editura
Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc
Colecţia: GHIDURI ŞI ÎNDRUMĂTOARE DE LABORATOR Coordonator colecţie: Conf. univ. dr. Adrian Vlad
Referent ştiinţific: Prof. univ. dr. Mirela Tomescu
Indicativ CNCSIS: 324
© 2019
Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.
Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.
ISBN 978-606-786-121-1
CUPRINS
Introducere ________________________________________________________________ 5 ECOGRAFIA ABDOMINALĂ ÎN GASTROENTEROLOGIE ȘI HEPATOLOGIE _____ 7 1. Noțiuni introductive __________________________________________________________ 7 2. Ecografia ficatului ____________________________________________________________ 9 3. Ecografia vezicii biliare și a arborelui biliar ______________________________________ 19 4. Ecografia pancreasului _______________________________________________________ 23 5. Ecografia splinei ____________________________________________________________ 27 6. Ecografia tubului digestiv _____________________________________________________ 29 ECOGRAFIA CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST (CEUS) ________________________ 33 ECOGRAFIA INTERVENȚIONALĂ __________________________________________ 49 PUNCȚIA BIOPSIE HEPATICĂ _____________________________________________ 54 ELASTOGRAFIA HEPATICĂ _______________________________________________ 58 EXAMINĂRI ENDOSCOPICE _______________________________________________ 64 Gastroscopia__________________________________________________________________ 64 Colonoscopia _________________________________________________________________ 70 ERCP _______________________________________________________________________ 74
Enteroscopia__________________________________________________________________ 80 TEHNICI ENDOSCOPICE ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ __________ 82 POLIPECTOMIA ENDOSCOPICĂ ___________________________________________ 88 GASTROSTOMIA PERCUTANĂ ENDOSCOPICĂ ______________________________ 92 ECOENDOSCOPIA ________________________________________________________ 95 pH-METRIA ESOFAGIANĂ ________________________________________________ 99 MANOMETRIA ESOFAGIANĂ _____________________________________________ 101 CAPSULA ENDOSCOPICĂ ________________________________________________ 103 METODE DE EXAMINARE ÎN PROCTOLOGIE ______________________________ 106 PARACENTEZA _________________________________________________________ 111 EVALUAREA INVAZIVĂ A HIPERTENSIUNII PORTALE _____________________ 115 TESTE BIOLOGICE IN HEPATOLOGIE ____________________________________ 117 ABORDAREA PACIENTULUI GASTROENTEROLOGIC ȘI HEPATOLOGIC ÎN
AMBULATORUL DE SPECIALITATE _______________________________________ 119 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ _________________________________________________ 123
Introducere
Gastroenterologia și Hepatologia sunt două domenii medicale care au beneficiat foarte mult de dezvoltarea tehnologică a medicinei produsă în ultimii 50 de ani! De la o medicină clasică, bazată predominant pe anamneză și examen obiectiv (cu palpare și percuție), odată cu introducerea unor noi tehnologii acum aproximativ 50 de ani, cum ar fi ecografia și endoscopia, s-a ajuns la o medicină modernă, adesea foarte tehnologică.
Studentul la medicină trebuie să fie familiarizat cu toate aceste descoperiri tehnologice, care la ora actuală intră în practica de rutină a explorării și tratamentului bolnavului gastroenterologic și hepatologic. Rolul acestui „MANUAL DE EXPLORĂRI ÎN GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE” este tocmai acela de a prezenta într-un mod cât mai simplu arsenalul diagnostic și terapeutic aflat la îndemâna medicului practician hepato-gastroenterolog.
Odată cu introducerea ultrasonografiei abdominale, organele parenchimatoase și mai apoi cele tubulare au putut fi ușor vizualizate. Prin introducerea endoscopiei, mai întâi diagnostice și mai apoi terapeutice, explorarea tubului digestiv a devenit o rutină. Realizarea endoscopiei terapeutice, cu hemostază, polipectomii, extracții de calculi sau protezări prin colangiografia endoscopică retrogradă, reprezintă la ora actuală o rutină și a salvat un număr mare de pacienți de la intervenții chirurgicale, adesea dificile!
Ecografia intervențională permite realizarea unor proceduri minim invazive, ghidate prin ultrasonografie, cu acces facil la leziuni sau colecții. Realizarea ei în timp real, neiradiant, cu un preț redus, la patul bolnavului (dacă este nevoie), o face foarte utilă în practica clinică.
Metodele mai nou introduse în hepatologie cum ar fi ecografia cu substanță de contrast (CEUS), pentru elucidarea unor leziuni hepatice circumscrise sau caracterizarea unor colecții sau elastografia bazată pe ultrasunete, sunt tehnici care au devenit explorări de rutină în centrele universitare, care au redus mult manevrele diagnostic invazive și au permis o elucidare diagnostică rapidă în multe cazuri.
Progresele permanente implementate în gastroenterologie și hepatologie fac aceste două domenii palpitante și atractive pentru student. Totodată, studentul în medicină trebui să fie familiarizat cu aceste progrese realizate în domeniile de vârf ale medicinei, să le cunoască și să le știe aplicarea lor în practica clinică! Dar toate aceste noutăți trebuie aplicate într-o logică clinică, în care nu trebuie uitată cost/eficiența sau conceptul de risc/ beneficiu pentru pacient.
Considerăm că parcurgerea acestui manual va familiariza studentul de anul V cu procedurile necesare unui diagnostic și tratament hepato-gastroenterologic modern și cu aplicabilitate practică.
Autorii
ECOGRAFIA ABDOMINALĂ ÎN GASTROENTEROLOGIE ȘI
HEPATOLOGIE
1. Noțiuni introductive
Indicații
Ecografia, sau ultrasonografia, este poate cea mai folosită metodă imagistică în practica de zi cu zi. Își găsește indicația în multiple domenii medicale, începând cu gastroenterologia, medicina de urgență, și sfârșind, de ce nu, cu ecografia intra-operatorie, folosită de chirurgi. Ecografia abdominală trebuie considerată o prelungire a anamnezei și examenului clinic, concretizând conceptul de „point-of-care ultrasound” (sau de „ecografie clinică”), care devine din ce în ce mai utilizat, atât în urgență, cât și pentru evaluarea inițială și urmărirea pacienților cu diferite simptome abdominale, cu hepatopatii cronice, a pacienților oncologici, a celor cu traume abdominale ușoare etc. Ecografia standard poate fi urmată, la nevoie, de elastografie pe bază de ultrasunete, de ecografia cu contrast (CEUS) (care vor fi discutate în capitolele următoare), furnizând în câteva minute informații extrem de importante pentru rezolvarea unui caz.
Ultrasonografia este o metodă valoroasă fiind accesibilă, non-invazivă, non-iradiantă, ieftină, repetitivă. Principalele dezavantaje ale metodei sunt faptul că este o metodă operator dependentă și de asemenea, faptul că uneori fereastra ecografică a pacientului este necorespunzătoare, împiedicând o examinare corectă. Examinarea este dificilă în cazul pacienților obezi, atunci când pacientul nu poate colabora cu un inspir profund (facilitează evaluarea), sau nu poate fi mobilizat, de asemenea în cazul pacienților meteorizați.
Practic ecografia abdominală este indicată în toate cazurile în care pacientul are acuze abdominale, pentru diagnosticul și urmărirea pacienților cu afecțiuni hepatice, biliare, pancreatice, renale, cu boli inflamatorii intestinale, a pacienților oncologici, a celor cu traumatisme abdominale ușoare. De asemenea, ecografia poate fi utilizată și pentru proceduri invazive, pentru realizarea puncțiilor ecoghidate diagnostice și terapeutice ale formațiunilor tumorale, ale formațiunilor chistice, abceselor etc. În subcapitolele care urmează vom detalia diversele aplicații ale ecografiei abdominale.
Contraindicațiile ecografiei
Nu există contraindicații ale ecografiei abdominale.
Tehnica examinării
Pentru început câteva noțiuni de tehnologie. Transducerul de ecografie conține cristale piezoelectrice care transformă semnalul electric în ultrasunete. Imaginea ecografică se formează prin reflectarea ultrasunetelor de către structurile tisulare. Acestea sunt captate de transducer, retransformate în semnal electric și pe urmă prelucrate electronic, rezultând imaginile de ecografie. Reflectarea ultrasunetelor este dependentă de rezistența țesutului la trecerea undelor acustice (impedanța tisulară). Cu cât un țesut este mai dens, cu atât va reflecta mai puternic ultrasunetele. Penetranța ultrasunetelor este dependentă de frecvența de emisie. În mod obișnuit, pentru ecografia abdominală folosim transduceri convecși multifrecvență, de 2,5-5 MHz. Cu cât frecvența este mai mare, cu atât penetranța este mai redusă.
Vom prezenta în continuare noțiuni de terminologie. Ecostructura ficatului normal este considerată a fi normoecogenă (aspectul este gri, ca și un amestec fin de “sare și piper”). Ce este mai alb decât ficatul normal este considerat a fi hiperecogen, ce este mai spre negru - hipoecogen. Structurile lichidiene nu reflectă ultrasunetele și vor apărea complet negre, fiind etichetate ca și anecoice sau transonice (vezica biliară, vezica urinară, vasele, ascita, pleurezia etc.). Structurile care reflectă majoritatea ultrasunetelor vor apărea albe și vor genera „umbră posterioară” (oasele, calculii, calcificările). Ținând cont că ultrasunetele sunt aproape complet reflectate de aer, și aceste va apărea intens hiperecogen, similar calculilor sau osului.
Pentru o examinare ecografică de calitate trebuie asigurate condiții optime de examinare: cameră moderat întunecată, timp suficient de examinare, urmărirea unui protocol de examinare focalizat pe zone de interes, cunoașterea unor informații clinice cât mai complete despre pacient, cunoașterea tehnicii și secțiunilor de examinare. Ideală este examinarea pacientului pe nemâncate, după o perioadă de post de 6-8 ore.
Secțiunile sau incidențele de examinare ecografică reprezintă poziția în care se aplică transducerul pe abdomen. Principalele secțiuni de examinare sunt: longitudinale, sagitale sau axiale (paralele cu coloana vertebrală); transversale (perpendiculare pe coloana vertebrală);
secțiuni oblice; secțiuni intercostale. Examinarea trebuie să fie dinamică, cu baleierea în mai multe planuri a organelor examinate, cu modificarea incidenței astfel încât să nu fie "scăpate"
leziuni situate în zone mai greu de vizualizat. Inspirul profund blocat facilitează examinarea
2. Ecografia ficatului
2..1 Aspectul normal
Ficatul este un organ parenchimatos, cu aspect normoecogen (gri, ca un amestec fin de
„sare și piper”, asemănător cu corticala renală), străbătut de structuri vasculare (imagini transsonice liniare, cu pereți hiperecogeni). Examinarea se face în decubit dorsal și în decubit lateral stâng. Efectuarea de către pacient a unui inspir profund, menținut câteva secunde, facilitează examinarea. Se folosesc transduceri convecși multifrecvență, C1-6.
Examinarea ecografică a ficatului implică secţiuni sagitale, transversale, oblice subcostale drepte, precum și intercostale. Trebuie evaluate omogenitatea şi ecotextura parenchimului, suprafaţa hepatică, prezenţa eventuală a formaţiunilor circumscrise, patenţa vaselor (vena portă, bifurcația portală, venele suprahepatice) pentru descoperirea unor eventuale tromboze venoase.
Ficatul este organul optim de evaluat prin ecografie, însă ecografia hepatică trebuie făcută numai într-un context clinic, după anamneză și examen obiectiv, care implică obligatoriu palparea ficatului. Palparea apreciază dimensiunile ficatului (mai fidel decât imagistica), precum și consistența acestuia - element util pentru diagnosticul de hepatopatie cronică. În cele ce urmează ne vom referi la modificările ecografice în hepatopatiile difuze (hepatitele acute și cronice, steatoza hepatică difuză sau parcelară, ciroza hepatică) și în hepatopatiile circumscrise (leziuni chistice și formațiuni tumorale, benigne și maligne).
2.2. Ecografia în hepatopatii difuze a) Hepatita acută
Aspectul ecografic al ficatului în hepatita acută este necaracteristic, adesea complet normal. În până 80% din cazuri putem observa dedublarea peretelui vezicii biliare, secundară hipoalbuminemiei (fig. 1) sau o ușoară splenomegalie (splina puțin peste 12 cm în axul lung).
Fig. 1. Vezică biliară cu perete dedublat în hepatita acută.
b) Hepatita cronică
Aspectul ecografic în hepatita cronică este de asemenea necaracteristic. Adesea sigurul semn evocator al unei hepatite cronice este o ușoară splenomegalie (mai mult de 12 cm, în general nedepășind 13-14 cm) (Fig. 2). Un semn frecvent întâlnit, în special în hepatitele cronice virale și în cea autoimună este prezența adenopatiilor hilare al căror aspect este de structură ovalară, cu dimensiunea de 5-10/10-20 mm, situate la nivelul ligamentului hepato- duodenal (Fig.3). La pacienții cu steatohepatită alcoolică sau non-alcoolică va fi prezent aspectul de steatoză hepatică, pe care îl vom discuta în paragraful următor. Ecografia în hepatitele cronice nu ne dă date decât în ceea ce privește modificările morfologice ale ficatului, dar nu poate aprecia severitatea inflamației și fibrozei. Acestea pot fi evaluate prin biopsie hepatică (ideal de efectuat ecoghidat sau ecoasistat) sau prin teste non-invazive, biologice sau elastografice – acestea din urmă vor fi discutate într-un alt capitol al acestui volum.
Fig. 2. Splenomegalie în hepatita cronică HCV Fig. 3. Adenopatie hilară hepatică (diametrul antero-posteror al splinei 150 mm)
c) Steatoza hepatică
Încărcarea grasă a ficatului sau steatoza hepatică este ușor diagnosticată prin ecografie, dar consecințele ei asupra ficatului (inflamația și fibroza) nu pot fi diagnosticate prin ecografia simplă (a se vedea paragraful de mai sus).
Ultrasonografia are sensibilitate de peste 80% pentru diagnosticul de steatoză hepatică difuză. Aspectul este de ficat "strălucitor" ecografic, hiperecogen în comparație cu corticala renală, frecvent însoțit de “atenuare posterioară” (datorată absorbţiei parţiale a ultrasunetelor
atenuării posterioare, astfel încât se poate aprecia subiectiv, semicantitativ, steatoza ca: uşoară - atenuare discretă (Fig. 4), moderată - atenuare evidentă (Fig. 5) şi severă – cu diafragmul posterior imposibil/dificil de vizualizat (Fig. 6).
Fig. 4. Steatoză hepatică ușoară Fig. 5. Steatoză hepatică moderată
Fig. 6. Steatoză hepatică importantă – diafragmul nu se vizualizează
Steatoza hepatică parcelară și” fatty-free areas” sunt situaţii destul de frecvent întâlnite, în care încărcarea grasă a ficatului nu este omogenă. Aspectul ecografic este de țesut hepatic normal (aparent hipoecogen), pe fondul unui ficat hiperecogen în fatty-free areas (Fig.
7), sau țesut hiperecogen pe fondul unui ficat normoecogen în steatoza parcelară (Fig. 8).
Zonele cu încărcare diferită sunt net delimitate, cu contur geografic, și nu modifică niciodată suprafața hepatică și nici nu invadează structurile vasculare.
Fig. 7. Arie de „fatty-free” in LHD Fig. 8. Steatoză parcelară, înconjurând vezica biliară
d) Ciroza hepatică
Ciroza hepatică (CH) este stadiul final al majorităţii hepatopatiilor cronice. În stadiile avansate de CH, ecografia are o specificitate de 90%, relevând modificări tipice, însă, în ciroza incipientă, aspectul este normal în numeroase cazuri. Vom prezenta mai jos modificările ecografice tipice din CH.
Hipertrofia lobului caudat, concretizată printr-un diametru antero-posterior mai mare de 35 mm (Fig. 9), este întâlnită la aproximativ 2/3 din ciroze. Structura hepatică heterogenă apare în aproximativ jumătate din cazurile de ciroză hepatică, datorându-se apariției de noduli de regenerare în ficat, ca și consecință a remanierii fibroase (Fig. 9). Suprafața hepatică neregulată (zimțuită), este de asemenea consecința apariției nodulilor de regenerare. Se evidențiază cel mai ușor în prezența ascitei (zonă transonică ce înconjoară ficatul) (Fig.10) sau prin folosirea transducerilor cu frecvenţă mai înaltă.
Splenomegalia (diametrul splinei peste 12 cm) (Fig. 2) este întâlnită la aproximativ 80% din cirotici. Ascita, întâlnită la pacienții cu CH decompensată vascular, este ușor de diagnosticat prin ecografie. Aspectul ecografic este de imagine transsonică, în care plutesc ansele intestinale (Fig. 11), ce își modifică forma cu modificarea poziției pacientului. Ascita trebuie căutată în spațiile declive: fundul de sac Douglas (Fig. 12), în spațiul Morrison (interhepato-renal), perihepatic și perisplenic.
Fig. 11. Ascită mare – anse intestinale Fig. 12. Ascită mică în Douglas
Semnele de hipertensiune portală includ creșterea diametrului venei porte (VP) în hil peste 13-14 mm, semnul Bolondi (lipsa variabilităţii inspir/expir a VP), repermeabilizarea venei ombilicale, creșterea diametrului venei splenice (VS) în hil peste 10 mm, apariția varicozităților VS (multiple imagini transsonice care comunică între ele, cu flux prezent în examinarea Doppler), a circulației colaterale epigastrice. Apariția trombozei portale (material ecodens, „solid-like” în lumenul VP) (Fig. 13) trebuie să ridice suspiciunea existenței unui hepatocarcinom, dar pot exista și trombi benigni, care apar ca urmare a reducerii vitezei fluxului sanguin în VP și a tulburărilor de coagulare din ciroză. În CH sunt prezente și modificări ale vezicii biliare: îngroșarea și dedublarea peretelui vezicular (datorate edemului secundar hipoalbuminemiei, stazei limfatice și hipertensiunii portale), precum și prezența litiazei biliare și a „sludge-ului” biliar.
Fig. 13. Tromboză portală (VP comună) Fig. 14. VB cu perete îngroșat și dedublat, umplută cu „sludge” biliar, ascită
2.3. Ecografia în hepatopatii circumscrise
a) Leziuni focale lichidiene (chistice). Așa cum le spune numele, au conținut lichidian, de unde și aspectul lor predominant transonic. Este vorba de chistele biliare simple, chistele parazitare (hidatice), abcesele hepatice și hematoamele hepatice. Primele două entități sunt cel mai frecvent descoperiri întâmplătoare, în timp ce următoarele apar într-un context clinic specific.
- Chistele biliare simple sunt cel mai adesea descoperiri întâmplătoare, fără semnificație clinică, frecvent întâlnite în practica curentă (1-3% din ecografii). Aspectul ecografic este de formaţiuni transonice cu perete fin ecografic, adesea cu contur geografic, frecvent cu fenomen de ”amplificare posterioară” - bandă discret reflectogenă înapoia chistului (Fig. 15), cu dimensiuni cuprinse cel mai frecvent între 1 și 5 cm. Uneori pot fi prezente septe, de asemenea fine.
- Ficatul polichistic se caracterizează prin prezența a multiple chiste în ficat, cu aspect ecografic similar chistelor biliare (Fig. 16). Poate apărea izolat sau în asociere cu rinichiul polichistic, fiind o boală cu transmitere autozomal dominantă.
Fig. 15. Chist biliar: conținut transonic, perete fin Fig. 16. Ficat polichistic
- Chistele hidatice sunt chiste parazitare generate de Taenia Echinococcus granulosus.
România fiind o țară endemică pentru echinococoză, descoperim destul de frecvent chiste hidatice, cel mai frecvent la pacienți asimptomatici. Aspectul chistelor hidatice este diferit în funcție de vârsta chistului, dar elementul comun este peretele gros, bine evidențiat. Chistele tinere sunt perfect transonice (Fig. 17), cele mature au „vezicule fiice” – cel mai tipic aspect de chist hidatic (Fig. 18), sau magmă hidatică – aspect de “bulb de ceapă” (Fig. 19), iar chistele bătrâne au aspect ratatinat, conținut hipoecogen, prezentând și calcificări parietale (Fig. 20) – și pun uneori probleme de diagnostic diferențial cu formațiunile tumorale hepatice.
Fig. 17. Chist hidatic tânăr–imagine Fig. 18. Chist hidatic matur–imagine transonică cu perete gros, bine definit cu perete gros și vezicule fiice
Fig. 19. Chist hidatic cu matrice hidatică Fig. 20. Chist hidatic vechi, cu calcificări - Abcesul hepatic este o colecţie intrahepatică de puroi. Tabloul clinic sugestiv pentru abces este de febră, frison, stare septică, mai rar numai cu simptome uşoare, de tip sub- febrilitate. Anamneza poate releva o angiocolită, diverticulită sau o intervenţie chirurgicală în antecedente. Aspectul ecografic se modifică de la o examinare la alta și este de masă hipoecogenă, prost delimitată, neomogenă, uneori cu arii transsonice în interior (Fig. 21).
- Hematomul hepatic este o colecție intrahepatică sau subcapsulară de sânge, consecinţa unui traumatism sau după puncţie hepatică. Poate rămâne strict localizat sau se poate rupe în cavitatea peritoneală, cu apariţia hemoperitoneului. Tabloul clinic variază de la asimptomatic, sau ușoară jenă în hipocondrul drept, până la durere intensă şi şoc hemoragic.
Hematomului subcapsular are aspect ecografic de semilună hipoecogenă (mai rar transonică), situată sub capsula lui Glisson. Hematomul intrahepatic este hipoecogen/transonic, cu formă neregulată (Fig. 22). Uneori se evidențiază și revărsat peritoneal.
Fig. 21. Abces hepatic Fig. 22. Hematom hepatic
b) Leziuni focale solide. Leziunile hepatice focale solide pot fi descoperite ecografic întâmplător sau în cursul supravegherii unei hepatopatii cronice sau al unei patologii oncologice. Cel mai frecvent, numai prin ecografia standard nu putem face diferența între diferitele tipuri de leziuni, și aici intervine ecografia cu contrast (CEUS), despre care se va vorbi în alt capitol.
Tumorile hepatice benigne sunt reprezentate de hemangiom, hiperplazia nodulară focală și adenom. O categorie de leziuni focale solide non-tumorale sunt steatoza parcelară și
“fatty free areas”, despre care am vorbit la steatoza hepatică.
Hemangiomul hepatic este frecvent o descoperire ecografică întâmplătoare, fiind complet asimptomatic. Este considerat a fi o malformație vasculară, fiind constituit din ghemuri capilare şi septe fibroase. Hemangiomul tipic (90% din cazuri) este hiperecogen, omogen, bine delimitat, cu diametrul de sub 5 cm, și poate amprenta, dar nu invadează structurile vasculare (Fig. 23). Hemangioamele atipice sunt în general hipoecogene sau izoecogene, fiind delimitate de un lizereu hiperecogen (Fig. 24).
Fig.23 Hemangiom tipic cu amprentarea VP Fig.24. Hemangiom hepatic atipic hipoecogen Hiperplazia focală nodulară este o tumoră hepatică benignă asimptomatică, fiind o descoperire ecografică întâmplătoare, asociată cu consumul de anticoncepţionale orale.
Aspectul ecografic nu este tipic, fiind adesea izoecogen sau discret hiperecogen sau hipoecogen (mai ales pe fondul unei steatoze hepatice difuze). Un element înalt sugestiv pentru diagnosticul de HFN este prezența cicatricei centrale. Examinarea color Doppler relevă vascularizaţia tipică în „spiță de roată”.
Adenomul hepatic este o tumoră benignă hepatică rară ce apare în 90% din cazuri la femeie, legat de consumul de anticoncepționale orale. Este una din cele mai greu de
diagnosticat tumori hepatice, adesea imagistica nefiind suficientă, biopsia hepatică fiind necesară pentru diagnostic. Aspectul ecografic este variabil, de la uşor hiperecogen, neomogen, până la hipoecogen (dacă e pe fondul unui unui ficat steatozic), sau chiar izoecogen.
Tumori hepatice maligne cele mai frecvente sunt: hepatocarcinomul, colangiocarcinomul şi metastazele hepatice. După cum am spus mai sus, ecografia standard nu este suficientă pentru un diagnostic de certitudine, nici pentru diferențierea benign/malign.
Sunt necesare metode imagistice cu contrast (CEUS, CT, RMN), sau biopsia ecoghidată.
Hepatocarcinomul (HCC) este cea mai frecventă tumoră hepatică malignă primitivă (75-80% din total), în marea majoritatea a cazurilor (90-95%) apărând pe fondul unei ciroze hepatice. Din acest motiv, orice nodul nou apărut la un pacient cu CH trebuie considerat HCC până la proba contrarie. Aspectul ecografic al HCC poate fi de nodul hiperecogen (Fig. 25), hipoecogen, izoecogen sau de nodul “în cocardă“ (cu halou periferic hipoecogen) (Fig. 26) pe fondul unui ficat cirotic, adesea cu structură inomogenă. Pot fi prezente și alte semne de CH (splenomegalie, ascită, hipertensiune portală, etc). Deoarece CH este un factor de risc major pentru HCC, ciroticii trebuie incluși într-un program de screening pentru depistarea precoce a HCC. Conform ghidurilor internaționale screeningul se face prin ecografie abdominală performantă, cu sau fără determinarea alfa fetoproteinei, odată la 6 luni. Odată diagnosticate, HCC-urile mici, ideal sub 3 cm pot fi tratate și percutan, prin injecție ecoghidată de alcool absolut (PEIT) sau prin ablație prin radiofrecvență (RFA).
Fig. 25. HCC hipercogen, inomogen, în LHD Fig. 26. HCC in „cocardă”
Colangiocarcinomul (CCC) are ca punct de plecare epiteliul biliar, fiind o tumoră mult
mici, dificil de diagnosticat ecografic, ceea ce atrage atenția fiind dilatarea căilor biliare intra- hepatice, în amonte de leziune, cu coledoc și vezică biliară de dimensiuni normale (Fig. 27).
Colangiocarcinomului periferic poate apare ca o tumoră periferică hiperecogenă, hipoecogenă, neomogenă sau în “cocardă“.
Metastazele hepatice sunt o diseminare frecvent întâlnită în diferite tipuri de cancere.
Aspectul de nodul hepatic în cocardă (Fig. 28) este înalt sugestiv pentru diagnosticul de metastaze, dar acestea pot avea și aspect hipoecogen (în general cele generate de tumori cu creştere rapidă) sau hiperecogen.
Fig. 27. Tumoră Klatskin cu dilatări de CBIH Fig. 28. Metastaze în „cocardă”
în amonte
3. Ecografia vezicii biliare și a arborelui biliar
3.1. Aspectul normal
Vezica biliară (VB) se examinează prin secţiuni oblice recurente subcostale drepte, prin secțiuni sagitale sub rebordul costal drept sau prin secțiuni intercostale; în decubit dorsal şi, obligatoriu, în decubit lateral stâng, pentru mobilizarea eventualilor calculi. Ideală este examinarea a jeun și fără consum de cafea, pentru a evita contractarea postalimentară a VB.
Aspectul normal este de structură transsonică în formă de pară, cu perete hiperecogen, bine delimitat, cu o grosime normală maximă de 4 mm (Fig.29). Postprandial VB se contractă, și peretele vezicular apare dedublat, datorită contracției musculaturii netede parietale (Fig.30).
Coledocul (calea biliară principală - CBP) se examinează în secțiune perpendiculară pe rebordul costal, fiind situată anterior de VP, are un diametru normal maxim este de 5-6 mm, puțin mai mare (7-8 mm) la pacientul colecistectomizat. Căile biliare intrahepatice nu se
vizualizează ecografic în mod normal, ci numai în caz de obstrucție biliară, când apar ca imagini transonice cu traseu paralel cu al ramurilor portale, realizând aspectul de ”dublu canal”.
Fig.29. Vezică biliară normală Fig.30. Vezică biliară contractată postalimentar
3.2. Litiaza veziculară și mâlul (“sludge-ul”) biliar
Litiaza biliară - prezenţa de calculi în colecist, este o boală frecventă (5 - 20% din populație), fiind frecvent o descoperire ecografică întâmplătoare. De asemenea, frecvent o descoperim în contextul unei simptomatologii de hipocondru drept. Numai litiaza biliară simptomatică (cea care a provocat colică biliară sau o altă complicație) are indicație chirurgicală. Aspectul ecografic tipic al litiazei este de imagine hiperecogenă, cu „umbră posterioară”, care prezintă cădere gravitaţională la schimbarea poziţiei pacientului (Fig.31).
Dacă calculul este blocat infundibular, și nu poate fi mobilizat, realizează tabloul hidropsului vezicular (Fig.32). „Umbra posterioară” este greu vizibilă sau cvasiabsentă în cazul calculilor mici (2-3 mm), îngreunând diagnosticul acestora.
Aspectul ecografic al mâlului biliar (mixtură de mucus, bilirubinat de calciu şi colesterol) este de material ecogen în colecist, mobil, fără „umbră posterioară”, uneori cu nivel orizontal, care îşi modifică forma şi poziția dacă pacientul își schimbă poziţia.
3.3. Colecistita acută
Colecistita acută, inflamația acută a peretelui vezicular, este cel mai frecvent o complicație a litiazei biliare. Apariția sa este însoțită de un tablou clinico-biologic sugestiv:
durere intensă în hipocondrul drept şi/sau în epigastru, frecvent cu iradiere subscapulară dreaptă, febră, frison, semnul Murphy (durere la palpare în hipocondrul drept, care poate ajunge până la apărare musculară), leucocitoză, sindrom inflamator.
Ecografia este o metodă sensibilă pentru diagnosticul colecistitei acute. Aspectul tipic este de îngroşare şi dedublare a peretelui vezicular, care ajunge de la maximum 4 mm normalul, până la 6-8 (chiar 10) mm. În marea majoritate a cazurilor este prezentă și litiaza biliară, uneori cu calcul „blocat” infundibular, cu aspect de hidrops (Fig. 33). Mai poate apărea lichid subhepatic, cu etiologie inflamatorie, cu aspect de bandă transonică pericolecistică.
Fig.33. Colecistită acută cu perete vezicular dedublat și hidrops vezicular - calcul blocat în infundibul, și alți 2 calculi în fundul vezicii,
3.4. Neoplasmul vezicular
Neoplasmul vezicular este o boală rară, ce apare cel mai frecvent după 70 de ani, aproape întotdeauna pe fondul litiazei biliare, cu tablou clinic șters și necaracteristic (jenă dureroasă, durere persistentă de hipocondru drept), motiv pentru care este diagnosticat de obicei tardiv. Aspectul ecografic cel mai frecvent întâlnit este de masă hipoecogenă în aria de proiecție a colecistului, centrată de un calcul (imagine hiperecogenă cu „umbră posterioară”) (Fig.34).
Fig.34. Carcinom vezicular avansat, cu invazia ficatului adiacent. Aspect ecografic de masă hipoecogenă centrată de calcul.
3.5. Obstrucția biliară (Icterul obstructiv)
Ecografia abdominală este cea mai utilă și accesibilă metodă care poate face diferența între un icter obstructiv și un icter hepatocelular, cu o sensibilitate de 90-95% pentru diagnosticul pozitiv. În icterul obstructiv se vor evidenția ecografic dilatări ale căilor biliare intrahepatice (CBIH), dacă obstacolul este înalt, însoțite de dilatarea căii biliare principale și a colecistului, dacă obstacolul biliar este jos situat. Pentru stabilirea diagnosticul etiologic al obstrucției, acuratețea ecografiei este de numai aproximativ 70%.
Cea mai frecventă cauză de obstrucție înaltă este cea tumorală: tumora Klatzkin - colangiocarcinomul central (Fig.35), hepatocarcinomul, colangiocarcinomul periferic, metastazele hepatice. Ecografic se vor vizualiza dilatări de CBIH, segmentare sau la nivelul întregului ficat, în funcție de localizarea obstacolului, cu coledoc normal și colecist mic.
Cea mai frecventă cauză de obstrucție joasă este litiaza coledociană - aspect dilatări de CBIH, cu coledoc dilatat, cu imagine hiperecogenă cu umbră posterioară în capătul distal (Fig.35) – un diagnostic ecografic dificil. O altă cauză frecventă este neoplasmul cefalic pancreatic, în care aspectul ecografic este de coledoc larg ce se termină la nivelul capului pancreatic, într-o formațiune tumorală hipoecogenă (Fig.36). Cauze mai rare de icter obstructiv cu obstacol jos sunt ampulomul vaterian și pancreatita cronică, în cea din urmă fiind prezente hipertrofia capului pancreatic, cu calcificări parenchimatoase, dilatare de duct Wirsung, calculi wirsungieni.
Fig. 34. Icter obstructiv - tumoră Klatzkin Fig.35. Icter obstructiv – calcul coledocian Fig. 36: Coledoc dilatat, ce se termină la nivelul unei formațiuni hipoecogene de cap pancreatic
4. Ecografia pancreasului
4.1. Pancreasul normal
Ecografia pancreasului poate fi uneori dificilă datorită situării sale profunde, retroperitoneale, fiind mascat de ansele intestinale. Pentru a ușura vizualizarea pancreasului, ideal este ca examinarea să se facă cu transduceri convecși, multifrecvență (C1-6), pe nemâncate, folosind secţiuni transversale epigastrice, dar și secțiunile longitudinale, mai ales pentru capul pancreatic. Examinarea poate fi facilitată prin administrarea de 500-700 ml de apă plată pacientului, lichidul din stomac jucând rolul de fereastră ecografică.
Pancreasul normal are ecogenitate similară ficatului normal. În secțiune transversală epigastrică se vizualizează anterior de axul spleno-portal (structură transonică, în forma de virgulă, situată anterior de coloana vertebrală, aortă și vena cavă inferioară) (Fig. 37).
Anterior de pancreas se găsesc antrul gastric și/sau lobul hepatic stâng (în funcţie de nivelul secţiunii). Ductul Wirsung se vizualizează numai la persoane cu fereastră ecografică bună, în general la tineri, diametrul normal maxim fiind de 2 mm.
Principalele afecțiuni pancreatice în care ecografia este utilă sunt pancreatita acută, pancreatita cronică, formațiunile chistice pancreatice şi tumorile pancreatice.
Fig.37: Pancreas normal - repere anatomice:
PV - vena portă; SV - vena splenică; SMA – artera mezenterică superioară; AO-aorta; IVC – vena cavă inferioară; CV – coloana verterbrală;
H – capul pancreatic; B – corpul pancreatic; T – coada pancreatică
4.2. Pancreatita acută
Pancreatita acută (PA) este o inflamație acută a pancreasului, cele mai frecvente etiologii fiind cea alcoolică și cea biliară. Este o boală cu potenţial evolutiv sever, prea puțin influențat de măsurile terapeutice. În PA, pancreasul nu este întotdeauna vizibil ecografic (pacient meteorizat, cu durere abdominală intensă), dar ecografia trebuie să fie totuși metoda imagistică de primă intenție. În formele uşoare de PA, pancreasul poate fi de aspect ecografic perfect normal. Edemul pancreatic din PA poate determina un aspect hipoecogen, cu contur șters, imprecis delimitat al pancreasului (Fig. 38). Un semn cu prognostic de severitate în PA severă este lărgirea şi hiperecogenitatea bursei omentale. În PA severe putem observa colecții peritoneale, anse intestinale paretice, lichid pleural. Ecografia poate confirma sau exclude etiologia biliară a PA și o eventuală asociere cu icterul obstructiv.
4.3. Pancreatita cronică
Pancreatita cronică (PC) are ca principal factor etiologic abuzul cronic de alcool.
Ecografia abdominală pune uneori diagnosticul de PC la un pacient asimptomatic sau oligosimptomatic, alteori, în cursul evaluării unui pacient cu durere abdominală, sunt descoperite modificări ecografice sugestive pentru diagnostic.
Modificările ecografice în PC sunt structura parenchimului pancreatic heterogenă (prin zone de fibroză), calcificări pancreatice (uneori mai greu de evidențiat ecografic, cel mai bine vizibile prin CT) (Fig.40), hipertrofie de cap pancreatic (uneori greu de diferențiat de un neoplasm pancreatic, și care poate genera obstrucție biliară, cu dilatare de coledoc, colecist și CBIH). Însă, cele mai caracteristice modificări ecografice în PC sunt cele ale ductului Wirsung (DW) : acesta este lărgit peste 2 mm (fig. 41), până la 10 mm (fig. 42), înlocuind aproape complet parenchimul pancreatic la nivelul corpului. De asemenea, calibrul este neregulat și uneori sunt vizibili calculi în lumen, cu aspect de imagini hiperecogene cu
“umbră” posterioară.
Fig. 40. PC – Pancreas heterogen, cu calcificări punctiforme Fig. 41. PC DW larg – 3 mm
Fig. 42. PC - DW larg – 9 mm Fig. 43. – PC: calcul în DW
4.4. Formațiunile chistice pancreatice
Formațiunile chistice pancreatice pot apărea ca și complicație a unei PA sau PC sau poate fi vorba de tumori chistice. Pseudochistele pancreatice (complicație a PA, frecvent întâlnite și în PC) au aspect ecografic de formaţiune transonică, cu perete propriu (Fig . 44), cu localizare şi dimensiuni variabile.
În cazul tumorilor chistice, peretele este gros, conținutul transonic sau hipoecogen, dar există frecvent formațiuni excrescente parietale (Fig. 45), care trebuie să ridice suspiciunea de malignizare. Pentru diagnosticul diferențial se poate realiza puncția ecoghidată percutană sau ecoendoscopică a acestor formațiuni chistice.
Fig. 44. Pseudochist cefalic pancreatic Fig. 45. Chistadenocarcinom de coadă pancreatică
4.5. Tumorile pancreatice
Tumorile pancreatice cele mai frecvente sunt adenocarcinoamele pancreatice.
Tumorile neuro-endocrine și tumorile chistice sunt mult mai rare. Adenocarcinomul pancreatic și tumorile neuroendocrine au aspect similar în ecografia standard, de formaţiune hipoecogenă, în general imprecis delimitată, cu localizare în orice zonă a pancreasului (Fig.
46, Fig. 47). Localizarea cefalică poate determina icter obstructiv, uneori ca semn inaugural.
Localizarea la nivelul cozii pancreatice este cea mai suspusă unor erori de diagnostic, datorită dificultăților de vizualizare a acestei regiuni. Diferențierea între cele 2 tipuri de leziuni se face prin imagistică cu contrast, adenocarcinoamele fiind tumori hipovasculare, iar tumorile neuro-
Fig. 46. Tumoră de cap pancreatic Fig. 47. Tumoră de coadă pancreatică
5. Ecografia splinei
5.1. Splina normală
Aspectul ecografic al splinei este de structură parenchimatoasă, cu ecogenitate similară ficatului, situată în loja splenică, de formă semilunară, sau de bob de cafea. Diametrul longitudinal maxim normal este de 12 cm. Uneori pot exista spline accesorii, cu aspect ecografic de formațiuni rotunde sau ovalare, cu ecogenitate similară splinei (Fig. 48), situate în apropierea hilului sau polilor splenici, fără semnificație clinică. Examinarea splinei se face cu transduceri convecși (C1-6), prin secțiuni oblice intercostale stângi. Pentru măsurarea corectă a splinei este obligatorie surprinderea în planul de examinare a ambilor poli.
Evaluarea ecografică a splinei poate aduce date importante pentru diagnostic în boli hematologice, hepatologice, infecţioase, după traumatisme abdominale.
Fig. 48. Splină normală cu splină accesorie la nivelul hilului
5.1. Splenomegalia
Splenomegalia este definită ca și creşterea diametrului longitudinal al splinei peste 12 cm (Fig. 49, Fig. 50). Cele mai frecvente cauze ale splenomegaliei sunt cea hepatologică sau hematologică, alte cauze, cum este cea infecţioasă, sunt excepţionale în România.
Fig. 49. Splenomegalie moderată – 144 mm Fig. 50. Splenomegalie importantă - 191 mm Odată depistată o splenomegalie, trebuie căutate și semnele ecografice ale bolii de bază:
în hepatopatiile cronice eventuale semne de hipertensiune portală (cum ar fi varicele splenice) (Fig. 51) sau semne de ciroză hepatică (structură hepatică heterogenă, suprafaţă hepatică neregulată, ascită, perete vezicular îngroșat și dedublat). În hemopatiile maligne pot fi evidențiate adenopatii abdominale cu dimensiuni de 2-5 cm (Fig. 51).
Fig. 51. Varice splenice
5.3. Tumorile splenice
Tumorile splenice sunt relativ rare. Cel mai frecvent este vorba de tumori maligne, în special limfoame, metastaze, dar și sarcoame splenice. Cel mai frecvent, aspectul ecografic al
“malignoamelor” splenice este de masă hipoecogenă (Fig. 52) sau în „cocardă” (Fig. 53).
Hemangioamele splenice - tumori benigne splenice rare, au aspect ecografic similar hemangiomului hepatic, de formațiune hiperecogenă, bine delimitată (Fig.19).
Fig. 52. Sarcom splenic Fig. 53. Metastază splenică
6. Ecografia tubului digestiv
Ecografia tubului digestiv trebuie făcută de un ecografist antrenat, cu un aparat performant, folosind, pe lângă transducerul convex clasic multifrecvență (C1-6), utilizat pentru localizarea leziunilor, și un transducer liniar multifrecvență de 5 - 12 MHz (L5-12), folosit pentru evidențierea detaliilor.
În mod normal, peretele tubului digestiv are aspect ecografic stratificat, având grosimea maximă de 4-5 mm. Cele 5 straturi vizibile ecografic sunt: hiperecogen – interfața lumen mucoasă, hipoecogen – corespunzând mucoasei și muscularei mucoasei, hiperecogen – submucoasa, hipoecogen – musculara proprie, hiperecogen - seroasa (Fig. 54).
Îngroșarea și destructurarea peretelui intestinal sunt sugestive pentru patologie inflamatorie (de tip boala Crohn, rectocolită ulcero-hemoragică) (Fig. 55) sau neoplazică (cancer colo-rectal). În ocluzia intestinală, ansele intestinale vor fi dilatate, pline cu lichid, cu peristaltică vie (în ileusul dinamic) sau imobile (în ileusul mecanic) (Fig. 56).
Fig. 54. Stratificarea peretelui digestiv Fig. 55. Boală Crohn ileocecală, transducer
normal liniar, 8 MHz
Fig. 56. Ocluzie intestinală – ansă intestinală dilatată (L – lumen ; A – lichid de ascită între ansele intestinale)
Ecografia este o metodă operator dependentă, deci ea poate fi învățată. Experiența este importantă pentru un diagnostic cât mai precis și crește odată cu numărul de examinări efectuate. Un aparat performant crește calitatea examinării, iar pentru cazurile neclare, ecografia cu contrast (CEUS) poate continua imediat explorarea ultrasonografică.
Imagini video:
Video 1.1. Steatoză moderată: ficat hiperecogen, cu
atenuare posterioară moderată (diafragmul vizibil). https://youtu.be/l87u21FtfpU Video 1.2. Ciroză hepatică: structură hepatica intens
inomogenă, suprafață hepatica neregulată, ascită peri hepatică.
https://youtu.be/98oCuzx_R4U
Video 1.3. Hipertensiune portală: Splenomegalie și varice peri splenice.
https://youtu.be/XtoC56VJ9po Video 1.4. Ascita - ansele intestinale (hiperecogene)
plutesc în lichidul de ascită.
https://youtu.be/oHbq8gbmvas
Video 1.5. Tromboză portală. În lumenul bifurcației portale (în zona centrală, perete hiperecogen), material ecodens – ecogenitate asemănătoare cu a ficatului înconjurător.
https://youtu.be/zEYU0i_xamo
Video 1.6. Chist biliar. In LHD formațiune transsonică cu perete fin și septe fine; contur geografic.
https://youtu.be/-hCUpmhX-XU Video 1.7. Chist hidatic tip I (clasificarea americană).
Formațiune transsonică cu perete gros, cu aspect de minge în tensiune.
https://youtu.be/hxGWK8dILtw
Video 1.8. Chiste hidatice tip II (clasificarea americană).
Trei formațiuni transsonice cu perete gros, unele au în interior și conținut ecodens și vezicule fiice.
https://youtu.be/8YUF6hooZco
Video 1.9. Abces hepatic. In LHD formațiune de mari dimensiuni, cu componentă transsonică și hipoecogenă.
https://youtu.be/z_qwPyQPyJ8 Video 1.10. In lobul hepatic stângarie hipoecogenă cu
contur geografic. Restul ficatului ușor hiperecogen, cu atenuare posterioară.
https://youtu.be/wHRJ_iOrgas
Video 1.11. Hemangioame hepatice. În LHD, două formațiuni hiperecogene, omogene, bine delimitatate, cu mare probabilitate hemangioame hepatice.
https://youtu.be/ZVhqXqkbIWw
Video 1.12. Hepatocarcinom. Imagine rotundă inomogena, bine delimitată, pe fondul unui ficat cirotic (structură inomogenă, suprafață neregulată), înconjurat de lichid de ascită.
https://youtu.be/uV3lcC4D6bQ
Video 1.13. Metastaze hepatice. Multiple imagini în cocardă în LHD – aspect tipic de metastaze hepatice.
https://youtu.be/5WOA7-V6Vkg Video 1.14. Litiază biliară. La nivelul colecistului se
vizualizează multiple imagini hiperecogene, mobile, cu umbră posterioară.
https://youtu.be/wdalpsshUII
Video 1.15. Colecistită acută. Perete colecistic îngroșat până la 8-9 mm, destructurat. Conținutul colecistului nu este perfect transsonic, mai ales decliv este hipoecogen (mâl?, puroi?).
https://youtu.be/UuTGt7X1dQw
Video 1.16. Neoplasm de vezicăbiliară. În aria de proiecție a vezicii biliare se evidențiază o formațiune tumorală de mari dimensiuni, în nteriorul acesteia mai multe formațiuni hiperecogene cu umbră posterioară.
https://youtu.be/ZacOqrCBPMU
Video 1.17. Icter obstructiv. Se remarcă la nivelul ambilor lobi hepatici dilatări de căi biliare intrahepatice – imagini transsonice, confluente spre hil, realizând aspect de păianjen.
https://youtu.be/cySZfHr9IbU
Video 1.18. Icter obstructiv. Litiaza biliară și coledociană.
Coledocul este dilatat până la aproximativ 1 cm, în interiorul lui se remarcă material ecodens (mâl biliar) precum și mai multe imagini hiperecogene cu umbră posterioară. Colecistul este destins, cu material ecodens (mâl biliar) precum și mai multe imagini hiperecogene cu umbră posterioară.
https://youtu.be/3uZxrJf3vNk
Video 1.19. Pancreatită acută. Suprapancreatic formațiune transsonic/hipoecogenă – colecție în bursa omentală.
https://youtu.be/MLjJnSMlHw8
Video 1.20. Pancreatită cronică. Duct Wirsung mult dilatat (centrul imaginii), prezintă imagine hiperecogenă cu umbră posterioară – litiază wirsungiană.
https://youtu.be/0dQ7iLIiCuk
Video 1.21. Tumoră de cap de pancreas. La nivelul capului pancreatic se remarcă o formațiune hipoecogena de circa 2,5 cm, cu efect compresiv pe coledoc, care apare dilatat.
https://youtu.be/etaP-Aa669w
Video 1.22. Pseudochist de coadă pancreatică. În aria de proiecție a cozii pancreatice, formațiune transsonică, bine delimitată – pseudochist.
https://youtu.be/rnuBG_NqFF8
Video 1.23. Splenomegalie. Se remarcă splina de mari dimensiuni cu dilatarea venei splenice în hil.
https://youtu.be/OfE75JD0x9o Video 1.24. Metastază splenică. La nivelul splinei
formațiune hipoecogenă. Colecție pleurală, cu îngroșarea segmentară a pleurei. Metastaze pleurale și splenică, pleurezie carcinomatoasă la un pacient cu neoplasm pulmonar.
https://youtu.be/wHr6lzoTOsU
Video 1.25. Ocluzie. Ansele intestinale mult dilatate, cu peristaltică vie.
https://youtu.be/S_OnBWB2TT8 Video 1.26. Boala Crohn stenozantă. Ansă intestinală cu
perete îngroșat, desctructurat, cu dilatarea ansei în amonte.
https://youtu.be/S9TaoEE7Q3Y Video 1.27. Rectocolită ulcero-hemoragică. Perete
sigmoidian îngroșat.
https://youtu.be/dE9zVwMqzDo
ECOGRAFIA CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST (CEUS)
Ecografia abdominală este cea mai utilizată metodă imagistică, fiind o investigație neinvazivă, repetitivă și relativ ieftină.
Utilizată ca metodă de screening atât la persoane sănătoase cât și în condiții patologice cunoscute, ecografia abdominală depistează frecvent formațiuni/tumori hepatice sau ale altor organe abdominale parenchimatoase (splină, pancreas, rinichi). Principalul dezavantaj al ecografie abdominale standard (în scară gri) este imposibilitatea diferențierii de cele mai multe ori între formațiunile benigne și maligne, pentru un diagnostic cert utilizându-se examinarea cu substanță de contrast (computer tomografia - CT sau rezonanța magnetică nucleară - RMN). Aceste examinări imagistice sunt pe de o parte iradiante - CT, dar și costisitoare.
Introducerea substanțelor de contrast în ecografie a revoluționat examinarea ecografică permițând caracterizarea formațiunilor tumorale - în special hepatice - prin posibilitatea evaluării vascularizației tumorale, beneficiul major fiind sensibilitatea foarte bună în diferențierea între malign și benign.
Primele substanțe de contrast în ecografie au apărut în jurul anilor 2000 – Levovistul – substanță de contrast de generația I, substanță care amplifică semnalul ultrasonic la nivelul organelor examinate. Utilitatea acestor substanțe în evaluarea ecografică s-a dovedit a fi limitată.
Substanțele de contrast ecografic de generația a II-a, cea mai folosită fiind SonoVue, sunt constituite dintr-un înveliş fosfolipidic şi conţin în interior ca şi gaz - sulfura de hexafluorid. Aceste substanțe de contrast bazate pe microbule de gaz, cu diametru între 1-10 microni pot trece prin capilarul pulmonar, iar contrastul rămâne în patul vascular (CEUS este de tip intravascular). Eliminarea gazului din agentul de contrast ecografic se face predominant pe cale respiratorie, de aceea acești agenți de contrast nu sunt contraindicați în insuficiența renală.
Examinarea ecografică cu contrast (Contrast Enhanced Ultrasound = CEUS) necesită și o aparatură cu funcție suplimentară (modul de CEUS), posibilitatea examinării cu un index mecanic scăzut care să nu distrugă brutal microbulele de gaz.
Ecografia cu substanță de contrast are multiple indicații:
Evaluarea și caracterizarea formațiunilor tumorale hepatice
Evaluarea formațiunilor hepatice nontumorale (traumatisme, colecții)
Evaluarea eficienței terapiilor percutane în tumorile hepatice
Evaluarea formațiunilor nonhepatice (splenice, renale, pancreatice)
Alte indicații: boli inflamatorii intestinale, adenopatii, etc.
Tehnica ecografiei cu substanță de contrast
Examinarea CEUS este întotdeauna precedată de o examinare ecografică standard, doar formațiunile vizibile în ecografia standard vor fi caracterizate la CEUS. Ulterior examinarea este centrată pe formațiunea care dorim să o caracterizăm, se schimbă modul de examinare în examinare cu contrast și se injectează intravenous (la plica cotului, cu un ac cu calibru suficient de mare ≥20G, pentru a nu distruge microbulele de gaz) SonoVue: 1,6-2,4 ml (1/3-1/2 fiolă), urmat de injectarea de 10 ml de soluție salină (ser fiziologic 9‰). După injectarea contrastului, se pornește cronometrulul și înregistrarea imaginilor obținute astfel ca ele să poată fi examinate și ulterior.
Examinarea comportamentului formațiunii pe care dorim să o caracterizăm la CEUS trebuie să fie continuă pe durata fazei arteriale, în faza portală și tardivă examinarea poate fi discontinuă (pentru a nu distruge bulele de gaz), fără însă a rata momentul „spălării” („wash- out”) (pierderea contrastului ecografic) și astfel încadrarea în tipul de formațiune tumorală.
Cele mai multe studii publicate referitore la CEUS, dar și sensibilitățile cele mai bune sunt în evaluarea formațiunilor hepatice, datorită vascularizației duble a ficatului (arterială și portală). Ficatul primește sânge din artera hepatică și din vena portă, iar ca vascularizație eferentă - venele hepatice. În caracterizarea la CEUS a formațiunilor hepatice vom avea astfel 3 timpi: arterial, venos și tardiv (sau parenchimatos).
Timpul arterial începe odată cu ajungerea bulelor în ficat – Tabel 1
FAZELE EXAMINĂRII START (s) SFÂRȘIT(s)
Faza arterială 10-30 sec. 30 sec.
Faza portală 30 sec. 120 sec.
Faza venoasă 120 sec. Până la dispariția bulelor din
ficat (adică 4-6 min.)
În faza arterială atât formațiunile tumorale benigne cât și cele maligne pot fi captante sau necaptante, în faza portală și/sau tardivă formațiunile maligne vor pierde contrastul ecografic (fenomenul de “washout”), iar acest comportament reprezintă diferența majoră între benign și malign.
Sensibilitatea examinării ecografice cu substanță de contrast în diferențierea malign/benign este foarte bună, în jur de 90%.
Utilizarea contrastului ecografic în alte organe: vezică biliară, pancreas, splină, rinichi va caracteriza structurile respective doar în 2 timpi, arterial și tardiv.
Ecografia cu substanță de contrast este o metodă aproape lipsită de contraindicații și reacții adverse. Singurele contraindicații pentru ecografia cu contrast sunt boala coronariană acută, infarctul miocardic și boala cardiacă severă sau alergia cunoscută la SonoVue (de altfel extrem de rară).
1. EVALUAREA FORMAȚIUNILOR HEPATICE PRIN CEUS a) FORMAȚIUNI HEPATICE BENIGNE - CEUS
Formațiunile hepatice benigne sunt de cele mai multe ori depistări ecografice întâmplătoare, la pacienți asimptomatici. CEUS permite la această categorie de pacienți un diagnostic de benignitate în 10-15 minute fără a fi necesare, de cele mai multe ori, alte investigații imagistice costisitoare. Pe de altă parte, fiind un diagnostic rapid, se înlătură stressul pacientului legat de timpul de așteptare și elucidarea diagnosticului.
Cele mai frecvente tumori hepatice benigne sunt hemangiomul, hiperplazia nodulară focală (focal nodular hyperplasia=FNH) și adenomul hepatic.
Hemangiomul cea mai frecventă tumoră hepatică benignă, poate fi diagnosticat și în ecografia standard, atunci când aspectul este tipic (tumoră hiperecogenă, bine delimitată, omogenă) și pacientul este asimptomatic. În cazurile hemangiomului atipic (hipoecogen sau chiar isoecogen) în ecografia standard, diagnosticul de certitudine de hemangiom necesită o examinare imagistică cu substanță de contrast.
Hemangiomul hepatic are în ecografia cu substanță de contrast un aspect tipic, de formațiune ce captează contrastul ecografic începând din periferie (captare nodulară periferică), cu evoluția captării spre centrul formațiuni (încărcare centripetă) (Fig. 1, 2, 3).
În faza portală și tardivă, hemangiomul rămâne hipercaptant față de parenchimul hepatic înconjurător.
Sensibilitatea examinării CEUS în
Fig. 3. Aspect hipercaptant al hemangiomului și în faza portală (absența “wash-out-ului”)
Sensibilitatea examinării CEUS în diagnosticul hemangiomului este în jur de 90-95%.
Hiperplazia nodulară focală (FNH) este o formațiune hepatică benignă intens vascularizată, iar în ecografia cu substanță de contrast apare ca o formațiune hipercaptantă față de parenchimul hepatic în faza arterială, captarea fiind din centru spre periferie (cu aspect de „spițe de roată”). Aspectul hipercaptant se menține în faza portală și tardivă (Fig 5, 6). În unele cazuri în imagisticile cu contrast se poate vizualiza cicatricea centrală (Fig 7, 8), ca o componentă necaptantă a formațiunii și un element în plus pentru diagnosticul de hiperplazie
Fig. 1. Incărcare periferică în faza arterială în hemangiom
hemangiom
Fig. 2. Evoluția centripetă a captării în hemangiom
Fig. 4 Formațiune hipoecogenă, Fig. 5 Formațiune este hipercaptantă în faza arterială bine delimitată într-un ficat steatozic
Fig. 6 Aspectul hipercaptant al formațiunii și în faza tardivă
Fig. 8 Formațiune intens hipercaptantă în Fig. 7 Hipercaptare arterială în FNH faza arterială cu vizualizarea cicatricei centrale - FNH
Adenomul hepatic este o tumoră hepatică rară, apare mai frecvent la femei și se poate maligniza în timp. În ecografia cu substanță de contrast, adenomul hepatic este formațiune hipercaptantă în faza arterială și de cele mai multe ori isocaptantă cu parenchimul hepatic în faza portală și tardivă (Fig 9, 10).
În practică cele doua formațiuni hepatice benigne: hiperplazia nodulară focală și adenomul nu sunt întotdeauna ușor de diferențiat, uneori nici examinările CT sau RMN nu pot diferenția cu certitudine cele 2 formațiuni. Având în vedere posibilitatea malignizării în adenoame, diagnosticul diferențial între cele 2 formațiuni este foarte important.
Fig. 9 Adenom cu hipercaptare arterială Fig. 10 Adenom cu aspect izocaptant în faza portală
Alte formațiuni hepatice
Chistele hepatice sunt formațiuni avasculare și deci nu vor capta contrastul ecografic în nici unul din timpii vasculari.
Formațiunile inflamatorii hepatice – abcesele sau alte procese inflamatorii hepatice pot capta ușor contrastul ecografic, datorită unei hipervascularizații inflamatorii caracteristice acestor structuri (Fig 12).
Hematomul hepatic este o structură nevascularizată și nu va capta contrast ecografic (Fig 14). Același comportament se poate vizualiza și în cazul unui infarct hepatic sau al altor organe parenchimatoase (splină).
b) FORMAȚIUNI HEPATICE
b) FORMAȚIUNI HEPATICE MALIGNE
Ficatul este deseori sediul tumorilor maligne, atât primitive cât și metastatice.
Metastazele hepatice sunt frecvente în tumorile maligne ale tubului digestiv, dar și în tumorile de sân, pulmonare, endocrine etc.
Fig.13 Formațiuni de mari dimensiuni, ovalare, hipoecogene, neomogene
Fig. 11 Aspect ecografic de formațiune cu componentă transsonică
Fig.12 Formațiunea captează contrastul în periferie și nu captează la nivelul zonei transonice-zonă de necroză (abces hepatic)
Fig. 14 Formațiunile nu captează contrastul ecografic (hematoame post biopsie hepatică)
1) Tumorile hepatice primitive maligne – Hepatocarcinomul
Cea mai frecventă tumoră malignă primitivă hepatică este hepatocarcinomul (HCC).
Hepatocarcinomul este tumoră hepatică primitivă malignă care apare cel mai frecvent (aproximativ 90% din cazuri) în contextul cirozei hepatice sau a unei hepatopatii cu fibroză severă. Depistarea la această categorie de pacienți a unei formațiuni hepatice bine delimitate, hipo- sau hiperecogenă, de diverse dimensiuni, ridică suspiciunea unui hepatocarcinom.
Utilizând examinarea CEUS putem în majoritatea cazurilor să confirmăm sau să infirmăm diagnosticul de tumoră malignă - HCC.
Hepatocarcinomul este o tumoră intens vascularizată arterial (ca urmare a neoangiogenezei tumorale) și astfel prezintă o hipercaptare în faza arterială (Fig. 15), cu pierderea contrastului („wash-out”) în faza tardivă, cel mai frecvent (Fig. 16). Pierderea contrastului ecografic în HCC este foarte tardivă sau uneori absentă și de mică intensitate.
Acest comportament diferențiază hepatocarcinomul de alte tumori hepatice maligne, mai ales de metastazele hepatice. Același comportament este prezent și în alte examinări imagistice cu substanță de contrast cum sunt CT și RMN.
Examinarea ecografică cu contrast permite un diagnostic de hepatocarcinom în aproximativ 80% din cazuri. În concluzia examinării, în favoarea diagnosticului de HCC contribuie și contextul în care este depistată tumora hepatică. Dacă pacientul este cunoscut cu ciroză hepatică sau hepatită cronică cu fibroză severă, atunci probabilitatea ca tumora depistată să fie HCC este foarte mare.
Fig. 15 Aspect intens hipercaptant în faza arterială în hepatocarcinom
Fig. 16 Washout în faza tardivă în hepatocarcinom
2. Metastazele hepatice
CEUS este o metodă foarte sensibilă de diagnostic în metastazele hepatice. Datorită fenomenului de „wash-out” (pierderea contrastului ecografic) în faza portală și tardivă, metastazele hepatice pot fi ușor identificate în CEUS.
Metastazele hepatice sunt în examinarea ecografică cu substanță de contrast de 2 tipuri:
- Metastaze hipervasculare – vor capta intens contrast ecografic în faza arterială (Fig 18)
- Metastaze hipovasculare – captează în faza arterială doar în periferie (“rim-like”) (Fig 21).
Pierderea contrastului ecografic în metastazele hepatice este foarte rapid, încă de la sfârșitul fazei arteriale, intens și evident în faza portală și tardivă (Fig 19, 20, 22). Acest comportament le diferențiază de hepatocarcinom, unde „wash-out”-ul este foarte tardiv și discret.
De asemenea, datorită acestei caracteristici a metastazelor hepatice în faza portală și tardivă, ecografia cu contrast poate fi utilizată și în depistarea metastazelor hepatice nevizualizate în ecografia standard.
Urmărirea structurii hepatice în cele 3-4 minute ale fazei portale și tardive poate evidenția ariile de „wash-out” sugestive pentru metastaze hepatice.
Fig. 17 Metastaze hepatice multiple, în ,,cocardă”, în ecografia standard
Fig. 18 Metastaze hepatice cu hipercaptare în faza arterială-metastaze hipervasculare
Fig. 19 Washout rapid în faza portală Fig 20 Washout intens și evident în faza tardivă
Fig. 21 Captare periferică –“rim like” în metastaze hipovasculare
Fig. 22 Washout intens la începutul fazei portale în metastaze hepatice
Sensibilitatea examinării CEUS pentru diagnosticul de metastaze hepatice este foarte bună, peste 90%, spălarea în faza tardivă fiind foarte evidentă și relativ constantă în acest tip de tumori hepatice.
3. Alte tumori maligne hepatice – colangiocarcinomul – pot fi caracterizate și diagnosticate pe baza examinării CEUS, pierderea contrastului ecografic în faza portală și tardivă fiind și aici elementul de malignitate.
2. EVALUAREA PRIN CEUS A PANCREASULUI
La nivelul pancreasului examinarea cu contrast va permite descrierea unei formațiuni doar în 2 timpi: arterial și tardiv, datorită vascularizației diferite de cea hepatică.
Evaluarea CEUS a formațiunilor pancreatice este posibilă doar atunci când pancreasul este bine vizibil ecografic.
Formațiunile pancreatice evaluabile prin ecografie cu substanță de contrast sunt:
tumorile pancreatice, ariile de necroză pancreatică din pancreatita acută, formațiunile chistice pancreatice, dar și colecțiile peripancreatice din pancreatita acută.
Cele mai frecvente tumori maligne pancreatice sunt adenocarcinomul pancreatic și tumorile pancreatice neuroendocrine. Cele două tipuri de tumori prezintă în CEUS comportamente diferite. În faza arterială, în marea majoritate a cazurilor, adenocarcinomul pancreatic este o tumoră hipovasculară (Fig 24), iar tumorile neuroendocrine sunt hipervasculare. Pierderea contrastului în faza tardivă este prezentă în ambele tipuri de tumori maligne (Fig 25).
Fig 23 Tumoră pancreatică hipoecogenă în Fig. 24 Aspect hipocaptant în faza arterială ecografia standard în adenocarcinom pancreatic
Fig. 25 Aspect de washout tardiv în adenocarcinom pancreatic
Formațiunile chistice pancreatice și zonele de necroză pancreatică din pancreatita acută sunt structuri avasculare și nu vor capta contrastul în nici unul din timpii vasculari.
Un rol important îl are examinarea CEUS în diferențierea între pseudochistele pancreatice (cât și a colecțiilor peripancreatice după pancreatită acută) și tumorile maligne chistice pancreatice – chistadenocarcinomele pancreatice. Pseudochistele sunt formațiuni necaptante, pe când în chistadenocarcinom structurile solide intrachistice și pereții chistului vor fi captante la CEUS.
Fig. 26 Formațiune chistică la nivelul cozii pancreatice, formațiune care nu captează contrastul ecografic
