Actualmente este chirurg la Brigham and Women’s Hospital din Boston ºi profesor la facultatea pe care a absolvit-o

(1)

PE MUCHIE DE CUÞIT

(2)

ATUL GAWANDEs-a nãscut în 1965 în Brooklyn, New York, într-o familie de medici imigranþi indieni. A absolvit celebrele Harvard Medical School ºi Harvard School of Public Health. Actualmente este chirurg la Brigham and Women’s Hospital din Boston ºi profesor la facultatea pe care a absolvit-o. În paralel cu activitatea medicalã, deþine o rubricã permanentã la New Yorker. Este considerat un scriitor de elitã. Prima lui carte, Complications. A Surgeon’s Notes on an Im- perfect Science, bazatã pe articole publicate iniþial în New Yorker, a apãrut în anul 2002 ºi a fost finalistã a National Book Award, deve- nind un bestseller tradus în peste o sutã de þãri.

(3)

Traducere ºi note de ROXANA TUDOR Cuvânt înainte de

dr. CÃTÃLIN VASILESCU

(4)

Redactor: Vlad Russo Coperta: Andrei Gamarþ

Tehnoredactor: Manuela Mãxineanu Corector: Cristina Jelescu

DTP: Florina Vasiliu, Dan Dulgheru Tipãrit la C.N.I. „Coresi“ S.A.

Atul Gawande

Complications. A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României GAWANDE, ATUL

Pe muchie de cuþit: însemnãrile unui chirurg despre o ºtiinþã imperfectã/ Atul Gawande; trad.: Roxana Tudor; pref.: Cãtãlin Vasilescu. – Bucureºti: Humanitas, 2009

ISBN 978-973-50-2438-3 I. Tudor, Roxana (trad.) II. Vasilescu, Cãtãlin (pref.) 61(73)(0:82-94)

821.111(73)-94=135.1

EDITURA HUMANITAS

Piaþa Presei Libere 1, 013701 Bucureºti, România tel. 021/408 83 50, fax 021/408 83 51

www.humanitas.ro

Comenzi Carte prin poºtã: tel./fax 021/311 23 30 C.P.C.E. – CP 14, Bucureºti

e-mail: [email protected] www.libhumanitas.ro

(5)

Lui Kathleen

(6)

Cuprins

Cuvânt înaintede dr. Cãtãlin Vasilescu . . . . 9

Nota autorului . . . . 13

Introducere . . . . 15

Partea I – ERORI Educaþia unui bisturiu . . . . 27

Computerul ºi fabrica de hernii . . . . 60

Când doctorii greºesc . . . . 76

Nouã mii de chirurgi . . . . 113

Când medicii buni devin rãi . . . . 131

Partea a II-a – MISTERE Vineri, treisprezece, lunã plinã . . . . 159

Paradoxul durerii . . . . 166

O senzaþie de disconfort . . . . 188

Valul de roºeaþã . . . . 210

Omul care nu se putea opri din mâncat . . . . 231

Partea a III-a – INCERTITUDINI Incizia finalã . . . . 265

Misterul copilului mort . . . . 285

Al cui este, de fapt, corpul acesta? . . . . 292

Cazul piciorului roºu . . . . 318

Note bibliografice . . . . 353

Mulþumiri . . . . 367

(7)

Cuvânt înainte

Atul Gawande ºi-a ales cea mai grea misiune pentru un chirurg:

sã scrie despre complicaþii. Sã scrie deci o carte despre un subiect care pare sã nu existe. Nu cunosc nici un chirurg în activitate care sã recu- noascã faptul cã are complicaþii. Nu se pomeneºte despre aºa ceva, conform ideii cã, dacã nu vorbeºti despre complicaþii, ele chiar înceteazã sã aparã. Sau, cel puþin, credem cã e bine sã nu vorbim în public despre eºecuri, despre insuccese, despre greºeli, despre tot ceea ce merge, dupã o intervenþie chirurgicalã, altfel decât ne-am dori atât noi, chirurgii, cât ºi pacienþii noºtri. Despre abaterile nefericite de la planul de tratament. O carte cu un subiect antipatic, pe care în literatura românã de specialitate nu a îndrãznit sã-l abordeze decât un singur chirurg, profesorul Dan Setlacec (Chirurgul ºi lumea sa, 2004).

Atul Gawande s-a nãscut în 1965 în Brooklyn, New York, într-o familie de medici imigranþi indieni; este chirurg la Brigham and Women’s Hospital din Boston ºi profesor la Harvard Medical School.

Scriitor de elitã (are o rubricã permanentã la New Yorker), este pro- dusul celei mai bune ºcoli medicale din lume, locul la care se rapor- teazã, vrând-nevrând, tot ceea ce conteazã în medicina contemporanã.

Prima lui carte, Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science, publicatã în 2002, a devenit un bestseller tradus în peste o sutã de þãri;

ºi, iatã, e tradusã acum ºi în România. Cartea încearcã sã explice, sã lãmureascã, sã aducã problemele chirurgiei (uneori foarte grele, întot- deauna pasionante) în faþa cititorilor din afara lumii medicale. ªi asta spre binele tuturor, pacienþi, familii ºi, nu în ultimul rând, medici.

Chirurgia este tot mai dependentã de progresul tehnologic. Se vor- beºte din ce în ce mai des de chirurgie endoscopicã, laparoscopicã, roboticã sau geneticã. Actul chirurgical se întemeiazã tot mai mult pe date de biologie molecularã, pe analiza sofisticatã a raportului

(8)

cost/eficienþã, a riscurilor ºi beneficiilor pe termen lung. Limbajul este tot mai specializat, mai îndepãrtat de cel obiºnuit. ªi aºa, treptat, lumea chirurgiei devine tot mai izolatã, mai învãluitã în mister ºi magie, deºi e un teritoriu al întâmplãrilor cruciale, bune sau rele, de fapt cele mai bune sau mai rele întâmplãricu putinþã: vindecarea, alinarea sufe- rinþei, dar ºi infirmitatea, durerea sau moartea. Literatura chirurgicalã este abundentã, ea e exprimatã însã într-un cod, adesea descifrabil doar de chirurgii acelui domeniu bine delimitat. Este puþin probabil ca un oncolog sã înþeleagã în întregime o monografie de chirurgie cardiacã sau ca un urolog sã poatã pãtrunde subtilitãþile unui tratat de neurochirurgie. Nu e de mirare deci cã problemele tratamentului chirurgical sunt înþelese incomplet de pacienþi ºi jurnaliºti, uneori total greºit, cu consecinþe de multe ori grave asupra acceptãrii tratamentului ºi a înþelegerii noþiunii cruciale de risc. Risculîn chirurgie este preþul care trebuie plãtit pentru beneficiile pe termen lung. Exemplul cel mai relevant e dat de chirurgia cancerului. O intervenþie chirurgicalã de micã amploare, care sã îndepãrteze numai ºi numai þesutul care este evident, vizibil bolnav, trebuie de multe ori pusã în balanþã cu o aºa-zisã chirurgie radicalã, care îndepãrteazã nu doar þesutul malign propriu-zis, ci ºi ganglionii limfatici din jurul lui. Ganglionii trebuie extirpaþi pentru cã în ei se pot ascunde perfid celule canceroase de neobservat cu ochiul liber, celule ce constituie punctul de plecare pentru recidivã sau pentru viitoare metastaze, cu alte cuvinte pentru reapariþia bolii în viitor, în aceeaºi regiune sau în organe aflate la distanþã de tumora iniþialã. O chirurgie limitatã are riscuri de complicaþii mici (e foarte comodã pentru chirurg!), dar expune în mult mai mare mãsurã la teribile reapariþii ale bolii. Chirurgia radicalã, dificilã, deºi generatoare în mai mare mãsurã de complicaþii imediate dupã inter- venþia chirurgicalã, dã ºanse mult mai bune de supravieþuire pe termen lung. Ce este deci de fãcut? Trebuie desigur cântãrit riscul, pus în balanþã cu beneficiile pentru bolnav aºteptate de la operaþie. Uneori lucrurile sunt clare ºi uºor de explicat, alteori însã decizia se aflã pe muchie de cuþit. Cum trebuie procedat? Cum e etic? Cum e legal?

Cu un talent de autor de romane poliþiste, Gawande reuºeºte sã ne aducã în faþa ochilor pacienþi cu probleme reale, o lume vie care dezvãluie cititorului lucruri altminteri teribil de greu de explicat pe înþelesul lui. Tot hãþiºul de dificultãþi al deciziei chirurgicale, cu pro- blematica acordului informat al pacientului, cu detalii care nu sunt simple decât pentru birocraþia juridicã, dar care, în realitate, sunt la

10 PE MUCHIE DE CUÞIT

(9)

fel de complicate ca viaþa. Cãci e vorba despre decizia unui om, chirurgul, asupra destinului altui om, pacientul. Cel dintâi este puternic ºi informat, cel de-al doilea îºi riscã în aceastã relaþie integritatea corporalã, liniºtea sufleteascã ºi, uneori, viaþa. E o relaþie fragilã de încredere în decizia terapeuticã ºi, mai cu seamã, în cea chirurgicalã, în care joacã un mare rol o mulþime de influenþe nemedicale. Conteazã dacã ultima operaþie de acelaºi tip a fost un succes sau un eºec, impac- tul acesteia asupra chirurgului. Conteazã personalitatea chirurgului, dacã este un om curajos sau mai degrabã prudent, conteazã ceea ce a vãzut, ceea ce crede, conteazã impresiile, dorinþele sau emoþiile.

Conteazã enorm ceea ce se numeºte intuiþie chirurgicalã. Sunt deci importante în luarea unei decizii corecte lucruri imposibil de cuan- tificat, mãrunte la prima vedere, dar care pot fi decisive. Existã nume- roase situaþii în care este limpede ca lumina zilei ce e fãcut. O peritonitã cu manifestãri clare trebuie rezolvatã, o hemoragie trebuie opritã. Existã însã ºi foarte multe situaþii în care nu-i evident ce este cel mai bine sã faci. Sunt de luat decizii cu informaþii incomplete, sunt situaþii de incer- titudine, cu riscuri greu de apreciat ºi de pus în balanþã, cu beneficii discutabile. Existã marele risc de a confunda dorinþele cu realitatea.

Chirurgul nu este, neapãrat, un om trist, dar el ar trebui sã fie respon- sabil, deci apãsatde eventualitatea de a greºi, de a avea un eºec, de exact acele situaþii care fac chirurgia îngrozitor de grea, de frumoasã, uneori eroicã, de multe ori tragicã. Eºecuri a cãror amintire te urmã- reºte mereu, contracarate uneori de succese nesperate, cele care fac, la urma urmei, ca viaþa de chirurg sã merite trãitã.

Gawande ni-i prezintã, cu cele mai veridice detalii, uneori cu acui- tate de reportaj, pe chirurgii buni ºi pe cei mai puþin buni, se întreabã odatã cu noi dacã în chirurgie poate fi toleratã eroarea – ºi, dacã da, în ce mãsurã.

Existã, desigur, talent chirurgical. Chirurgul talentat va învãþa mai repede ºi va ajunge mai departe decât ceilalþi în materie de perfor- manþã operatorie. Un chirurg bun însã nu se naºte, ci se formeazã, spune Gawande; ºi încearcã sã arate, dupã modelul propriei expe- rienþe de rezident la Boston, cum e posibil ca un tânãr absolvent de medicinã sã devinã, dupã ce a parcurs timp de mulþi ani ierarhia feu- dalã a lumii medicale, un chirurg adevãrat.

Succesul în chirurgie poate fi câteodatã toxic. Sub presiunea ava- lanºei de pacienþi, fie ei ºi atraºi de o realã, indiscutabilã competenþã,

CUVÂNT ÎNAINTE 11

(10)

apare riscul superficialitãþii, al aproximãrii grãbite, al neglijenþelor cu consecinþe uneori foarte grave. Este mecanismul prin care un bun chirurg poate deveni unul ocolit de pacienþi ºi marginalizat de comu- nitatea medicalã. Rezonanþa profesionalã a problemelor personale (boalã, îmbãtrânire, depresie, griji de tot felul) este în chirurgie mai evidentã decât în orice alt domeniu al medicinei.

Chirurgia este un teritoriu al ºtiinþei. Este cu atât mai surprinzãtor cã existã ºi aici gândire magicã; chirurgii cred în ghinion ºi în ºansã, poate ºi datoritã dificultãþii de a gãsi întotdeauna relaþiile cauzale în lumea de mare complexitate a viului. Chirurgul realizeazã aceeaºi operaþie de 100 de ori. De ce 95 de bolnavi se vindecã, iar 5 fac complicaþii? Nu a greºit, a fãcut în cazul fiecãrui pacient ceea ce trebuia fãcut, ceea ce face mereu. A planificat, a gândit logic, a executat impecabil intervenþia. ªi totuºi… De aici pânã la superstiþie nu mai este decât un pas. Va încãlþa, poate, de fiecare datã în sala de operaþie o anumitã pereche de pantofi, va face pansamentul într-un anumit mod ºi nu va recunoaºte niciodatã cã e vorba de purã superstiþie. Dar va evita sã fie de gardã pe 13 ale lunii, mai ales dacã e vineri…

Chirurgul nu mai poate fi astãzi un erou, un „Napoleon înarmat cu un bisturiu“. El este un tehnician tot mai specializat, interesat de reducerea ratei complicaþiilor ºi obþinerea de rezultate tot mai bune pe termen lung, de reducerea riscurilor ºi a costurilor actului chirurgical. În lumea largã, la fel ca în România, el pare a fi un om care ºtie tot mai multe despre tot mai puþin, într-un domeniu din ce în ce mai puþin accesibil laicilor.

Câteodatã însã, ca o excepþie necesarã, apare ºi câte unul care ºtie nu numai chirurgie, ci ºi sã scrie ca un scriitor. ªtie ºi despre ce sã scrie, ºi cumsã o facã, ducând în lumea largã povestea frãmântãrilor din lumea aproape închisã a chirurgiei. O face onest ºi captivant, punând întrebãrile bune ºi luându-l pe cititor pãrtaº la cãutarea rãs- punsurilor. Atul Gawande îºi asumã aceastã sarcinã. Scrie bine pentru cã înþelege bine despre ce e vorba, pentru cã înþelege chirurgia ca un chirurg; dar ºi pentru cã scrie despre ea ca un scriitor. Scoate chirurgia din lumea ei insularã ºi o aduce în faþa ochilor dumneavoastrã.

E o ºansã care nu trebuie ratatã.

Conf. dr. CÃTÃLIN VASILESCU

(11)

Nota autorului

Istorisirile din volumul de faþã sunt adevãrate. Pentru a proteja con- fidenþialitatea protagoniºtilor, am fost nevoit însã sã schimb numele unor pacienþi, pe cel al membrilor familiilor lor ºi pe al mai multor colegi ai mei. În anumite cazuri, m-am simþit obligat sã modific unele detalii minore, care ar fi putut permite identificarea persoanelor în cauzã. Am menþionat în text, de fiecare datã, situaþiile în care am recurs la astfel de modificãri.

(12)

Introducere

Eram de serviciu la urgenþã, când a fost adus, pe targa mobilã, un tânãr în vârstã de vreo douãzeci de ani, împuºcat în ºezut. Pulsul, tensiunea arterialã ºi respiraþia erau normale.

Un asistent medical i-a tãiat hainele cu ajutorul unor foarfece speciale ºi l-am examinat din cap pânã-n picioare, încercând sã fac o evaluare sistematicã, dar foarte rapidã, a stãrii pacientului. Am identificat, în fesa dreaptã, orificiul de intrare al plãgii prin împuºcare – o leziune rotundã, perfect delimitatã, roºie, de circa un centimetru. N-am putut depista orificiul de ieºire al plãgii. Nu erau vizibile nici un fel de alte leziuni.

Era lucid ºi speriat, mai mult de noi decât de glonþ. „Mã simt bine“, susþinea tânãrul. „Sunt bine.“ La tuºeul rectal, însã, am sesizat, pe suprafaþa mãnuºii chirurgicale utilizate pentru explorarea digitalã, urme de sânge proaspãt, ceea ce am observat, dupã introducerea unui cateter urinar, ºi la nivelul vezicii urinare.

Concluzia era limpede. I-am spus cã prezenþa sângelui indica faptul cã glonþul îi pãtrunsese în corp atât prin rect, cât ºi prin vezica urinarã. Era posibil sã fi fost lezate ºi vase mari de sânge, rinichii sau unele pãrþi ale intestinului. I-am zis cã se impunea rapid o intervenþie chirurgicalã. S-a uitat în ochii mei ºi a înþeles gravitatea situaþiei, aºa cã, în timp ce asistentele îi acopereau trupul, pregãtindu-se s-o porneascã din loc, a încuviinþat, printr-o miºcare a capului aproape invo- luntarã, lãsându-ºi soarta în mâinile noastre. Cãruciorul ºi-a

(13)

luat avânt, cu pungile de intravenoase bãlãngãnindu-se pe lângã el, iar oamenii ne þineau uºile deschise, ca sã putem trece.

În sala de operaþie, a ºi fost luat în primire de anestezist.

Am fãcut, rapid, o incizie adâncã, de la mijlocul abdomenului în jos, de la nivelul cuºtii toracice pânã spre regiunea pubianã, am înºfãcat depãrtãtorul, am deschis cavitãþile. ªi…

n-am gãsit absolut nimic.

Nici vorbã de sânge. Nici o leziune a vezicii urinare.

Nici o plagã în zona rectalã. Nici urmã de glonþ. Am aruncat o privire sub cearºaful care învelea pacientul, ca sã obser- vãm aspectul urinii excretate prin cateter. De data aceasta, avea culoarea normalã, galben deschis. Nu mai exista nici mãcar o umbrã sângerie. Am adus în sala de operaþie un aparat cu raze X ºi am radiografiat regiunea pelvianã, pe cea abdominalã ºi sternul pacientului, dar nici imagistica nu evidenþia prezenþa vreunui glonþ. Situaþia era cel puþin ciu- datã. Dupã noi cãutãri zadarnice, vreme de peste o orã, se pãrea cã nu mai aveam ce altceva sã facem în cazul tânãrului decât sã-l coasem la loc. Douã zile mai târziu, i-am fãcut totuºi încã o radiografie. Aceasta a relevat existenþa unui glonþ în interiorul cadranului superior drept al abdomenului.

N-am reuºit sã ne explicãm nimic din ceea ce se întâmplase – cum ajunsese un glonþ de plumb, cu o lungime de o jumãtate de inch, sã strãbatã traseul cuprins între ºezut ºi stomac fãrã sã producã vreo leziune, de ce nu a fost detectat la examenul imagistic precedent sau care era sursa sângerãrii sesizate iniþial? În final, întrucât prejudiciile provocate de noi erau mai însemnate decât cele determinate de glonþul propriu-zis, am lãsat în pace ºi „corpul delict“, ºi pe tânãrul pacient, pe care l-am mai þinut în spital încã o sãptãmânã. Nepunând la socotealã tãietura pe care i-o fãcusem, starea lui s-a ame- liorat vizibil.

(14)

Am constatat cã medicina este o „afacere“ ciudatã ºi, în multe privinþe, generatoare de anxietate. Mizele sunt mari, iar libertãþile asumate, uriaºe. Le dãm oamenilor medicamente, le aplicãm ace ºi tuburi, le manipulãm funcþiile chimice, biologice ºi fizice, le inducem pierderea cunoºtinþei ºi le des- chidem trupul, expunându-l privirilor lumii. În tot ceea ce facem suntem animaþi de o încredere neabãtutã în propria noastrã competenþã profesionalã. Totuºi, cu cât ajungi sã stã- pâneºti mai bine tainele profesiei – suficient de bine încât sã observi privirile încruntate, îndoielile ºi erorile de con- duitã, eºecurile, dar ºi succesele –, cu atât vezi mai clar cât de solicitantã, de problematicã ºi de surprinzãtoare se dove- deºte a fi, de fapt, medicina.

Ceea ce mã uimeºte mereu este natura profund umanã a unei îndatoriri. De obicei, când ne referim la medicinã ºi la capacitãþile ei remarcabile, gândul ne duce imediat la ºtiinþã ºi la întregul ei arsenal de luptã împotriva bolilor ºi a sufe- rinþelor: testele, aparatura, medicamentele, procedurile. ªi, indubitabil, în jurul lor graviteazã aproape tot ceea ce rea- lizeazã medicina. Dar numai rareori înþelegem lucrurile în complexitatea lor. Aveþi o tuse care nu vã dã pace – ºi ce faceþi? Nu apelaþi la ºtiinþã, ci la medic. La un doctor care are ºi zile bune, ºi zile proaste. Sau la unul cu un râs ciudat ºi o tunsoare nereuºitã. Ori la altul care trebuie sã consulte încã trei pacienþi ºi care, inevitabil, mai are ceva lacune în pregãtirea teoreticã ºi în cea practicã.

Recent, la unul dintre spitalele la care lucrez ca rezident a fost transportat cu elicopterul un bãiat. Lee Tran – aºa l-am putea numi – era un puºti micuþ, cu pãr þepos, abia ieºit de pe bãncile ºcolii primare. Fusese întotdeauna sãnãtos. De o sãptãmânã însã, mama lui observase cã avea o tuse seacã, persistentã ºi cã nu mai era la fel de vioi ca de obicei. De douã zile, nu mâncase mai nimic. S-a gândit c-ar fi putut

INTRODUCERE 17

(15)

avea o gripã. În seara aceea însã, a venit la ea palid, cu fri- soane ºi wheezing*; brusc, n-a mai putut sã respire normal.

Doctorii de la camera de gardã a unei unitãþi medicale locale i-au administrat tratamente pe bazã de vapori, pentru nor- malizarea respiraþiei, gândindu-se cã avea un episod de astm.

Un examen cu raze X însã a evidenþiat existenþa unei forma- þiuni uriaºe în interiorul regiunii mediane a toracelui. Pentru a obþine mai multe informaþii, i s-a fãcut ºi o tomografie computerizatã (TC). Imaginea respectivã, cu un foarte bun contrast alb-negru, a evidenþiat o formaþiune tumoralã densã, aproape de dimensiunea unei mingi de fotbal, dispusã ca un înveliº în jurul vaselor de sânge dinspre inimã, care împingea într-o parte cordul, comprimând, astfel, tractul respirator spre ambii plãmâni. Tumora obturase complet accesul spre plã- mânul drept, care, în lipsa aportului de aer necesar, îºi redu- sese drastic dimensiunile, având, pe imaginea TC, aspectul unei formaþiuni gri, atrofiate. Spaþiul disponibil era invadat de o mare de fluid provenit de la tumorã. Lee trãia doar cu ajutorul plãmânului stâng, tractul respirator cãtre acesta fiind ºi el comprimat de formaþiunea tumoralã. Spitalul local unde se afla micul pacient nu avea dotarea necesarã pentru a trata adecvat un asemenea caz. Aºa cã doctorii l-au trimis la uni- tatea noastrã, care avea ºi personal medical specializat, ºi aparaturã performantã. Ceea ce nu însemna însã cã ºtiam perfect ce aveam de fãcut.

Când a ajuns în departamentul nostru de terapie intensivã, Lee avea o respiraþie zgomotoasã, ºuierãtoare, ce putea fi auzitã de la distanþã. Datele prezentate de literatura ºtiinþi- ficã susþin fãrã echivoc gravitatea unei asemenea situaþii:

poate sã fie letalã. Simpla manevrã de aºezare a pacientului pe spate ar fi putut determina, datoritã presiunii exercitate de

* Respiraþie ºuierãtoare (n. tr.).

(16)

tumorã, întreruperea comunicãrii cu cãile respiratorii rãmase neafectate. Acelaºi efect nedorit l-ar fi avut ºi administrarea de sedative sau de anestezice. Extirparea tumorii prin inter- venþie chirurgicalã este imposibilã. Se ºtie însã cã chimioterapia are, uneori, un impact pozitiv asupra unor astfel de tumori, cãrora le reduce dimensiunile în decurs de câteva zile. Dar cel mai important era sã fie identificatã modalitatea optimã prin care se putea câºtiga timp pentru salvarea bãiatului, cãci exista riscul ca pacientul sã nu supravieþuiascã peste noapte.

Lee era supravegheat de douã asistente, un anestezist, un stagiar la chirurgie pediatricã ºi trei rezidenþi, printre care ºi eu; þineam legãtura atât cu ºeful secþiei de chirurgie copii – care, aflat în maºinã, în drum spre spital, vorbea cu noi de pe mobil –, cât ºi cu oncologul, pe care-l contactasem pe pager. Una dintre asistente a ridicat bãiatul pe perne, ca sã se asigure cã avea spatele cât se putea de drept. Cealaltã i-a aplicat o mascã de oxigen pe faþã ºi l-a conectat la monitoa- rele care-i supravegheau semnele vitale. Ochii copilului, larg deschiºi, aveau un aer speriat, iar respiraþia îi era de douã ori mai acceleratã decât normal. Familia lui se afla în drum spre spital, dar era încã departe. Puºtiul era în continuare îndu- ioºãtor de curajos, aºa cum sunt copiii în mult mai multe situ- aþii decât ne imaginãm noi, adulþii.

Instinctul mi-a dictat cã prima manevrã a anestezistei ar trebui sã constea în introducerea unui tub endotraheal rigid, pentru a menþine deschis tractul respirator al bãiatului înainte ca tumora sã-l comprime definitiv. Anestezista a considerat cã o asemenea intervenþie era nebunie curatã. Ar fi însem- nat sã facã intubarea fãrã sedarea adecvatã a pacientului, care, în mod obligatoriu, trebuia sã aibã corpul ridicat. Iar tumora afecta o zonã extinsã a tractului respirator, aºa cã anestezista nu era deloc convinsã cã ar putea efectua cu uºurinþã o astfel de manevrã.

INTRODUCERE 19

(17)

Chirurgul specialist în chirurgie toracicã a venit cu o altã propunere: dacã am introduce un cateter în partea dreaptã a cavitãþii toracice ºi am extrage lichidul din interior, tumora s-ar deplasa din plãmânul stâng. Chirurgul-ºef, cu care þineam legãtura prin telefonul mobil, îºi exprima îngrijorarea cã o asemenea intervenþie ar putea agrava situaþia. Odatã ce ai dizlocat o bucatã mare de piatrã, cât de exact poþi aprecia în ce direcþie se va rostogoli? Oricum, nimeni nu avea o altã sugestie mai bunã. Aºa cã, în final, ne-a îndemnat sã-i dãm drumul.

I-am explicat lui Lee, în cel mai simplu mod cu putinþã, tot ceea ce urma sã facem. Mã îndoiesc cã a înþeles ceva.

Poate cã era chiar mai bine aºa. Dupã ce ne-am adunat toate ustensilele de care aveam nevoie, doi dintre noi l-au apucat strâns pe bãiat, iar un altul i-a injectat un anestezic local inter- costal ºi a fãcut o micã incizie, pentru a introduce un cateter lung de circa 45,5 cm. A început sã se reverse o cantitate mare de lichid sângeriu, iar pentru o clipã am avut senzaþia cã fãcusem ceva îngrozitor. Aºa cum avea sã se dovedeascã însã, intervenþia noastrã fusese inimaginabil de eficientã.

Tumora a fost deviatã spre dreapta, ceea ce a permis destin- derea cãilor respiratorii cãtre ambiiplãmâni. Aproape instan- taneu, Lee a început sã respire mai uºor ºi fãrã zgomot. L-am privit cu toþii minute în ºir.

Abia mai târziu am cãzut pe gânduri, analizând decizia pe care o luaserãm. Nu avuseserãm decât ceva mai mult decât o vagã idee despre ceea ce trebuia sã facem – cu alte cuvinte, parcã am fi fost în situaþia de-a înjunghia pe cineva în plinã beznã. Nu avuseserãm nici un plan de rezervã, pentru cazul în care s-ar fi întâmplat o nenorocire. Iar când am citit, mai târziu, la bibliotecã, prezentãri ale unor cazuri similare, am aflat cã, de fapt, existau ºi alte opþiuni. Se pare cã intervenþia cea mai sigurã ar fi constat în conectarea pacientului la o pompã

(18)

bypass cardio-pulmonarã, aidoma celei folosite în chirurgia cardiacã; sau cel puþin sã avem disponibil un asemenea dis- pozitiv, pentru a-l utiliza la nevoie. Totuºi, dupã ce am vorbit cu ceilalþi colegi, am vãzut cã nimeni nu regreta nimic. Lee a supravieþuit. Asta conta cel mai mult. Începuse chimioterapia.

Analiza lichidului pulmonar a relevat faptul cã tumora era un limfom, ceea ce, dupã spusele oncologului, sporea cu 70%

ºansa unei vindecãri complete în cazul lui Lee.

Astfel de momente vãdesc pulsul dinamic al medicinei.

ªi tocmai ele constituie substanþa cãrþii de faþã – momentele când putem vedea lucrurile aºa cum sunt ºi în care avem ocazia sã reflectãm mai profund asupra lor. Vrem ca medicina sã fie o sferã de activitate cu un câmp bine sistematizat de noþiuni teoretice ºi de proceduri. În realitate însã, nu e deloc aºa. Este o ºtiinþã imperfectã, o profesie îndrãzneaþã, ce im- plicã schimbãri permanente ale nivelului de cunoaºtere, infor- maþii variabile ºi indivizi supuºi greºelilor, dar ºi un înalt grad de risc. Ceea ce facem noi e ºtiinþã, desigur, dar ºi deprin- dere, intuiþie sau, uneori, simplã presupunere, bazatã pe expe- rienþã. Decalajul dintre ceea ce ºtim ºi ceea ce dorim sã facem existã încã. ªi ne complicã toate acþiunile.

Sunt rezident la chirurgie, mã apropii de finalul stagiului de pregãtire de opt ani în specialitatea chirurgie generalã, iar cartea de faþã este rodul acestei experienþe, pe care am trãit-o intens. Am lucrat, de asemenea, în cercetarea de laborator din domeniul sãnãtãþii publice, am urmat cursuri de filozofie ºi eticã, am fost consultant guvernamental pe probleme de politici sanitare. Sunt fiu de medici, soþ ºi pãrinte. Am încer- cat sã scriu prezentul volum din perspectiva oferitã de toate aceste aspecte ale vieþii mele. Cartea surprinde însã – ºi asta conteazã cel mai mult – situaþiile pe care le-am întâlnit ori la care am asistat în cursul activitãþii de zi cu zi dedicate îngrijirii

INTRODUCERE 21

(19)

oamenilor. Ca medic rezident, ai un avantaj deosebit – eºti în miezul problemelor, observi totul, participi la orice ºi, în ace- laºi timp, vezi totul într-o formã nouã.

Într-un fel, dorinþa de-a ajunge sã înþeleagã incertitudinile ºi dilemele medicinei þine de însuºi specificul chirurgiei.

Aceastã specialitate a atins un nivel de performanþã tehnicã similar celui din medicinã, însã marii chirurgi recunosc mereu limitele ºtiinþei ºi ale competenþelor umane. Cu toate acestea, este de datoria lor sã acþioneze întotdeauna prompt.

Titlul cãrþii, Complicaþii*, nu redã numai întorsãturile neaºteptate ale unor situaþii ce se pot ivi în cadrul medicinei, ci ºi, mai cu seamã, propria mea îngrijorare cu privire la incertitudinile ºi dificultãþile cu care ne confruntãm în activitatea noastrã. Este acea medicinã pe care nu o gãsim explicatã în manuale, dar care, pe mãsurã ce desluºeam tainele profesiei, m-a intrigat, uneori m-a tulburat, iar alteori m-a uimit. Am împãrþit cartea în trei pãrþi. Prima analizeazã problema erorilor medicale, încercând sã desluºeascã, printre altele, cum se produc ele, cum învaþã un novice sã mânuiascã bisturiul, ce înseamnã sã fii un doctor bun ºi cum ajunge sã se transforme un astfel de statut într-unul de medic rãu. Partea a doua are în vedere misterele ºi necunoscutele medicinei, precum ºi eforturile întreprinse pentru a le desluºi;

sunt redate relatãrile unui arhitect care avea o durere de spate invalidantã, fãrã nici o cauzã evidentã de naturã fizicã, cele ale unei tinere femei care prezenta stãri de greaþã ºi de vomã severe, rebele la orice tratament, ale unei prezentatoare de ºtiri a cãrei roºeaþã a feþei devenise, într-un mod inexplicabil, atât de pregnantã, încât nu-ºi mai putea face meseria. Partea a treia, cea finalã, abordeazã problema incertitudinii în sine.

* Acesta e titlul original al cãrþii (Complications), pe care l-am schimbat pentru versiunea româneascã în Pe muchie de cuþit, titlu care nu trãdeazã, dupã cum se vede, sensul dorit de autor (n. ed.).

(20)

Pentru cã latura vitalã, ºi cea mai interesantã, a medicinei nu þine de cât de multe cunoºtinþe de profil avem, ci de cât de multe nu ºtim – ºi de modul cel mai înþelept în care ne putem învinge ignoranþa.

Am cãutat, pe tot parcursul cãrþii, nu doar sã redau idei, ci ºi, mai ales, sã surprind oamenii aflaþi în centrul evenimen- telor relatate – pacienþi ºi doctori deopotrivã. În fine, cel mai mult mã intereseazã medicina practicã, de zi cu zi – ce se întâm- plã când aspectele ºtiinþifice tranºant de simple se confruntã cu cele atât de complexe ale vieþii unui individ. Oricât de mult a progresat în timpurile moderne, medicina continuã sã aibã foarte multe aspecte necunoscute ºi, adesea, neîn- þelese corect. Am considerat-o mereu mai performantã decât este în realitate ºi mai puþin extraordinarã decât poate fi.

INTRODUCERE 23