EMILIAN DAMIAN POPOVICI LUMINIŢA MIRELA BĂDIŢOIU MARIANA ANGHEL SORINA MARIA DENISA LAITIN
EPIDEMIOLOGIE PRACTICĂ pentru studenţi şi rezidenţi
Ediţia a IV-a, revizuită şi adăugită
Editura ”Victor Babeș”
Timișoara 2019
Editura „Victor Babeş”
Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: [email protected] www.umft.ro/editura
Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc
Colecţia: MANUALE
Coordonator colecţie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia Rerefent ştiinţific: Prof. univ. dr. Andrei Anghel
ISBN: 978-606-786-135-8
© 2019 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.
Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.
CUPRINS
IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECŢIOASE... 5
DEFINIŢII ... 5
IMUNOPROFILAXIA ACTIVĂ ... 5
CLASIFICAREAVACCINURILOR ... 6
PRINCIPIIDEVACCINARE ... 10
CONTRAINDICAŢIILEVACCINĂRII ... 12
REACŢIIADVERSEPOSTVACCINALE ... 13
EFICIENŢAVACCINĂRII ... 14
VACCINURI INCLUSE ÎN PROGRAMUL NAŢIONAL DE IMUNIZĂRI ... 16
1.VACCINAREAANTITUBERCULOASĂ ... 16
2.VACCINAREAANTIPOLIOMIELITICĂ ... 19
3.VACCINAREAANTIDIFTERICĂ ... 24
4.VACCINAREAANTIPERTUSSIS... 27
5.VACCINAREANTITETANICĂSIMPLĂ ... 28
6.VACCINAREAANTI-HAEMOPHILUSINFLUENZAETIPB ... 31
7.VACCINAREAANTIRUJEOLICĂ ... 33
8.VACCINAREAANTIRUBEOLICĂ ... 36
9.VACCINAREAANTIURLIANĂ ... 38
10.VACCINAREAANTIHEPATITĂ B ... 40
11.VACCINAREAANTIPNEUMOCOCICĂ ... 45
VACCINURI UTILIZATE ÎN SITUAŢII CU RISC EPIDEMIOLOGIC ... 47
1.VACCINAREAANTIGRIPALĂ ... 47
IMUNIZAREA PASIVĂ ... 52
SERURISPECIFICE(ANTITOXINE) ... 52
IMUNOGLOBULINETOTALE ... 54
IMUNOGLOBULINESPECIFICE... 55
ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ ... 57
ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ INDIVIDUALĂ (AEI) ... 58
ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ A FOCARULUI (COLECTIVĂ/DEFINITIVĂ) ... 60
DECONTAMINAREA/STERILIZAREA ... 65
DEFINIŢII ... 65
DECONTAMINAREA PRIN MIJLOACE MECANICE – CURĂŢENIA ... 65
DECONTAMINAREA PRIN MIJLOACE FIZICE ... 69
DECONTAMINAREA PRIN MIJLOACE CHIMICE... 70
CLASEDEDECONTAMINANTE ... 74
STERILIZAREA ... 80
PRELEVAREA, TRANSPORTUL, CONSERVAREA PRINCIPALELOR PRODUSE BIOLOGICE ÎN PRACTICA EPIDEMIOLOGICĂ ... 86
NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVĂ ŞI ANALITICĂ ... 98
SUPRAVEGHEREA, PREVENŢIA ŞI DISPENSARIZAREA ... 112
PREVENŢIA INFECŢIILOR ASOCIATE ASISTENŢEI MEDICALE ... 123
ANEXA I. FIŞĂ UNICĂ DE RAPORTARE A CAZULUI DE BOALĂ TRANSMISIBILĂ ... 136
ANEXA II. ANCHETĂ EPIDEMIOLOGICĂ ORIENTATIVĂ PENTRU TOXIINFECŢIE ALIMENTARĂ ... 137
ANEXA III. ANCHETĂ EPIDEMIOLOGICĂ ORIENTATIVĂ PENTRU HEPATITĂ VIRALĂ CU TRANSMITERE PARENTERALĂ ... 140
ANEXA IV. ANCHETĂ EPIDEMIOLOGICĂ ORIENTATIVĂ PENTRU PACIENT ADULT CU TUBERCULOZĂ ... 143
ANEXA V. TEHNICA ANTISEPSIEI MÂINILOR PERSONALULUI MEDICAL ... 146
ANEXA VI. TEHNICA SPĂLĂRII MÂINILOR PERSONALULUI MEDICAL . ... 147
BIBLIOGRAFIE ... 148
IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECŢIOASE DEFINIŢII
Imunizarea reprezintă procesul de inducere activă sau de conferire temporară de imunitate, prin administrarea diferitelor produse imunobiologice.
Ea poate fi:
1. Activă – ce determină inducerea producţiei de anticorpi proprii, prin administrarea unui vaccin sau anatoxină, spre deosebire de cea 2. Pasivă – ce transferă temporar imunitate prin administrarea de
anticorpi preformaţi, sub formă de imunoglobuline totale, specifice sau seruri specifice.
Termenii de imunizare şi vaccinare nu sunt sinonimi. În timp ce imunizarea descrie un proces de inducere sau furnizare a imunităţii prin mijloace active sau pasive, vaccinarea se referă strict la administrarea unui vaccin sau a unei anatoxine. În consecinţă, vaccinarea nu garantează imunizarea!
IMUNOPROFILAXIA ACTIVĂ
Reprezintă introducerea în organismul uman a unor antigene cât mai netoxice şi avirulente, ce pot stimula şi induce un răspuns imun asemănător celui produs pe cale naturală.
Imunizarea activă conferă în general, o imunitate de lungă durată, pe o perioadă de luni sau ani de zile (Ex: după o vaccinare diftero-tetanică, protecţia persistă aproximativ 10 ani). Există însă şi excepţii, aşa cum este vaccinul antigripal care datorită particularităţilor agentului viral, trebuie repetat anual.
Imunitatea postvaccinală se instalează numai după o anumită perioadă de latenţă, de săptămâni până la câteva luni, necesară producerii anticorpilor proprii în titru protectiv. În situaţii de risc imediat, acest interval rămas neprotejat, poate fi acoperit prin administrarea unor agenţi de imunizare pasivă – imunoglobuline sau seruri specifice.
CLASIFICAREA VACCINURILOR
În practică se folosesc multiple clasificări ale produselor vaccinale. Cele mai uzuale sunt:
A. În funcţie de natura antigenului:
1. vaccinuri antivirale – de exemplu vaccinul antigripal, antirujeolic, antirubeolic, antipoliomielitic, antihepatită virală A/B, antirabic;
2. vaccinuri antibacteriene – cum sunt vaccinul antituberculos (BCG), antidifteric, antitetanic, antitifoidic, antipneumococic;
3. vaccinuri antimicete – utilizate pe scară mai redusă comparativ cu primele două categorii (de exemplu vaccinul anticandidozic);
4. vaccinuri antiprotozoare – cum sunt candidatele vaccinale antimalarie cu antigene sporozoitice, merozoitice sau gametocitare, fiecare cu eficienţă limitată. Pe plan mondial se fac eforturi pentru eficientizarea acestor vaccinuri, prin obţinerea unor preparate multivalente, cu acţiune concomitentă asupra diverselor stadii evolutive ale agentului parazitar.
B. În raport cu numărul de componente antigenice:
1. vaccinuri monovalente, în care antigenul provine de la o singură specie microbiană - de exemplu BCG-ul conţine doar tulpini de Mycobacterium tuberculosis bovis;
2. vaccinuri complexe, ce conţin mai multe tipuri de tulpini ale aceleiaşi specii, cum întâlnim în vaccinul antigripal (cu 2 tulpini de virus gripal A şi una sau 2 de tip B) sau în vaccinul antipoliomielitic (cu tulpini din serotipurile 1şi 3 de virus poliomielitic);
3. vaccinuri asociate, în care se combină mai multe antigene provenind de la specii diferite, în vederea simplificării programelor de vaccinări.
Acum, în România există:
preparate bivalente - diftero-tetanic de uz adult (dT);
trivalente – diftero-tetano-pertussis acelular (DTPa), antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;
tetravalente – DTPa + vaccin antipolio inactivat (Tetraxim- Sanofi Pasteur);
pentavalente - DTP/DTPa + antipolio inactivat + antiHaemophilus influenzae tip b (PentAct-Hib-Sanofi Pasteur/Pentaxim-Sanofi Pasteur)
şi hexavalente - la cele 5 componente anterioare se adaugă şi AgHBs ADN recombinat (Infanrix Hexa – GlaxoSmithKline/
Hexacima-Sanofi Pasteur).
C. După modalitatea de preparare a vaccinului:
1. Vaccinuri corpusculare vii, atenuate sau supraatenuate – ce conţin microorganisme vii, cu virulenţa scăzută prin treceri repetate pe medii de cultură, prin pasaje la diferite gazde animale sau prin mutaţii genetice. Conferă o protecţie persistentă, asemănătoare cu cea postinfecţioasă naturală, însă pot genera reacţii postvaccinale multiple şi severe. Astfel de preparate sunt BCG-ul şi majoritatea vaccinurilor antivirale – antipoliomielitic cu tulpini vii, antirujeolic, antirubeolic. Datorită reactogenităţii ridicate sunt contraindicate persoanelor cu imunosupresii de diferite etiologii. De asemenea, riscul teratogen impune excluderea lor din programul de vaccinare al gravidelor.
2. Vaccinuri corpusculare inactivate - ce conţin particule întregi bacteriene/virale inactivate (omorâte) prin căldură sau formolizare.
Imunitatea postvaccinală indusă este mai mică comparativ cu cea determinată de preparatele anterioare, însă şi reacţiile adverse sunt mai reduse. Din această categorie fac parte vaccinurile antipertussis celular, antihepatită A sau antipoliomielitic inactivat.
3. Anatoxine bacteriene – sunt preparate din exotoxinele microorganismelor prin neutralizarea toxigenezei, dar cu păstrarea capacităţii imunogene. Anatoxina nativă obţinută iniţial, este optimizată prin purificare şi adsorbţie pe suport mineral, rezultând anatoxina purificată şi adsorbită. Prin acest procedeu se creşte eficienţa stimulării imunitare. Cele mai utilizate anatoxine sunt cea tetanică – ATPA şi cea difterică – ADPA.
4. Vaccinuri subunitare, cu fragmente antigenice – conţin un antigen sau o fracţiune antigenică cu rol principal în declanşarea producţiei de anticorpi. Eliminarea diferitelor componente proteice celulare, a acizilor nucleici, fără importanţă majoră pentru imunogenicitate, determină o scădere semnificativă a reacţiilor adverse. Sunt utilizate frecvent vaccinurile antigripale cu antigene de suprafaţă tip hemaglutinină şi neuraminidază (Influvac-Solvay Pharmaceuticals, Fluarix-GlaxoSmithKline) sau cele cu fragmente şi din virion (Vaxigrip-Sanofi Pasteur). La fel de uzuale sunt vaccinurile obţinute prin recombinare moleculară, cum sunt cele antihepatită B de generaţia a II-a (Engerix B-GlaxoSmithKline; Euvax B-Sanofi
Pasteur; Recombivax HB-Merck&Co) sau de generaţia a III-a, ce conţin AgHBs ADN recombinat.
5. Vaccinuri antiidiotip – conformaţia lor este similară cu cea a determinantului antigenic iniţial. Aceste preparate au fost aplicate pe diferite trialuri epidemiologice, în încercarea de a se obţine un vaccin anti-HIV1. Aşa sunt candidaţii vaccinali cu proteine de înveliş - antiidiotip gp120 sau vaccinurile antiidiotip CD4.[1] În domeniul infecţiei HIV/SIDA, cercetările din domeniul vaccinologiei se lovesc de multiple probleme deontologice, etice şi sociale. Deşi manifestarea procesului epidemiologic al infecţiei HIV/SIDA este influenţată în prezent, de tratamentul antiretroviral, pe viitor se speră să se obţină şi preparate vaccinale eficiente.
6. Vaccinuri cu mutante apatogene stabile - oferă un răspuns imun protector în boli în care importantă este imunitatea mediată celular.
Deşi sunt încă în faza de evaluare/aplicare, şi-au dovedit superioritatea faţă de anumite vaccinuri clasice, mai puţin imunogene şi mult mai reactogene. În această situaţie este vaccinul antitifoidic cu mutante apatogene stabile, dar există posibilitatea dezvoltării şi a altor candidaţi vaccinali antidizenterici, antiholerici, antimalarici, antirotavirus.
7. Vaccinuri ADN – aflate încă în studiu, determină stimularea imunităţii celulare prin inserarea unui ADN străin în genomul celulei gazdă.[1] Ele stimulează răspunsul imun celular, în comparaţie cu majoritatea vaccinurilor ce se adresează imunităţii umorale. Acest tip de preparat vaccinal constituie o speranţă pentru profilaxia eficientă a hepatitei virale cu VHC sau a patologiei cauzate de virusuri cu variabilitate antigenică mare (virusul gripal sau HIV). Deşi avantajoase prin faptul că se evită contactul organismului uman cu o tulpină vaccinală vie, incumbă şi potenţiale riscuri oncogene, prin încorporarea ADN-ului în cromozomii celulei gazdă sau prin inhibarea genelor supresoare tumorale.[2]
D. Din punct de vedere al obligativităţii vaccinării:
1. vaccinuri obligatorii – sunt administrate întregii populaţii conform calendarului de vaccinări, actualizat periodic în cadrul Programelor Naţionale de Imunizări. Aceste programe pot varia de la o ţară la alta, în funcţie de situaţia epidemiologică, zona geografică şi resursele materiale ale sistemului sanitar. În ultimul timp se încearcă o armonizare, mai ales europeană, conform cerinţelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.
În România, Programul Naţional de Imunizări 2019 cuprinde următoarele vaccinări obligatorii:
antituberculoasă – cu vaccin viu atenuat BCG;
antipoliomielitică – cu vaccin inactivat VPI;
antidifterică-antitetanică-antipertussis – cu DTP acelular în cadrul preparatului hexavalent (DTPa-VPI-Hib-AgHBs ADN recombinat) sau tetravalent (DTPa-VPI), urmat de dTpa de la 14 ani;
antiHaemophilus influenzae tip b – concomitent cu cele 2 vaccinuri anterioare, în cadrul preparatului hexavalent (DTPa- VPI-Hib-AgHBs ADN recombinat);
antihepatită B cu AgHBs ADN recombinat (vaccin mono- sau hexavalent);
antirujeolică-antirubeolică-antiurliană – trivaccin cu tulpini vii atenuate ROR;
Vaccinul pneumococic conjugat.
Tabel nr. I Calendarul Naţional de vaccinări – România 2019 – în vigoare [3]
* vaccin hexavalent.
2. Vaccinuri aplicate în situaţii cu risc epidemiologic crescut – sunt indicate turiştilor ce vizitează diferite zone endemice, în caz de calamităţi naturale, inundaţii, cutremure, războaie, cu dezorganizarea masivă a vieţii sociale sau în alte situaţii cu potenţial epidemic major.
În această categorie se încadrează vaccinarea antihepatită A,
Vârsta recomandată Vaccin Comentarii
Primele 24 ore HEP B În maternitate
2 – 7 zile BCG
2 luni DTPa-VPI-Hib-HEP B*
Vaccin pneumococic conjugat
Medic de familie
4 luni DTPa-VPI-Hib-HEP B*
Vaccin pneumococic conjugat
Medic de familie
11 luni DTPa-VPI-Hib-HEP B*
Vaccin pneumococic conjugat
Medic de familie
12 luni ROR Medic de familie
5 ani ROR Medic de familie
6 ani DTPa-VPI Medic de familie
14 ani dTpa Medic de familie
antitifoidică, antimeningococică, antiamaril, etc. În 2005, s-au raportat câteva focare de rujeolă la copiii din taberele de supravieţuitori din regiunea Aceh, după tsumami-ul ce a devastat malurile Oceanului Indian. În aceste condiţii, OMS-ul a organizat o campanie de vaccinare antirujeolică, pentru a stopa dezvoltarea unei eventuale epidemii.[4]
3. Vaccinuri aplicate în condiţii de risc individual crescut - se adresează persoanelor ce pot contacta mai frecvent o anumită boală infecţioasă sau pot dezvolta forme clinice mai severe, datorită unor factori de risc personali. Aceştia pot fi:
De natură profesională – personalul medical are indicaţie fermă pentru vaccinarea antihepatită B, dar şi pentru imunizarea antigripală sau antirubeolică. Personalul didactic, funcţionarii publici şi alte categorii cu importanţă socială deosebită pot fi vaccinaţi antigripal. Personalul diplomatic sau militar va fi supus unor imunizări suplimentare, în concordanţă cu potenţialul epidemic al misiunii.
Vârsta peste 65 de ani este considerată un factor periclitant, aşa încât aceste persoane au indicaţie pentru vaccinarea antigripală şi antipneumococică, în vederea limitării complicaţiilor şi mortalităţii postinfecţioase.
Patologia preexistentă (boli cronice, afecţiuni hematologice maligne, patologie oncologică, imunosupresie) interferă cu practica imunoprofilaxiei active. Astfel, bolnavii cu bronhopneumopatie obstructivă cronică au indicaţie mai fermă pentru vaccinarea antipneumococică şi antigripală, iar imunodepresia obligă la înlocuirea vaccinurilor vii cu preparate inactivate/subunitare, dar şi la administrarea de vaccin antipneumococic, antivaricelos sau antiHaemophilus influenzae de tip b.
PRINCIPII DE VACCINARE
Într-o acţiune de planificare vaccinală trebuie să se respecte anumite principii :
1. Se va proteja grupa de vârstă cu receptivitate maximă sau cu riscul cel mai mare de a dezvolta forme clinice severe de boală. Astfel, vaccinarea cu componentă pertussis se începe la vârsta de 2 luni, pentru că anticorpii antipertussis materni nu sunt protectivi pentru sugari.
2. Se respectă sezonalitatea anumitor boli infecţioase, prin organizarea campaniei de vaccinare înaintea sezonului epidemic. De exemplu, vaccinarea antigripală se aplică în lunile octombrie-noiembrie, înaintea unei posibile epidemii din iarnă-primăvară (pentru regiunile cu climă temperată).
3. Trebuie respectate schemele de imunizare, stabilite pentru fiecare vaccinare în parte. Se va ţine cont de vârsta minimă vaccinabilă, de calea de administrare proprie fiecărui produs, de numărul şi mărimea dozelor, de ritmul rapelurilor precum şi de intervalele dintre diferitele imunizări. Între preparatele vaccinale vii se respectă în general, un interval de minim 30 de zile, pe când în cazul vaccinurilor inactivate sau cu fragmente antigenice, pauza nu se aplică.
4. Trebuie respectate indicaţiile şi contraindicaţiile definitive sau temporare.
5. Înaintea campaniei de vaccinare trebuie asigurate: baza materială reprezentată de diferitele produse biologice, instrumentarul medical necesar precum şi condiţiile frigorifice obligatorii în timpul transportului şi stocării preparatelor vaccinale (pentru a asigura temperaturi constante de 4-8C, monitorizate sub forma unui grafic de temperatură).
6. Personalul medical trebuie instruit în ce priveşte tehnica corectă de vaccinare, indicaţiile, contraindicaţiile şi posibilele reacţii adverse postvaccinale.
7. Evidenţa imunizărilor trebuie să fie riguroasă. Se vor înregistra în fişa individuală a pacientului, în registrul special pentru vaccinări, cât şi în carnetul de vaccinări. Nou-născuţii primesc în maternităţi un carnet de vaccinare, în care se vor completa toate imunizările ulterioare din perioada copilăriei până inclusiv la 14 ani. Pentru adolescenţi, adulţi sau persoane din extrateritoriu, se eliberează adeverinţe de vaccinare.
Se vor menţiona: denumirea comercială a preparatului, firma producătoare, seria şi numărul lotului, data administrării, data expirării, mărimea dozei, numărul rapelului, calea de administrare, semnătura personalului medical responsabil de vaccinare şi eventual, unele observaţii legate de reacţiile imediate. Din 2011, medicii sunt obligaţi să raporteze datele privind vaccinările efectuate (obligatorii sau opţionale) şi on-line în Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (https://www.renv.ro/renv/login.php).
8. Restanţierii trebuie recuperaţi în cel mai scurt timp.
9. În caz de evenimente majore se anunţă prompt Sistemul de Supraveghere al Reacţiilor Adverse Postvaccinale Indezirabile – RAPI.
CONTRAINDICAŢIILE VACCINĂRII
Pentru prevenirea acestor reacţii postvaccinale şi pentru evitarea imunizărilor ineficiente, se impune cunoaşterea şi respectarea contraindicaţiilor fiecărei vaccinări. Acestea pot fi:
1. contraindicaţii definitive - existenţa lor obligă la renunţarea administrării vaccinului, pe termen nelimitat. În această categorie încadrăm:
antecedentele personale anafilactice, la vaccin sau la constituenţii acestuia - de exemplu anafilaxia la proteina de ou impune renunţarea la vaccinurile preparate pe embrioni de găină (antigripal, antirujeolic);
vaccinurile vii, atenuate nu pot fi administrate gravidelor şi pacienţilor cu imunodepresii de cauze congenitale, dobândite sau iatrogene. La astfel de copii, vaccinarea se va efectua cu preparate inactivate sau cu fragmente antigenice;
Revaccinarea cu DTPcelular/acelular este contraindicată copiilor ce au dezvoltat o encefalopatie în primele 7 zile după o vaccinare cu componentă pertussis. Sugarii cu patologie neurologică trebuie evaluaţi riguros dar riscurile după administrarea DTPa sunt mici.
2. contraindicaţii temporare - impun amânarea vaccinărilor pe toată perioada în care persistă starea patologică respectivă. Ulterior, după recuperare, copilul trebuie vaccinat corespunzător vârstei şi schemei de vaccinare. Sunt reprezentate de:
Bolile acute cu evoluţie moderată sau severă, cu sau fără febră, până la stingerea procesului patologic;
Stările febrile cu temperatură peste 37,5C;
Administrarea de preparate sangvine sau imunoglobuline – impune tergiversarea vaccinării cu 2 săptămâni înainte şi 3 luni după administrare;
Tratamentul imunosupresiv, chimio- şi/sau radioterapic, corticoterapia sistemică (cu doze de cel puţin 2 mg/kg/zi, timp de cel puţin 2 săptămâni) impun amânarea imunizărilor cu antigene vii, pe toată perioada tratamentului plus încă 3 luni după finalizare.[2]
3. Precauţiile – sunt legate în special, de administrarea preparatelor cu componentă pertussis (DTPc/DTPa), dacă la o doză anterioară au existat:
hiperpirexie 40,5C;
plâns puternic peste 3 h, în primele 48 h;
status hipoton-hiporeactiv, în primele 48 h;
convulsii febrile/afebrile, în primele 3 zile după vaccinare.
În aceste situaţii, vaccinarea este indicată doar dacă beneficiile ei sunt mai mari faţă de riscurile implicate.
NU CONSTITUIE CONTRAINDICAŢII DE VACCINARE:
reacţiile locale uşoare sau moderate;
intercurenţele respiratorii uşoare, în afebrilitate;
bolile diareice uşoare sau medii;
tratamentul antibiotic;
convalescenţa după boli acute;
antecedentele postvaccinale severe în familie;
prematuritatea (BCG-ul este temporizat până la 2 luni, în rest dozele şi schema de administrare sunt similare cu cele folosite pentru nou-născuţii la termen);
alimentaţia naturală a sugarului (doar pentru vaccinul oral antipoliomielitic se impune o pauză de 3 ore ante- şi post- administrare);
antecedentele alergice la penicilină sau alte alergii nespecifice;
contact cu o persoană gravidă (copiii cu mame însărcinate vor fi imunizaţi conform schemei obişnuite).
REACŢII ADVERSE POSTVACCINALE
Se consideră reacţie adversă postvaccinală, un accident medical apărut în cel mult 1 lună după vaccinare şi care poate fi sau nu cauzat de vaccin sau vaccinare.[5] Doar în cazul BCG-ului, anumite reacţii adverse se pot întinde pe o perioadă de 12-16 luni postvaccinal.
Toleranţa populaţiei faţă de efectele secundare este minimă, deoarece vaccinarea se adresează persoanelor sănătoase şi, de multe ori, are caracter obligatoriu.
Următoarele reacţii adverse postvaccinale se declară telefonic, în următoarele 24 h de la identificare, epidemiologului ce are arondat teritoriul respectiv:
1. Reacţii locale severe - limfangită, limfadenită, abces la locul inoculării (consecutive în special vaccinării BCG), eritem/tumefacţie extinse până la articulaţia din vecinătate sau cu durată de peste 3 zile, sau care impun spitalizare;
2. Reacţii din partea SNC - paralizii acute (sindromul de neuron motor periferic) consecutive vaccinării antipoliomielitice; sindromul
Guillain-Barre; encefalopatii; encefalite; meningite; convulsii febrile/
afebrile;
3. Alte efecte secundare severe ce necesită spitalizare (reacţii anafilactice, sindrom toxico-septic, colaps, hiperpirexie, artralgii, mialgii foarte puternice, cu alterarea gravă a stării generale) sau care conduc la decesul persoanei vaccinate.
În funcţie de cauză, reacţiile adverse postvaccinale pot fi clasificate în:
1. Reacţii induse de vaccin – reprezentate de anumite reacţii particulare ale unei persoane la un anumit preparat vaccinal, efecte ce nu s-ar produce în absenţa vaccinării;
2. Reacţii potenţate de vaccin - care se pot produce şi în alte situaţii la persoanele susceptibile, dar care sunt precipitate de vaccinare;
3. Reacţii coincidente - care ar fi apărut chiar dacă persoana nu ar fi fost vaccinată, fără a avea o relaţie cauzală cu produsul de imunizare;
4. Reacţii asociate programului de vaccinare – datorate unor vicii de producţie, erori de manipulare sau administrare, deficienţe în păstrarea preparatului vaccinal;
5. Reacţii postvaccinale de cauză necunoscută – când nu se încadrează în nicio categorie anterioară.[2]
EFICIENŢA VACCINĂRII
Imunizarea obţinută postvaccinal depinde de numeroşi factori:
1. Dependenţi de vaccin – tipul, calitatea stimulului antigenic utilizat, calea de inoculare, mărimea dozei administrate, modul de administrare al vaccinului;
2. Dependenţi de persoana vaccinată – vârstă, stare de nutriţie, existenţa unor infecţii şi imunodepresii congenitale/dobândite/
iatrogene, stress;
3. Dependenţi de persoana ce efectuează vaccinarea – legaţi de competenţa şi responsabilitatea cadrului medical.
Eficienţa vaccinării se verifică prin 2 criterii:
A. Criteriul epidemiologic – se studiază morbiditatea multi-anuală pentru evidenţierea scăderii incidenţei şi pierderii caracterului sezonier al bolii, la persoanele vaccinate faţă de cele nevaccinate sau în perioada vaccinală faţă de cea anterioară administrării preparatului.
Pentru vaccinul antipoliomielitic se urmăreşte excluderea din circulaţie a agentului patogen sălbatic şi înlocuirea sa cu tulpinile vaccinale.
B. Criteriul imunologic - se titrează anticorpii specifici la persoanele vaccinate, cu determinarea frecvenţei seroconversiei şi a nivelului
mediu atins de titrul anticorpilor. La nivel populaţional se organizează sondaje serologice colective. În cazul altor vaccinări se testează alergia postvaccinală (de exemplu IDR la tuberculină).
Eficacitatea vaccinală trebuie cercetată în situaţia în care incidenţa bolii nu scade concomitent cu creşterea acoperirii vaccinale sau în cazul apariţiei multor pacienţi cu patologie infecţioasă, dar cu antecedente vaccinale corespunzătoare.
În prezent, cercetările mondiale din domeniul vaccinologiei sunt deosebit de active, în vederea:
constituirii unei profilaxii eficiente împotriva bolilor emergente (infecţie HIV, febre hemoragice, boală Lyme);
contracarării bolilor reemergente (TBC, malarie, tuse convulsivă, difterie) determinate în parte de creşterea rezistenţei la chimioterapice a agenţilor patogeni, de scăderea anticorpilor protectori la vârsta adultă sau de lipsa unor preparate vaccinale eficiente;
obţinerii unor vaccinuri reale împotriva unor germeni cu variabilitate antigenică mare (virusul gripal);
precum şi pentru obţinerea unei conduite profilactice şi terapeutice, în anumite boli cronice cu componentă infecţioasă:
- ulcer gastro-duodenal (prin implicarea etiologică a Helicobacter pylori),
- neoplazii (cervicale – pentru care sunt deja utilizate 3 vaccinuri antivirus papilloma uman profilactice: unul tetravalent Gardasil/
Silgard - Merck Sharp & Dohme, unul bivalent Cervarix - GlaxoSmithKline) şi ultimul aparut, Gardasil 9, cu antigene din 9 subtipuri de HPV - 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 şi 58.
- boli prionice – encefalita spongiformă şi boala Creutzfeldt-Jakob, - scleroza multiplă,
- boli cardiovasculare (prin asocierea cu Chlamydia pneumoniae).
Majoritatea vaccinurilor utilizate în prezent sunt foarte puţin reactogene, datorită noilor tehnologii de producţie, focusate pe subunităţi antigenice (proteine purificate sau polizaharide), pe inginerie genetică sau pe vectori vii. În noul mileniu s-au licenţiat vaccinuri noi printre care:
vaccinul antipneumococic conjugat cu 13 componente;
vaccinul antigripal viu atenuat, adaptat la rece;
vaccinul antimenigococic tetravalent conjugat polizaharidic;
vaccinul antizosterian;
vaccinul antivirus papilloma uman cu 9 componente;
şi vaccinul resortat antirotavirus pentavalent,
ceea ce dovedeşte dinamica rapidă a cercetărilor din vaccinologie.[6]
VACCINURI INCLUSE ÎN PROGRAMUL NAŢIONAL DE IMUNIZĂRI
1.VACCINAREA ANTITUBERCULOASĂ
În prezent tuberculoza este considerată o boală reemergentă, cu răspândire universală, atât datorită factorilor de risc clasici (condiţii socio-economice precare, minorităţi defavorizate, alcoolism, malnutriţie), cât şi datorită pandemiei de HIV, cu susceptibilitate crescută în rândul imunodepresaţilor sau datorită apariţiei tulpinilor multirezistente la antituberculostatice.
Vaccinul BCG este preparat dintr-o tulpină vie de Mycobacterium tuberculosis bovis cu virulenţă atenuată, derivată din tulpina originală Calmette-Guerin, care s-a obţinut prin pasaje succesive timp de 13 ani pe medii de cartof glicerinat, cu adaos de bilă de bou.
Formă de prezentare: BCG-ul este livrat sub formă de flacoane din sticlă de culoare brună, cu masă bacteriană vie, liofilizată, cu aspect de pulbere albă, neaderentă de pereţi. Drept solvent se utilizează mediu Sauton, un lichid limpede, incolor, livrat în flacoane separate. După suspensionare, vaccinul se prezintă omogen, uşor opalescent şi trebuie administrat în maximum 1 h după preparare. Se păstrează la întuneric şi la 2-8C.
Administrare: Se inoculează strict id. 0,1 ml suspensie, în zona postero- externă a braţului stâng, după o prealabilă antisepsie a tegumentelor cu alcool. Injectarea corectă determină formarea unei papule de 5-6 mm diametru, cu aspect de coajă de portocală ce persistă 30 de minute. După 1-3 săptămâni, la locul injectării apare un mic nodul eritematos, lucios, ce se transformă în pustulă, cu sau fără fistulizare ulterioară şi apariţia unei cruste centrale. După eliminarea crustei rămâne o cicatrice depigmentată şi uşor denivelată (marker al vaccinării anterioare), ce poate lipsi, mai ales la sugari.[7] O reacţie obişnuită postvaccinală se întinde pe o perioadă de 3 luni, pe când una ulcerată se prelungeşte până la 4-6 luni.
Alergia postvaccinală se instalează în 6-8 săptămâni, se poate evidenţia prin IDR la tuberculină şi descreşte treptat, menţinându-se aproximativ 20 de ani.[7] Vaccinarea BCG este eficientă pentru profilaxia tuberculozei diseminate sau a meningitei de etiologie tuberculoasă, în special în rândul copiilor sub 5 ani, prevenind diseminarea masivă limfatică şi hematogenă, dar nu poate să contracareze primoinfecţia sau reactivarea infecţiei latente. De asemenea,
oferă o bună protecţie împotriva Mycobacterium leprae şi ceva efecte împotriva altor micobacterii netuberculoase.
Acoperirea vaccinală (raportul dintre numărul de persoane vaccinate/numărul de persoane vaccinabile ×100) trebuie să fie peste 95%, pentru a se obţine efectul protectiv la nivel populaţional.
Schema de vaccinare cuprinde:
Primovaccinarea BCG realizată în maternitate, în primele 2-7 zile de viaţă sau până la împlinirea vârstei de 2 luni (în cazul nou născuţilor cu greutate corporală sub 2500g);
Citirea cicatricei postvaccinale la toţi sugarii între 5 şi 10 luni.
Nu se mai repetă doza la cei fără cicatrice postvaccinală sau cu diametru sub 3 mm, ci doar se recuperează copiii nevaccinaţi BCG.
Contraindicaţiile:
Definitive - sunt reprezentate de infecţia cu virus HIV simptomatică, imunodeficienţe congenitale, leucemii, limfoame, patologie oncologică generalizată, tratamente imunosupresoare, graviditate şi reacţiile pozitive la tuberculină. În ţările dezvoltate nou născuţii infectaţi HIV nu sunt vaccinaţi BCG, dar OMS-ul îl recomandă pentru cei ce trăiesc în zone cu risc crescut pentru tuberculoză;
Temporare - sunt reprezentate de greutatea corporală sub 2500 g la naştere, bolile febrile acute, perioada de stare a bolilor infecţioase, distrofii, malnutriţie, deficite imune tranzitorii. Timp de 6 săptămâni după vaccinare, se evită tratamentele imunosupresive ce pot impiedică instalarea alergiei tuberculinice.
Complicaţiile postvaccinale constau în:
Abcese la locul inoculării, limfadenopatii regionale, limfangită (determinate de inocularea mai profundă a vaccinului, apărute la aproximativ 1% dintre vaccinaţi);
Osteită/osteomielită în primele 8-16 luni după vaccinare sau
Infecţie diseminată cu tulpina vaccinală de M. tuberculosis bovis, manifestată la 1-12 luni de la vaccinare. Aceste manifestări generalizate sunt rare la imunocompetenţi, cu apariţie mai frecventă la persoanele imunodepresate.
Strategia de vaccinare BCG diferă foarte mult de la o ţară la alta, în funcţie de situaţia epidemiologică actuală. În ţările puternic dezvoltate (SUA, Europa vestică, etc.) se realizează o vaccinare selectivă a grupelor de risc – copii expuşi la tulpini bacilare multirezistente, contacţi TBC nevaccinaţi cu IDR la tuberculină negativă, fără să se mai aplice întregii populaţii.
Nu există teste serologice certe pentru cuantificarea imunităţii protective după infecţia tuberculoasă sau vaccinarea BCG.[7]
Cu toate acestea, IDR la tuberculină (testul Mantoux) se utilizează de mult timp, pentru evidenţierea răspunsului postvaccinal, pentru detectarea infecţiei cu M. tuberculosis la persoane simptomatice sau asimptomatice, precum şi pentru evaluarea imunităţii mediate celular.
În România testarea se realizează cu 2 unităţi/0,1 ml PPD, fracţiune proteică purificată din tuberculină (filtratul unei culturi de 6 săptămâni de bacil tuberculos uman, în mediu glicerinat). PPD-ul se livrează sub formă de fiole cu 1 ml produs şi servesc în medie pentru 6 testări. Se administrează strict id. în treimea medie a antebraţului. Inocularea corectă este urmată de apariţia unei papule de aproximativ 5 mm, ce persistă 10 min. Citirea reacţiei se face la 72 h, notându-se diametrul transversal al zonei indurate, precum şi aspectul ei în cazul apariţiei de flictene, necroze, ulceraţii, fără a se lua în considerare reacţiile eritematoase simple.
Reacţia este negativă când diametrul papulei indurate se încadrează între 0-9 mm.
Reacţiile pozitive se interpretează diferit, în funcţie de vârstă şi existenţa cicatricei vaccinale.
Astfel:
În absenţa cicatricei vaccinale, reacţia pozitivă (≥ 10 mm) reprezintă infecţie bacilară şi necesită instaurarea chimioprofilaxiei sau a tratamentului tuberculostatic;
În prezenţa cicatricei vaccinale:
- copiii între 0-5 ani se controlează prin radiografii în caz de reacţii tuberculinice de 10-14 mm, cu induraţie dură sau cu apariţia de flictene, necroză, reacţii generale, fie în caz de induraţie peste 15 mm, cu aspect obişnuit;
- copiii peste 5 ani şi tinerii se controlează prin radiografii în caz de reacţii de 10-19 mm, cu induraţie dură sau cu apariţia de flictene, necroză, reacţii generale, fie în caz de induraţie peste 20 mm, cu aspect obişnuit.
Pot exista şi reacţii fals pozitive, rezultate din interpretări eronate (citirea eritemului şi nu a induraţiei), prin apariţia celulitei sau a fenomenului alergic Arthus. Reacţiile fals negative se pot datora stărilor anergice sau lipsei de elasticitate a epidermului.
2. VACCINAREA ANTIPOLIOMIELITICĂ
Poliomielita este o boală infecţioasă rar manifestă clinic (între 4- 8% dintre cazuri), ce poate determina afectarea Sistemului Nervos Central (sub 1% din cazuri). După perioada acută, 10-15% dintre bolnavii cu formă paralitică rămân cu sechele definitive, sub formă de paralizii şi atrofii musculare.[2]
Programele naţionale de vaccinare antipoliomielitică au contribuit hotărâtor la reducerea incidenţei bolii sau chiar la eradicarea ei în largi zone geografice. Numărul de cazuri de poliomielită a scăzut cu peste 99% din 1988 (când se estimau 350.000 de cazuri în peste 125 de ţări endemice), ajungând la 33 de cazuri raportate în 2018. Doar regiuni din 3 ţări (Afganistan, Nigeria şi Pakistan) au rămas endemice – ceea ce reprezintă cea mai mică arie geografică din istoria milenară a bolii.[8] În 2013 au apărut focare şi în câteva ţări non-endemice (Somalia, Etiopia, Camerun şi Siria). În prezent, OMS-ul depune eforturi pentru lichidarea focarelor epidemiologice reziduale, în vederea eradicării globale.
În România, ultimul caz de poliomielită cu virus sălbatic s-a înregistrat în 1992, iar din 2002, toate ţările europene (inclusiv România) au fost declarate libere de tulpinile virale sălbatice. Dar posibilitatea existenţei cazurilor de import, cu restabilirea transmiterii în populaţii cu acoperire vaccinală redusă, constituie o ameninţare permanentă. În epidemia din Tadjikistan, din prima parte a anului 2010, cu 293 cazuri de paralizie acută flască, din care 83 confirmate cu virus polio sălbatic tip 1, câteva cazuri au ajuns şi pe teritoriul Rusiei, ţară polio-free de minim 8 ani.[9]
Siria a raportat 24 de cazuri de poliomielită (până în 4 martie 2014), majoritatea copii până în 2 ani, pe fondul reducerii dramatice a acoperirii vaccinale datorată conflictului militar din regiune.[10] În plus, virusul WPV1 a fost izolat din probe colectate pentru supravegherea de rutină a apelor reziduale, în 2 oraşe din sudul Israelului (Beer Sheva şi Rahat), în special în arealele locuite de beduini sau comunităţi mixte arabi-evrei.[11] Această circulaţie s-a evidenţiat şi în 2014.[12] Prezenţa focarelor din Orientul Mijlociu implică riscuri crescute atât pentru Europa, cât şi pentru restul lumii, deoarece în fiecare zi din Siria pleacă în jur de 6.000 de refugiaţi, majoritatea spre Turcia şi Egipt, principale zone turistice pentru europeni. [13] La acestea trebuie să adăugăm şi faptul că unii părinţi refuză să vaccineze copiii, considerând că poliomielita este o boală a trecutului – aşa că acoperirea vaccinală este scăzută în ţări ca Bosnia/Herzegovina, Ucraina, Austria, insuficientă pentru prevenirea transmiterii în caz de reintroducere.
În acest context, profilaxia specifică se menţine în actualitatea imediată, prin vaccinarea antipoliomielitică cu vaccin inactivat
parenteral, de tip Salk sau vaccin viu atenuat, de tip Sabin, cu administrare orală.
A. Vaccinul antipoliomielitic inactivat – VPI, preparat prima oară de J.Salk, conţine tulpini din serotipurile 1,2,3 de virus poliomielitic inactivate cu formol, capabile să producă anticorpi seroneutralizanţi specifici. Vaccinul a reintrat în actualitate după evidenţierea cazurilor de poliomielită paralitică postvaccinare cu preparat viu atenuat. Deşi mai puţin imunogen, VPI nu prezintă acest risc, fapt pentru care a fost reintrodus şi în România din 2008, în vaccinarea obligatorie a sugarilor/
copiilor, dar şi a persoanelor cu diferite imunosupresii (inclusiv HIV), a contacţiilor lor familiali sau a adulţilor cu risc (personal de laborator, cadre medicale care vin în contact cu excretori de virus poliomielitic sălbatic, călători în zone endemice sau epidemice pentru această patologie). În ţările cu standarde economice ridicate din Europa, America de Nord, s-a reintrodus de peste 10 sau chiar 20 de ani.
Preparatele comerciale conţin fie doar VPI (Imovax polio – Sanofi Pasteur), fie sunt vaccinuri asociate ce includ şi DTP/DTPa (Tetraxim-Sanofi Pasteur), antiHaemophilus influenzae tip b (Pentaxim- Sanofi Pasteur, cu DTPa+VPI+Hib) şi antihepatită B (Infanrix Hexa – GlaxoSmithKline cu DTPa+VPI+Hib+ HBV).
Eficienţa VPI este de 90-96% în prevenirea poliomielitei paralitice şi de 100% în apariţia anticorpilor seroneutralizanţi, după administrarea a 3 doze vaccinale. Răspunsul imun persistă pe termen lung (10-18 ani), la peste 95% dintre cei vaccinaţi cu 3 sau 4 doze. Ig A apar la nivelul mucoaselor, dar sunt de 3-4 ori mai puţine versus postvaccinare cu preparat viu atenuat.[2]
B. Vaccinul antipoliomielitic trivalent, viu atenuat - VPO, preparat de A.Sabin, conţine tulpini vii din serotipurile 1,2,3 de virus poliomielitic, atenuate prin mutaţii genetice. Protejează prin inducerea imunităţii umorale, cu producere de anticorpi circulanţi, precum şi prin imunitate locală, cu formare de Ig A intestinale şi la nivelul mucoasei orofaringiene. Această imunitate locală asigură protecţie faţă de reinfecţie, opunându-se multiplicării tulpinilor sălbatice şi diminuând circulaţia lor. Eliminarea virusurilor vaccinale prin fecale poate realiza imunizarea ocultă şi a persoanelor din anturajul celui vaccinat (întindere în „pată de ulei”). Aceste pasaje repetate pot selecta mutante neurovirulente, capabile să determine poliomielita paralitică cu virus vaccinal.
VPO-ul se administrează facil pe cale orală, are un preţ de cost redus, o complianţă bună la nivel populaţional, dar prezintă dezavantajul de a genera accidente paralitice (sindrom de neuron motor periferic), la
vaccinaţi sau la contacţii lor. Rămâne însă preparatul cel mai utilizat în ţările slab dezvoltate sau în curs de dezvoltare.
Eficacitatea lui este de aproximativ 95% în ţările dezvoltate şi mai mică în celelalte (70-90%).[14] Anticorpii persistă însă pe termen lung, ceea ce explică absenţa bolii la adulţii vaccinaţi în antecedente.
Începând cu luna aprilie 2016, OMS a recomandat introducerea vaccinurilor antipoliomielitice inactivate sau cu tulpini vii bivalente (1+3), ca urmare a eradicării mondiale a subtipului viral 2.
Formă de prezentare:
Vaccinul inactivat (componentă în preparatul tetra- sau hexavalent) este livrat sub formă de seringă preîncărcată cu 0,5 ml solvent opalescent (+/- 1 flacon liofilizat în caz de vaccin hexavalent). Se stochează la 2-8C iar congelarea trebuie evitată;
Vaccinul Sabin se găseşte în fiole de plastic uni- sau multidoză, ce conţin un lichid limpede roz deschis. Nu au voie să se tulbure sau să-şi schimbe culoarea. Sunt stocate în condiţii de congelare -10/-20C, timp de 1-2 ani. După decongelare se păstrează la 2-8C, putându-se utiliza în maxim 1 lună.
În România, schema de vaccinare actuală cuprinde:
Administrarea a 3 doze de VPI, pe cale im., la 2, 4, 11 luni, ca şi componentă în cadrul preparatului hexavalent – 0,5 ml;
Revaccinarea se practică la vârsta de 6 ani, cu 1 doză de VPI+DTPa (preparat tetravalent). [3]
Administrarea preparatului inactivat se face intramuscular, la sugari şi copiii mici în regiunea coapsei, la unirea 1/3 superioare cu cea medie, 2-3 cm lateral de linia mediană sau în deltoid la copiii mai mari şi adulţi.
Vaccinul cu tulpini vii (utilizat încă în diferite regiuni ale globului) se administrează per os, în doză de 0,2 ml (2 picături), conform unei scheme asemănătoare cu cea prezentată mai sus. Regulile generale pentru administrarea VPO-lui sunt:
Apariţia regurgitărilor sau vomei în primele 5-10 min. după administrare, impune repetarea vaccinării în cadrul aceleiaşi şedinţe;
Consumul de lapte matern se evită minim 3 h înainte şi după administrarea vaccinului. Imediat postvaccinare sugarul poate primi ceai;
Injecţiile intramusculare, intervenţiile chirurgicale ce pot fi temporizate sau extracţiile dentare se contraindică timp de 30 de zile postvaccinal (orice tratament parenteral se administrează intravenos);
Stările febrile intercurente se vor combate cu antipiretice, în primele 6 săptămâni de la vaccinare.
În zonele endemice, în arealele cu circulaţie de virusuri sălbatice (în precedenţii 3 ani), acolo unde acoperirea vaccinală este sub 80%, s-au produs migrări mari populaţionale sau sunt în apropierea unui teritoriu endemic, se organizează vaccinări suplimentare de tip “zile naţionale de imunizare”, respectiv “mopping-up”. Copiii sub 5 ani mai primesc 2 doze de VPO, la interval de 1 lună, indiferent de antecedentele lor vaccinale.
Contraindicaţiile şi reacţiile adverse pentru fiecare tip de vaccin, sunt prezentate comparativ în tabelul nr.II :
Tabel nr.II Contraindicaţiile şi reacţiile adverse în cazul vaccinării VPI versus VPO
VACCIN ANTIPOLIO
INACTIVAT
VACCIN ANTIPOLIO VIU ATENUAT Contraindicaţii definitive
Sunt reprezentate de reacţiile anafilactice la o doză anterioară de VPI sau la componentele vaccinale - streptomicină, neomicină, polimixină B.
Nu este indicat pentru vaccinarea copiilor infectaţi cu HIV*, cu imunodeficienţe congenitale sau de altă etiologie (boli hematologice, tumori solide, terapie imunosupresivă de lungă durată), precum şi pentru contacţii familiali ai acestora.
Precauţii la gravide sau adulţi (peste 18 ani).
Contraindicaţii temporare Sunt reprezentate de bolile acute febrile.
Sunt reprezentate de bolile acute febrile, formele clinice medii şi severe de boală diareică.
Reacţii adverse
Sunt rare, în special locale - eritem, tumefiere şi durere, 2-3 zile postvaccinare.
In general sunt minore - faringită discretă, 1-2 scaune de consistenţă redusă; stare febrilă.
Rar, poate apărea paralizia acută flască postvaccinală, cu deficit neurologic persistent peste 60 de zile, într-un interval de 4-30 de zile de la administrare, la persoana vaccinată şi de 4-75 de zile, la contacţii celui vaccinat.
Riscul poliomielitei postvaccinale este de aproximativ 1 caz la 790.000 de doze pentru primovaccinare şi de 1 la 2,6 milioane de doze, pentru rapeluri. Acest risc creşte foarte mult la persoanele imunodepresate.[14]
* În ţările în curs de dezvoltare, unde starea de infectat HIV nu se cunoaşte la naştere şi nici nu este disponibil vaccinul VPI, OMS-ul recomandă administrarea VPO-ului chiar şi la aceşti sugari, deoarece imunodeficienţa se instalează mai târziu.[14]
Vaccinarea cu VPO trebuie continuată în ţările în care persistă circulaţia tulpinilor virale sălbatice, pe când în cele cu circulaţie întreruptă sau acoperire vaccinală mare, se poate trece la scheme secvenţiale sau doar cu VPI.[15]
În România, paralizia acută flască postvaccinală a avut o incidenţă crescută comparativ cu alte zone geografice, în principal datorită injecţiilor intramusculare foarte frecvent administrate la copilul mic.[14,15] Pentru evitarea acestor cazuri, s-a trecut de la vaccinarea cu VPO la cea cu VPI, adoptând în 2008 o schemă combinată (primovaccinarea cu VPI şi rapelurile cu VPO), pentru ca apoi din 2010 să se administreze exclusiv VPI.
3. VACCINAREA ANTIDIFTERICĂ
După introducerea vaccinării populaţionale împotriva difteriei (în Europa prin anii 1930), boala şi-a schimbat caracterul din endemo- epidemic în sporadic.[2] Dar prin anii 1990, a devenit reemergentă în statele fostei Uniuni Sovietice, pe fondul relaxării vaccinale în special la vârsta adultă, cu acumularea consecutivă de persoane susceptibile, în paralel cu creşterea numărului de purtători de Corynebacterium diphteriae sau a cazurilor clinice atipice, selectate în special din grupurile populaţionale defavorizate (alcoolici, consumatori de droguri, etc.). Gravitatea bolii este determinată de sindromul toxic, apărut ca urmare a difuzării exotoxinei difterice în organism. Vaccinarea previne acest sindrom toxic, prin inducerea de anticorpi seroneutralizanţi faţă de fragmentul B al anatoxinei difterice, împiedicând pătrunderea toxinei în celulă.
Componenta vaccinală antidifterică se realizează uzual concomitent cu cea antitetanică şi antipertussis, prin folosirea diferitelor preparate asociate. Există multiple astfel de produse:
1. Trivaccinul diftero-tetano-pertusis DTP - conţine anatoxină difterică obţinută din exotoxina tulpinii Parck-Williams nr.8 de Corynebacterium diphteriae, cu marcată toxigeneză; anatoxină tetanică obţinută prin detoxifierea toxinei tulpinii de Clostridium tetani 21D şi vaccin corpuscular inactivat antipertussis. Determină imunizarea simultană faţă de cei 3 agenţi patogeni, în vederea simplificării calendarului de vaccinări.
2. Preparate vaccinale trivalente cu componentă antipertussis acelulară – DTPa (ex: Infanrix-GlaxoSmithKline, Daptacel-Sanofi Pasteur). Acestea conţin toxoidul pertussis alături de una sau mai multe structuri antigenice: hemaglutinină filamentoasă, aglutinogeni, pertactină.Vaccinul este mai puţin imunogen dar şi mai puţin reactogen comparativ cu preparatele corpusculare.
3. În prezent există preparate tetravalente, pentavalente şi chiar hexavalente ce conţin DTPa – Tetraxim (DTPa+VPI, de la Sanofi Pasteur), Pentaxim (DTPa + VPI + polizaharid conjugat de Haemophilus influenzae tip b, de la Sanofi Pasteur) sau Infanrix Hexa (DTPa+VPI+Hib+HEP B – de la GlaxoSmithKline).
4. Bivaccinul diftero-tetanic – Se foloseşte un preparat de tip adult (dT), cu un conţinut de 5 ori mai redus de anatoxină difterică comparativ cu cel pediatric (DT), pentru vaccinarea persoanelor peste 14 ani. Astazi se recomandă administrarea de dTpa (Adacel-Sanofi Pasteur), in care şi componennta antipertussis este de tip adult.
5. Preparatul monovalent - vaccinul difteric adsorbit (VDA) conţine anatoxină difterică purificată şi adsorbită, de tip pediatric sau de tip adult. Are indicaţii restrânse la persoanele rămase nevaccinate antidifteric, la purtătorii de bacil sau în focarele de difterie.
Formă de prezentare: Preparatele comerciale ce conţin DTPa, se găsesc sub formă de seringi preîncărcate cu suspensie opalescentă, 5 ml/1 doză şi necesită omogenizare înainte de administrare. Se păstrează la întuneric şi între 4-8 C.
Administrarea se face intramuscular, profund, la sugar în regiunea coapsei, la unirea 1/3 superioare cu cea medie, 2-3 cm lateral de linia mediană sau în deltoid la adolescenţi şi adult.
Schema de vaccinare:
Primovaccinarea cuprinde 3 doze de 0,5 ml DTPa im., la 2,4,11 luni concomitent cu VPI, antiHaemophilus influenzae tip b şi antiHepatită B (preparat hexavalent);
Revaccinarea se face la 6 ani, cu o doză de 0,5 ml DTPa im.
asociat cu VPI (preparat tetravalent )
Şi la 14 ani, cu o doză de 0,5 ml dTpa;
Ulterior din 10 în 10 ani, sunt prevăzute rapeluri cu 0,5 ml dT sau dTpa im., pentru menţinerea anticorpilor protectori.
În cazul în care se întârzie un rapel, din diferite motive, se continuă schema de vaccinare, fără a se relua de la început.
Eficacitatea vaccinală după cel puţin 3 doze, este de peste 95% la copiii sub 15 ani şi în medie de 70% la adult.[16] Nivelul protector de anticorpi serici se consideră de 0,1 UI/ml, în timp ce protecţia pe termen lung este asociată cu valori de 1 UI/ml.[16] Protecţia postvaccinală nu previne colonizarea locală cu tulpini, în special netoxigene, de Corynebacterium diphteriae, dar cazurile de boală sunt rare şi cu evoluţie mult mai benignă. Acoperirea vaccinală trebuie să fie peste 90% la copii şi peste 80% la vârsta adultă, pentru a se preveni o eventuală epidemie.
Contraindicaţii:
Cele temporare sunt reprezentate de stările febrile, perioada de stare a bolilor infecţioase acute, TBC sau boli cronice evolutive. La persoanele cu tulburări de coagulare a sângelui, vaccinul se va administra im., în momentul în care riscurile sunt minime, iar compresiunea locală postvaccinală trebuie să fie prelungită (minim 2 minute).[16]
Cele definitive sunt legate în special de componenta antipertussis din preparatele asociate. Encefalopatia cu debut în primele 7 zile după prima doză, contraindică administrarea componentei antipertussis. O altă contraindicaţie definitivă este anafilaxia după o doză anterioară.
După administrarea preparatelor cu componentă pertussis pot apărea hiperpirexie (febră mai mare sau egală cu 40,5C), colaps/şoc, plâns persistent (peste 3 h) în primele 48 de ore după vaccinare, convulsii în primele 3 zile după imunizare. În aceste situaţii se preferă continuarea schemei doar cu componenta antidifterică şi antitetanică. Introducerea preparatului antipertussis acelular a redus mult incidenţa acestor reacţii secundare.
Reacţii adverse postvaccinale:
Pot apărea reacţii locale: eritem, nodul, durere la locul inoculării, cu evoluţie favorabilă în 2-3 zile sau generale reprezentate de stări febrile tranzitorii;
Anatoxina difterică poate determina, în special la adulţi, hipersensibilitate de tip întârziat (fenomen Arthus). De aceea, vaccinurile pentru uzul adulţilor conţin o cantitate mai mică de anatoxină difterică;
Anatoxina tetanică poate determina neuropatie de plex brahial (1 caz/200.000 de doze), sindrom algodistrofic, sindrom Guillain-Barre (0,4 cazuri/1 milion de doze), anafilaxie (1 caz /100.000 de doze);
Componenta antipertussis clasică poate genera plâns persistent (3,15%), convulsii (1caz/1750 de persoane vaccinate), sindrom hipoton-hiporeflexiv (0,06%), excepţional encefalopatie postvaccinală (1 caz/2,4 milioane de vaccinări).
[1,17] Pentru reducerea acestei reactogenităţi s-a introdus preparatul antipertussis acelular în locul celui corpuscular.
4. VACCINAREA ANTIPERTUSSIS
La nivel mondial se estimează că apar anual 40 milioane de cazuri de tuse convulsivă, dintre care 360.000 evoluează spre deces, iar 50.000 rămân cu sechele neurologice pe termen lung, mai ales în ţările în curs de dezvoltare.[17] Există 2 tipuri de vaccin antipertussis:
1. Vaccinul corpuscular inactivat - conţine bacili de Bordetella pertussis inactivaţi chimic. Se utilizează doar în asociere cu anatoxina difterică şi cea tetanică, eventual şi cu vaccin antipolio inactivat, antiHaemophilus influenzae tip b sau antihepatitic B. Se administrează copiilor până la 3 ani, după această vârstă fiind risc crescut de reacţii adverse. După 4-5 doze, anticorpii protectori apar la peste 80-90% dintre vaccinaţi, durata efectului menţinându-se 6- 12 ani.[2] Contraindicaţiile, precauţiile la vaccinare şi reacţiile adverse au fost prezentate în capitolul anterior. Datorită reactogenităţii mai mari, această componentă a fost exclusă din calendarul vaccinărilor obligatorii în unele ţări dezvoltate (Anglia, prin anii 70), ceea ce a determinat reemergenţa tusei convulsive şi a fenomenelor epidemice. Ulterior s-au făcut eforturi pentru obţinerea unui preparat vaccinal eficient, cu reactogenitate mai mică, astfel apărând pe piaţă produsul acelular.
2. Vaccinul acelular - conţine toxoid pertussis, alături de una sau mai multe structuri antigenice: hemaglutinină filamentoasă, aglutino- geni, pertactină. A fost folosit iniţial în Japonia, pentru ca mai apoi să înlocuiască componenta celulară din preparatele asociate, în majoritatea ţărilor dezvoltate (prin anii 90). În România, acest produs a intrat în Programul Naţional de Imunizări la sfârşitul anului 2008. Toxina pertussis este inactivată chimic sau genetic, după care este inclusă în vaccin ca şi toxoid. Poate fi administrat şi la vârste mai mari de 3 ani, schema de administrare în vigoare fiind prezentată la componenta antidifterică. Contraindicaţiile reale sunt anafilaxia şi encefalopatia cu debut după 7 zile de la administrarea unei doze anterioare de componentă pertussis. Copiii cu patologie neurologică preexistentă pot avea indicaţie de vaccinare cu acest produs, ţinând cont de riscurile mult mai mici. La cei cu convulsii febrile în antecedente, se vor administra antitermice înainte de imunizare şi în primele 24 h. După vaccinare, răspunsul imun apare la 90% dintre persoane. În ultimii ani a apărut un trivaccin de tip adult dTpa (Adacel-Sanofi Pasteur), cu o cantitate mai redusă de antigene pertussis, utilizat ca rapel, din 10 în 10 ani, la adolescenţi şi adulţi (în special la cei ce vin în contact cu sugari - părinţi, membrii de familie, personal medical, personal de îngrijire).
5. VACCINARE ANTITETANICĂ SIMPLĂ
Tetanosul, fatal în 40-50% din cazuri, este determinat de bacilul Clostridium tetani, manifestat printr-o infecţie localizată la nivelul porţii de intrare şi prin hiperexcitabilitate neuromusculară consecutivă difuzării exotoxinei bacteriene (tetanospasmina) în organism. Tetanosul neonatal este şi mai grav, cu fatalitate între 50-90%, iar supravieţuitorii pot dezvolta sechele neurologice severe şi retard în dezvoltare.
Prin vaccinare şi conduită postexpunere adecvată, această patologie poate fi stăpânită până la eliminare. Pentru atingerea acestui obiectiv, acoperirea vaccinală populaţională pentru componenta antitetanică trebuie să fie de peste 95%.
Expunerea la o doză infectantă mare (plagă cu potenţial tetanigen, naştere cu posibilitatea infectării bontului ombilical, în lipsa unei conduite aseptice), poate depăşi imunitatea conferită de vaccinările anterioare, astfel încât se impune luarea unor măsuri preventive suplimentare.
În prezent, pe lângă vaccinurile asociate, se practică şi vaccinarea antitetanică simplă doar cu anatoxină tetanică purificată şi adsorbită (VTA). La adulţi se recomandă a se realiza cu bivaccinul dT, eventual cu trivaccinul dTpa (ex: Adacel-Sanofi Pasteur), pentru a conferi protecţie concomitentă şi pentru alte 1-2 patologii.
ATPA-ul este produs prin detoxifierea prin formolizare a exotoxinei tulpinii de Clostridium tetani 21D, purificare şi adsorbţie pe fosfat de aluminiu (sau calciu). Se livrează sub formă de fiole monodoză/seringi preîncărcate de 0,5 ml, cu lichid alb lăptos ce necesită omogenizare înainte de administrare (Tetavax-Sanofi Pasteur). Se păstrează, la întuneric şi la o temperatură între 2 şi 8C, evitându-se congelarea.
Inocularea se face intramuscular în coapsă până la 3 ani sau în muschiul deltoid la adult şi copilul mare.
Vaccinarea antitetanică simplă cu VTA are următoarele indicaţii:
1. Imunizarea profilactică primară a persoanelor nevaccinate antitetanic sau a adulţilor cu anticorpi antitetanici sub nivelul protectiv - implică o primovaccinare cu 2 doze de 0,5 ml VTA im. la interval de 30 de zile, urmată de un rapel cu o doză de 0,5 ml VTA la un an de la primovaccinare şi un alt rapel identic la 5 ani de la revaccinarea I.
2. Revaccinarea gravidelor cu antecedente vaccinale antitetanice corespunzătoare, în luna a 7 ½ a primei sarcini, cu o doză de 0,5 ml VTA im. Primigestele nevaccinate sau cu antecedente vaccinale incomplete vor fi supuse unei schemei cu 2 doze la interval de 30 de zile, începând de la 7 luni şi jumătate de sarcină, cu revaccinări la 1
an după administrarea celei de-a 2-a doze şi la 5 ani. La o nouă sarcină, revaccinarea cu ATPA se va efectua doar dacă au trecut peste 10 ani de la ultima revaccinare antitetanică primită.
3. Revaccinarea de urgenţă a persoanelor cert primovaccinate complet sau revaccinate antitetanic în antecedente, cu ocazia producerii unei plăgi tetanigene – se administrează 0,5 ml VTA sau dT im., optim în maximum 24 ore de la producerea plăgii (pentru plăgile majore şi contaminate - dacă persoana nu a primit anatoxină tetanică în ultimii 5 ani/pentru plăgile minore şi necontaminate - dacă persoana nu a primit anatoxina tetanică în ultimii 10 ani). În cazul plăgilor superficiale nu se administrează decât ATPA-ul. Doar în caz de politraumatism grav cu pierderi masive de sânge, fracturi deschise multiple, pacienţi infectaţi HIV, se vor asocia 3.000-20.000 UAI de ser antitetanic sau 200 - 500 UAI imunoglobulină specifică antitetanică, concomitent cu prima doză vaccinală, dar în altă regiune anatomică.[2]
În categoria plăgilor tetanigene se includ: plăgile înţepate cu spini, cuie, aşchii, plăgi ce realizează condiţii de anaerobioză, plăgi murdărite cu pământ, praf de stradă, dejecţii animaliere (provenite din sectorul agricol, zootehnic, grădinărit, inclusiv accidente rutiere), plăgi muşcate (de animal sau om), plăgi cu retenţie de corpi străini, cu margini anfractoase, cu ţesuturi devitalizate, fracturi cominutive deschise, ulcere varicoase infectate, arsuri de grad II şi III, degerături, naştere sau avort fără respectarea asepsiei.
În aceste condiţii, pe lângă administrarea profilaxiei active/pasive, se impune asanarea chirurgicală a plăgii cu debridare largă, eliminarea corpilor străini, excizia ţesuturilor devitalizate, realizarea hemostazei, aseptizarea plăgii cu apă oxigenată 3% şi antibio- profilaxie cu Penicilină sau Eritromicină (la alergici), timp de 7-10 zile.
4. Vaccinarea accelerată a persoanelor nevaccinate sau cu antecedente vaccinale necunoscute/incerte/incomplete, cu ocazia producerii unei plăgi tetanigene – se administrează 3 doze de ATPA (sau dT) de 0,5 ml la interval de 14 zile, plus 1 rapel la 1 an.
În cazul plăgilor severe se combină imunizarea activă cu cea pasivă, prin seroprofilaxie antitetanică (3.000-20.000 UI) sau imunoglobuline specifice antitetanice (250 UI sau dacă plaga tetanigenă are o vechime mai mare de 12 h, la persoanele cu greutate de peste 90 kg și/sau în prezența contaminării masive - 500 UI).
5. În tratamentul tetanosului se administrează şi ATPA, deoarece trecerea naturală prin boală nu determină imunizare protectivă.
