Arta diagnosticului şi simţul clinic

Academician Pius Brînzeu

În colaborare cu: Academician Octavian Fodor Prof. dr. Eduard Pamfil Prof. dr. Mişu Anghelescu

Prof. dr. doc. Constantin Caloghera

Curs liber de

cultură medicală generală

Arta diagnosticului şi simţul clinic

COLECŢIA:

IN MEMORIAM

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „VICTOR BABEŞ” DIN TIMIŞOARA

CURS LIBER DE CULTURĂ MEDICALĂ GENERALĂ

Arta diagnosticului şi simţul clinic

Academician Pius Brînzeu

În colaborare cu: Academician Octavian Fodor Prof. dr. Eduard Pamfil Prof. dr. Mişu Anghelescu

Prof. dr. doc. Constantin Caloghera

Ediţie îngrijită de Prof. univ. emerit dr. Dan V. Poenaru

Editura „Victor Babeş”

Timişoara, 2020

Editura „Victor Babeş”

Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210

e-mail: [email protected] www.umft.ro/editura

Director general: Prof. univ. emerit dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecţia: In Memoriam

Referent ştiinţific: Prof. univ. emerit dr. Dan V. Poenaru

Ilustrația de pe copertă aparține versiunii în limba italiană a compendiului medical Fascicula di medicina, atribuit germanului Johannes de Ketham și tipărit la Veneția în 1494. Scena disecției este realizată în maniera lui Giovanni Bellini și Andrea Mantegna, doi artiști faimoși ai perioadei care și-au pus amprenta asupra reprezentărilor grafice. Imaginea combină convențiile clasice medicale cu inovațiile renascentiste. Unul dintre aceste volume rare se păstrează la Metropolitan Museum din New York, SUA, care oferă posibilitatea de reproducere în sistemul de open source.

© 2020 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.

Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României BRÎNZEU, PIUS

Curs liber de cultură medicală generală: arta diagnosticului şi simţul clinic / acad. Pius Brînzeu ; în colab. cu acad. Octavian Fodor, prof. dr.

Eduard Pamfil, prof. dr. Mişu Anghelescu, prof. dr. doc. Constantin Caloghera ; ed. îngrijită de prof. univ. emerit dr. Dan V. Poenaru. - Timişoara : Editura Victor Babeş, 2020

ISBN 978-606-786-153-2 I. Fodor, Octavian (colab.) II. Pamfil, Eduard (colab.) III. Anghelescu, Mişu (colab.) IV. Caloghera, Constantin (colab.) V. Poenaru, Dan V. (ed.)

61

Motto:

„Astăzi, situația nu mai este aceeași. Medicina s-a dezvoltat foarte mult, baza teoretică a devenit mult mai largă.

Dar, mai ales, s-au perfecționat mijloacele de explorare, metodele de laborator. În acest mod, munca clinicianului s-a simplificat foarte mult. Se poate afirma că astăzi orice organ poate fi investigat prin metode din cele mai obiective. De la investigațiile curente de laborator, de la tensiometru și de la examenul radiologic obișnuit s-a ajuns astăzi la encefalografie, la catetismul cardiac, la explorări cu radioizotopi. Toate acestea riscă să îndepărteze medicul de bolnav. Dacă lucrurile merg astfel mai departe, diagnosticul va putea fi pus în viitor de un medic care nici nu va mai simți nevoia să examineze bolnavul. Va fi suficient ca cineva, după o scurtă discuție cu el, să-l îndrume spre laborator și spre cabinetele de explorări speciale. Apoi să se studieze dosarul și să se facă diagnosticul.

Dacă nu, să se mai ceară câteva explorări de specialitate.”

Academician Pius Brînzeu (1967)

Notă

În anul 1966, Academicianul Pius Brînzeu, rectorul Institutului de Medicină Timişoara, a avut o iniţiativă generoasă, instructivă şi îndrăzneaţă, care s-a numit „Curs liber de cultură generală medicală”.

Acest curs s-a desfăşurat până în anul 1972. Cursul se ţinea în Amfiteatrul Mare (actuala Aula Magna) şi auditoriul era format din studenţi, cadre didactice şi public din oraş, în număr foarte mare.

Temele abordate erau diverse: „Jurământul lui Hipocrate”, „Limbajul medical”, „Importanţa cunoaşterii în medicină”, „Tradiţie, actualitate şi maestru în medicină”,

„Simţul clinic şi arta diagnosticului”, discuţii despre transplantul de cord ş.a.

Cursul a fost susţinut de cadre didactice de prestigiu din Timişoara, dar şi din alte centre medicale, cum au fost Acad. Octavian Fodor, Acad. Şt. Milcu, prof. Roman Vlaicu, prof. Crişan Mircioiu, prof. I. Negoiţă şi, nu în ultimul rând, prof. George Palade, viitor laureat al Premiului Nobel pentru medicină.

Volumul de faţă a fost reprodus după un volum apărut în noiembrie 1967 la Litografia Institutului de Medicină Timişoara, condusă de un foarte bun specialist tipograf, domnul Nicolae Szehi.

Prof. univ. emerit dr. Dan V. Poenaru Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale din România

Cuvânt înainte

„Omul nu este decât ceea ce ştie”

Fr. Bacon Cogitationes de scienta hamana

(1605)

Criteriul de apreciere a omului pe care părintele materialismului englez îl formulează în cugetarea de mai sus nu este altceva decât un omagiu adus cunoaşterii. Sub acest aspect, oamenii generaţiilor de astăzi sunt mai valoroşi decât cei din generaţiile trecute. Ei ştiu infinit mai mult. Dar cunoştinţele lor nu mai au caracterul universal care consti- tuia nimbul enciclopediştilor de altădată. În prezent, se merge în mod implacabil spre specializare, volumul infor- maţiilor creşte într-un ritm prodigios, iar sub povara datelor particulare omul riscă să îşi piardă echilibrul.

Această evoluţie inexorabilă spre însușirea unui volum mare de cunoştinţe, într-un domeniu din ce în ce mai restrâns, se observă şi în medicină. Progresele înregistrate în ultimii ani, în toate domeniile de activitate medicală, au făcut

să crească extraordinar de mult cantitatea de cunoştinţe pe care trebuie să şi-o însuşească viitorul medic. De aici efor- turile generoase care se fac peste tot pentru o cât mai bună şi mai economicoasă organizare a învăţământului medical.

Pregătirea profesională singură nu poate însă duce decât la un orizont limitat, care nu este în măsură să satis- facă cerinţele pe care societatea actuală le formulează la adresa tuturor membrilor săi. Cultura medicală propriu-zisă însumează date de ordin medical, cu caracter general, care nu sunt cuprinse în programa analitică. Este vorba de subiecte de mare actualitate sau de perspectivă, încă nesis- tematizate în literatură, de probleme medicale în strânsă corelaţie cu domenii din afara medicinei, cu literatura şi artele plastice, cu istoria medicinei, de probleme de etică medicală. Conducerea Institutului de Medicină din Timişoara acordă o mare atenţie şi acestei laturi a pregătirii medicale şi în acest scop a iniţiat un curs liber, deschis studenţilor din toţi anii de studii, care s-a desfășurat săptămânal şi la care şi- au dat concursul cadre didactice cu experienţă din institutul nostru şi din afara lui.

Această iniţiativă s-a dovedit trainică și a găsit un larg ecou în rândul studenţilor. Acest lucru ne-a determinat să mergem pe aceeași cale și în anul care vine, iar lecţiile să le edităm, pentru a le pune la dispoziţia acelora care vor să le revadă sau nu au putut participa la expunerea lor. În acest volum apar primele lecţii, dintre care o parte sunt grupate în

jurul diagnosticului clinic (ce este simţul clinic, spiritul de observaţie și metoda observaţiei în medicină, baza logică a diagnosticului...). În rest, tematica este disparată, ceea ce intră, de altfel, în caracterul acestui curs.

Iniţiativa conducerii institutului nostru s-a dovedit fericită și din două alte considerente. Mai întâi, în acest mod, studenţii pot audia și cunoaște mai bine dascălii lor, indife- rent de anul pe care îl urmează sau de facultatea căruia aparţin. Apoi, studenţii au ocazia să asculte personalităţi proeminente de la alte institute medicale din ţară. Partici- parea acestora la un curs liber din alt centru universitar onorează și în același timp subliniază înţelegerea deosebită faţă de o problemă de ordin educativ, tangentă doar cu preocupările lor directe.

În al doilea rând, acest curs a constituit și constituie un stimulent pentru cadrele noastre didactice. Nicăieri vechiul dicton al lui Seneca „învăţând pe alţii, înveţi” nu este poate mai valabil decât aici. Ideea aceasta, pe care o găsim în scrisorile adresate lui Lucilius, este profundă și perenă, pentru că din hrana pe care o aduni pentru alţii te hrănești și din ce dai, devii bogat.

Asupra acestui lucru invit la meditaţie și studenţii și cadrele didactice.

Prof. Dr. Pius Brînzeu Rectorul Institutului de Medicină Timişoara

Simţul clinic şi arta diagnosticului

Despre simţul clinic s-a vorbit și se vorbește foarte mult. De scris însă, nu s-a scris practic nimic. Se spune despre un medic că are simţ clinic, despre un altul că nu are. Se consideră simţul clinic ca un element care este tot atât de necesar unui clinician, precum îi este necesar artistului talen- tul. Fără el, medicul riscă să rămână un simplu meșteșugar.

În trecutul medicinei există numeroase exemple de medici care au impresionat printr-un simţ clinic, aparent cel puţin, cu totul ieșit din comun. În jurul lor s-au creat adevărate legende. Astfel, și simţul clinic a ajuns să fie considerat ca ceva misterios, greu de definit și, într-o măsură tot atât de mare, greu de explicat.

Este surprinzător faptul că această problemă nu a fost încă abordată ca subiect de sine stătător, în literatura de specialitate. În medicină s-au scris multe și despre multe, dar despre simţul clinic nu s-a scris, deși este vorba de o problemă pe care o poate trata şi cel mai modest clinician, bazându-se pe propria lui experienţă chiar.

Personal, socot că este vorba de o atitudine de simplă reţinere în faţa unui subiect spinos, greu de abordat și de tratat în mod exhaustiv. Perspectiva unei opere care se anunţă de la început ca incompletă și foarte imperfectă explică aceste rezerve, chiar și acolo unde există experienţă și simţ clinic din plin.

Asemenea rezerve nu se justifică însă deloc dacă privim toată această problemă de pe altă poziţie, aceea a medicului care creşte cadre. Faţă de dumneavoastră, care vă formaţi pe băncile facultăţii și care veţi păși în viaţă cu ezitările inerente oricărui început, avem o datorie de ordin educativ. Trebuie să vă arătăm cum se explică marile succese și, în același timp, unele dureroase eșecuri ale înaintașilor noștri. Şi făcând acest lucru, vă voi arăta că simţul clinic nu are nimic nenatural, că oricine se dedică medicinei poate să și-l însușească în gradul în care îi este necesar pentru practica de toate zilele.

În aceste condiţii, încercarea de definire a simţului clinic merită să fie făcută deoarece, în ciuda imperfecţiunii sale, ea se anunţă utilă. Iar faptul că o asemenea încercare riscă să se destrame puţin aureola de legendă ţesută în jurul unor mari clinicieni nu trebuie să ne facă să ezităm. Pentru noi, aceștia rămân tot atât de mari, prin sensul vieţii lor, prin excepţionalele lor realizări, prin toată opera lor scrisă și nescrisă.

În acest ciclu de prelegeri am legat simţul clinic de diagnostic. Am procedat astfel deoarece am vrut să con- cretizez, de la început, această noţiune. Desigur, simţul clinic se poate manifesta în toate domeniile patologiei clinice. Dar manifestarea cea mai pregnantă se referă la diagnostic. De aici derivă posibilităţile noastre de a prevedea evoluţia, de a face un prognostic just, de a institui o terapeutică corectă.

Medicul cel mai bun rămâne întotdeauna acela care face diagnostice mai exacte.

Dar, referindu-mă la diagnostic, am folosit termenul de artă. Am vrut prin aceasta să subliniez că orice diagnostic reprezintă un act de creaţie, legat de persoana aceluia care îl realizează. Desigur, astăzi, posibilităţile de a face un diagnostic exact sunt mai mari decât oricând. Examenele clinice pot fi făcute mai temeinic, deoarece cunoștinţele noastre privind patologia bolilor sunt mai bogate decât altădată, iar laboratorul ne oferă un ajutor de care nu dispuneau vechii clinicieni, sau dispuneau de el într-o măsură mult mai redusă. Cu toate acestea, chiar și în condiţiile actuale de lucru, în faţa aceluiași caz clinic diagnosticul poate să difere de la un medic la altul. Acest lucru se explică prin faptul că un diagnostic rămâne numai o ipoteză, bazată pe interpretarea unor date clinice și de laborator și aici, desigur, intervine elementul personal.

În evoluţia unui medic, posibilităţile de a face un diagnostic exact cresc pe măsură ce el acumulează experienţă și își îmbogăţește cunoștinţele. Cu alte cuvinte, pe măsură ce își dezvoltă simţul clinic, care rămâne baza practicii medicale. Spre aceasta trebuie să tindă medicul, în tot momentul.

În acest sens îmi propun doar acest obiectiv de a contribui la formarea voastră și de a insufla dorinţa spre continuă perfecţionare.

În fine, în aceste lecţii mă voi folosi de numeroase citate și voi face largi incursiuni în istoria medicinei. Citatele sunt ca și figurile într-un text: ilustrează ideile, fac lectura mai plăcută și îi dau mai multă claritate. Pe de altă parte, citând pe alţii, nu facem altceva decât să le expunem păre- rile și prin aceasta îi facem și pe ei să participe la discuţie. Cât despre incursiunile în domeniul istoriei, personal le consider foarte utile, pentru că trecutul permite întotdeauna o mai bună înţelegere a prezentului. Realizările de astăzi se funda- mentează pe realizările înaintașilor noștri, iar cele viitoare se profilează pe propriile noastre realizări. Şi, așa cum nouă ne face plăcere să gândim că urmașii noștri vor ţine seama de ceea ce spunem și facem azi, și noi trebuie să ţinem seama de tot ce este bun în gândul și fapta predecesorilor noștri.

Acest lucru îl exprimă foarte frumos bătrânul Hipocrate.

Vorbind despre principiul și metoda medicinei referindu-se la înaintașii săi, el spune: „... cu aceste elemente de îndrumare,

numeroase și excelente descoperiri au fost făcute de-a lungul secolelor, iar restul se va descoperi dacă oameni capabili, instruiţi de descoperirile vechi, le vor lua ca punct de plecare a cercetărilor. Dar acela care făcând abstracţie și dispreţuind trecutul va încerca alte metode și va căuta alte căi și va pretinde că a găsit ceva, acela se înșeală pe sine și înșeală pe alţii: pentru că acest lucru este imposibil”. Cu alte cuvinte, din nimic nu poţi face nimic.

Lecţia 1

Ce este simţul clinic?

Ca punct de plecare al discuţiei cred că metoda cea mai potrivită este de a alege câteva exemple de ordin practic, destinate să reflecte cel mai bine ceea ce se înţelege prin simţul clinic. În acest scop voi alege trei exemple: unul aparţinând unui vechi clinician, din perioada când se poate spune că a înflorit clinica, celălalt aparţinând maestrului meu, prof. Leriche, iar cel de al treilea cules din propria mea practică medicală. Am ales aceste exemple deoarece din analiza lor se degajează câteva idei deosebit de importante pentru subiectul adus în discuţie.

Primul exemplu aparţine lui Trousseau. Marele clinician a fost chemat într-o zi de un confrate să vadă o fetiţă suferind de o afecţiune renală. Trousseau a însoţit medicul tratant la domiciliul micuţei bolnave, a intrat cu el în cameră și a exclamat imediat: „Cred că este vorba de o nefrită scarlatinoasă”. Examenul care a urmat a confirmat ușor această afirmaţie și fetiţa s-a vindecat fără sechele.

Cel de al doilea exemplu aparţine lui René Leriche.

Într-o zi, la contravizită, mai mulţi din colaboratorii lui erau adunaţi în jurul unui copil care prezenta o tumoră abdo- minală. Erau de faţă Fontaine, Kunlin, De Bakey, Cid Dos Santos şi alţii mai tineri, printre care mă număram şi eu.

Copilul avea 6-7 ani și prezenta o tumoră relativ volumi- noasă. Cei mai mulţi dintre participanţii la discuţie erau de părere că este vorba de o tumoră renală care, știm, că sunt foarte frecvente la această vârstă.

În acest timp, trece pe acolo și Leriche, căruia i se expune în câteva cuvinte observaţia cazului. Leriche ascultă cu atenţie, după spune foarte laconic: „Vedeţi să nu fie cumva un seminom pe un testicol ectopic”. Această supo- ziţie s-a arătat a fi exactă. A fost vorba de o voluminoasă adenopatie preaortică, însoţind un seminom pe testicul ectopic. Tumora s-a topit sub influenţa radioterapiei, dar evoluţia ulterioară a fost, din păcate, nefavorabilă.

Cel de al treilea exemplu se referă la un caz pe care am fost rugat să îl văd într-o clinică din București, sunt peste 10 ani de atunci. Era vorba de o persoană mai în vârstă, care prezenta o tromboflebită recidivantă a membrului inferior.

Mi se cerea să mă pronunţ asupra originii acestei trombo- flebite, mai ales că era vorba de o persoană care slăbise mult și pe care acest diagnostic o afecta în mod deosebit. Am stat de vorbă cu bolnavul, i-am palpat cu atenţie abdomenul și am comunicat apoi celor din jurul meu, ca o concluzie a

examenului făcut, că, după părerea mea, este vorba de un neoplasm de coadă de pancreas. Din nefericire pentru bolnav, diagnosticul s-a adeverit exact.

Aceste trei exemple merită să fie acum discutate pentru a se arăta elementele care au permis diagnosticul în fiecare caz luat în parte.

În primul caz, diagnosticul i-a fost sugerat lui Trousseau de o observaţie pe care a făcut-o înainte de a intra în camera bolnavei. În curtea din faţa casei o fetiţă se juca cojindu-și palmele. Astăzi, orice medic știe că după scarlatină se produce o descuamaţie care la nivelul mâinilor este foarte caracteristică, prin faptul că se pot detașa lambouri mari de epiderm. Este tocmai ceea ce făcea fetiţa noastră. Trousseau înregistrează acest lucru și cei câţiva pași pe care îi face până la bolnavă îi permit un raţionament foarte simplu. Cele două fetiţe sunt rudenii sau, cel puţin, prietene, și s-au jucat împreună, și-a zis el. Una din ele este convalescentă după scarlatină și această boală fiind foarte contagioasă, se poate presupune că și cealaltă fetiţă, la care fusese chemat, a făcut tot o scarlatină. Cum, pe de altă parte, una din complicaţiile frecvente după scarlatină este nefrita, Trousseau și-a permis să enunţe acest diagnostic, înainte chiar de a examina bolnava.

În cazul de mai sus au intervenit deci trei elemente care au făcut posibil diagnosticul: un element de observaţie clinică, un raţionament și o bună documentare de

specialitate. Exemplul este foarte simplu, ne dă dovada că Trousseau avea spirit de observaţie, deoarece a prins în fugă un element pe lângă care un altul ar fi trecut fără să recepţioneze nimic, că știa să gândească logic, dovadă raţionamentul care l-a dus la diagnostic și că era docu- mentat, adică știa ce este scarlatina și care sunt complicaţiile ei. În acest caz, punctul de plecare al ipotezei de diagnostic a fost un fapt de observaţie fortuit. El ar fi făcut acest diagnostic și fără să observe fetiţa care își jupuia palmele, deoarece ar fi cules datele necesare din interogator, dar în acest din urmă caz diagnosticul său nu ar fi lăsat mut de admiraţie pe tânărul său confrate.

Aceleași elemente le întâlnim și în exemplul următor. Şi aici punctul de plecare al raţionamentului care a dus la diagnostic a fost un simplu fapt de observaţie. În timp ce i se refera cazul, Leriche privea bolnavul și cugeta. Şi ceea ce a scăpat celorlalţi, nu i-a scăpat lui: una din burse era goală. La acest copil în decubit dorsal, cu penisul puţin dezvoltat, bursele erau accesibile privirii și, în stânga, nu se observă proeminenţa pe care testiculul o determină în partea opusă.

Şi noi ceilalţi am făcut această observaţie, dar numai după ce Leriche ne-a pus pe calea diagnosticului.

De la această observaţie au urmat toate celelalte deducţii care au dus la diagnostic. Noi știm din patologie că un testicol ectopic poate degenera. La adult, în special, pericolul este mare. De aceea majoritatea chirurgilor

recomandă castrarea, deoarece coborârea nu se mai poate face, iar pericolul de a lăsa pe loc testicolul este foarte mare.

La copil însă degenerescenţa malignă este excepţio- nală. Dar ea rămâne posibilă. În această situaţie apar repede metastazele, sub forma unor voluminoase mase preaortice.

Astfel, în timp ce ceilalţi judecau pornind de la cunoștinţele lor teoretice în materie de tumori abdominale și de la unele date privind cazul adus în discuţie, care s-au dovedit însă neesenţiale, Leriche a pornit de la o observaţie de mare importanţă în cazul dat. În raţionamentul pe care l-a făcut, el a mers pe un drum mai scurt și mai sigur. Chiar dacă presupunem că toţi cei prezenţi erau la fel de documentaţi în această problemă, Leriche este acela care a dat dovadă de un spirit de observaţie mai ascuţit, surprinzând un element care l-a pus imediat pe calea diagnosticului.

Un lucru care merită să fie remarcat în mod deosebit este acela că Leriche, în fond, nu a formulat un diagnostic. El s-a mulţumit să atragă atenţia asupra unei posibilităţi:

„...vedeţi să nu fie cumva...” Aceasta sună mai mult a reco- mandare, în vederea verificării unei ipostaze, și nicidecum ca o negare a diagnosticelor puse eventual de colaboratorii săi.

De aici reiese delicateţea și tactul șefului de școală și, în același timp, modestia lui.

În cel de al treilea exemplu lipsește faptul de obser- vaţie clinică care orientează imediat spre diagnostic. Acesta a fost însă posibil graţie unui pur raţionament, bazat el însuși

pe o bună cunoaștere a problemei. Dar și aici ipoteza, bazată pe cunoaștere și gândire logică, a fost confirmată prin observaţie.

Personal, ori de câte ori am fost chemat într-un consult, am cerut imediat unele lămuriri pentru a fi informat cât mai din timp asupra cazului. Astfel, am început să meditez asupra situaţiei patologice date, cu mult înainte de a examina bolnavul.

În cazul pe care urma să-l văd era vorba de un bolnav de 65 de ani, care prezenta o tromboză a membrului inferior stâng, o formă mai degrabă trenantă decât recidivantă.

Bolnavul era foarte afectat, deoarece timpul trecea și, în loc ca să se facă mai bine, el continua să slăbească, și-a pierdut pofta de mâncare, iar local, nu numai că fenomenele nu prezentau tendinţă la retrocedare, dar cu puţin înainte de a-l vedea, s-a produs chiar o recrudescenţă.

În acest caz, primul la care trebuia să mă gândesc era posibilitatea apariţiei unei tromboflebite ca prima manifes- tare a unui cancer visceral. Orice tromboflebită are o cauză.

Uneori, aceasta este ușor de pus în evidenţă: tromboflebită postoperatorie, o tromboflebită postpartum sau trombo- flebita la un traumatizat, la un cardiac, într-un caz de infecţie. Alteori, cauza este mai greu de identificat.

Întotdeauna însă, mai ales dacă este vorba de o persoană în vârstă, care prezintă micile semne de impregnare neoplazică, trebuie să ne gândim la un cancer. De cele mai

multe ori este vorba de un cancer abdominal, organele mai frecvent interesate fiind ficatul și pancreasul. Apoi, ca frecvenţă, vin localizările digestive, pelviene, cele toracice, ca de exemplu cancerul pulmonar.

Toate acestea le știam. Cunoșteam boala de care a suferit însuși Trousseau, pe care l-am citat cu puţin înainte.

Acesta, în prezenţa unei flegmaţii alba dolens, şi-a pus singur diagnosticul de cancer de stomac, de pe urma căruia a și sucombat. De aceea mulţi autori, în prezenţa unei trombo- flebite simptomatice la un canceros, vorbesc de semnul lui Trousseau.

Dar, unde putea fi localizat cancerul la bolnavul pe care urma să-l examinez, în caz că exista un cancer? Aici, ipotezele de formulat erau foarte puţine la număr. Era vorba doar de un bolnav internat de mai multă vreme într-o clinică mare de interne, unde el a fost văzut de mai mulţi medici și supus la numeroase investigaţii de laborator. Trebuia deci, în acest caz, să presupun o localizare greu de precizat clinic, unde explorările de laborator nu sunt hotărâtoare. Astfel, era evident că s-ar fi pus un diagnostic complet și nu ar mai fi fost nevoie să fie chemaţi și alţii să vadă cazul.

Meditând mai mult asupra lui, am revenit la ideea unui neoplasm de ficat sau de pancreas. Un neoplasm de ficat poate fi multă vreme latent, dar nu este nici el chiar atât de greu de diagnosticat, dacă te gândești la această posi- bilitate. Tot așa stau lucrurile și cu neoplasmul de pancreas,

mai ales în localizările cefalice sau la nivelul corpului, care se manifestă clinic prin icter sau dureri de tip celiac.

Neoplasmul de coadă de pancreas se manifestă mai tardiv, atunci numai când tumora devine accesibilă palpării.

Astfel, când am mers la consult, eram convins că este vorba de un neoplasm, deoarece nu putem pune pe seama tromboflebitei tulburările de ordin general pe care le pre- zenta bolnavul. Rămânea numai să îl găsesc. Tromboflebita asupra căreia eram chemat să mă pronunţ mă interesa prea puţin.

La examenul pe care l-am practicat am găsit o împăstare profundă în flancul stâng, sub rebordul costal.

Bolnavul era slab, iar eu am palpat cu multă grijă schim- bându-i poziţia şi m-am convins că este vorba de o tumoră profund situată, care corespundea cozii pancreasului.

În acest caz, punctul de plecare al diagnosticului a fost raţionamentul, bazat pe o bună documentare. Elementul de observaţie clinică este acela care a confirmat diagnosticul.

Ne regăsim deci aici în faţa acelorași elemente care stau la baza simţului clinic: documentare teoretică, observaţie practică, raţionament. Pe acest trepied se fundamentează diagnosticul, care constituie factorul cel mai important în practica medicală.

*

Dacă încercăm acum să dăm o definiţie a simţului clinic, acesta ne apare ca o aptitudine a clinicianului de a evalua cât mai repede și cât mai complet o situaţie patologică. Este vorba de o aptitudine care constituie una din laturile cele mai importante ale personalităţii medicale și care se bazează pe cele trei elemente majore menţionate mai sus. Orice medic trebuie să posede simţ clinic, dar acesta apare în unele specialităţi mai necesar decât în altele. Astfel, internistul sau chirurgul se găsesc mai des în situaţia de a da dovadă de simţ clinic, decât un medic de laborator sau un igienist. De aceea, în definiţia de mai sus simţul clinic este considerat ca o aptitudine caracteristică clinicianului, adică medicului care vine în contact nemijlocit cu bolnavul. Tot din definiţie reiese că această aptitudine se referă la posibi- lităţile de evaluare a unei situaţii patologice. Prin aceasta am vrut să înţeleg că simţul clinic nu este legat numai de diagnostic. Desigur, diagnosticul constituie factorul cel mai important în practica medicală și din modul cum un medic pune diagnosticele se reflectă cel mai bine simţul său clinic.

Dar, de simţ clinic poate da dovadă medicul și atunci când stabilește cauza unei boli, când apreciază evoluţia și prevede o complicaţie, când formulează prognosticul.

În fine, se poate considera că orice clinician posedă simţ clinic. Altfel, el nu ar putea practica medicina. Dar un medic evaluează mai repede situaţia patologică în faţa căreia este pus și în mod mai complet decât un altul. Cu alte

cuvinte, un medic posedă mai mult simţ clinic decât altul, pentru că și-a însușit mai multe cunoștinţe, are mai multă experienţă practică și judecă mai bine lucrurile. Trousseau a dat dovadă de mult simţ clinic, pentru că a pornit de la o simplă observaţie, care l-a dus aproape instantaneu la diagnostic. Dar el a verificat acest diagnostic, practicând în continuare un examen foarte amănunţit, astfel că nu poate fi acuzat de superficialitate.

Simţul clinic nu este deci ceva înnăscut. De acest lucru trebuie să fim astăzi convinşi cu toţii. Ideea aceasta o formu- lează foarte precis H. Roger, într-unul din cele mai clasice tratate de medicină: „Pentru a clasa și a interpreta tulbu- rările patologice nu este deloc necesar, așa cum se repetă adeseori, un dar deosebit, un fel de însușire divinatorie. Arta de a face un diagnostic nu este înnăscută; ea se câștigă prin studiul teoretic al patologiei, prin examenul repetat al bolnavilor”.

Aceasta este părerea clinicianului. Să vedem acum și părerea unui om de știinţă în această problemă. Iată, de exemplu, ce spune Claude Bernard: „Am auzit adeseori medici, cărora li se cerea explicaţia unui diagnostic pe care l-au pus, răspunzând: știu cum recunosc un asemenea caz, dar aceasta se vede; sau dacă erau întrebaţi de ce adminis- trează anumite remedii, ei răspundeau că nu ar putea explica exact, ceea ce nici nu trebuie să li se ceară, pentru că tactul lor, intuiţia lor, le servesc drept ghid. Este ușor de

înţeles că medicii care raţionează astfel omoară știinţa. Dar, în afară de aceasta, nici că s-ar putea protesta cu prea multă forţă împotriva unor asemenea idei, care sunt rele nu numai pentru că înăbușă la tineri orice germene al ştiinţei, dar mai ales pentru că favorizează lenea, ignoranţa și șarlatanismul.

Eu înţeleg perfect ca un medic să afirme că nu își dă întot- deauna seama, în mod raţional, de ceea ce face și admit ca el să presupună că știinţa medicală este cufundată în întune- ricul empirismului, dar ca el să pornească de aici și să își ridice tactul său medical sau intuiţia la înălţimea unui criteriu pe care să pretindă apoi a-l impune, fără altă dovadă, iată ceea ce este complet antiștiinţific”. Tot Cl. Bernard spunea următoarele: „Un practician desăvârșit trebuie nu numai să fie foarte instruit din punctul de vedere al ştiinţei, dar el trebuie să mai fie încă om cinstit, dotat cu mult spirit, cu tact și cu bun simţ”.

Primul citat din cele de mai sus l-am ales pentru că el precizează, fără niciun echivoc, poziţia omului de știinţă în problema care ne interesează. Este profund antiștiinţific să vorbim de simţ clinic ca de ceva înnăscut, ca de un dar al naturii, pe care unii îl au, iar alţii nu.

Cel de al doilea citat l-am ales pentru că aici Cl. Bernard vorbește despre tact și despre bun simţ ca despre două calităţi care, între altele, sunt necesare medicului care vrea să devină un practician desăvârșit. Asupra acestei probleme trebuie să ne oprim puţin, deoarece textele de mai sus au

fost scrise de mult, sunt peste 100 de ani de atunci, într-o vreme când conţinutul semantic al acestor cuvinte nu era așa de bine precizat ca astăzi. Confuzia între aceste noţiuni este mai veche, mai ales între simţul clinic și tactul medical, ea datând din vremea când clinica propriu-zisă era abia pe cale de formare. Iată, de exemplu, cum se exprimă Corvisard, în anul 1808: „Ce este deci această privire medicală care depășește adeseori cea mai vastă erudiţie și cea mai solidă instrucţie, dacă nu rezultatul exerciţiului, metodic și just, al simţurilor, de unde derivă ușurinţa de aplicare, rapiditatea în stabilirea raporturilor, vioiciunea și siguranţa în judecată, astfel că toate actele par simultan, ansamblul lor fiind cuprins sub numele de tact”. Acest tact despre care vorbește Corvisard nu este altceva decât simţul clinic, care a existat chiar și înaintea clinicii de astăzi.

De altfel, între tact, bun simţ și simţ clinic se fac și în prezent confuzii. Să încercăm deci să degajăm semnificaţia lor.

Tactul este un simţ al măsurii, care ne permite să adop- tăm în orice moment atitudinea cea mai potrivită privind comportarea noastră în societate. În esenţă, tact înseamnă atitudine plină de grijă faţă de cei din jurul nostru. Tactul medical reprezintă priceperea medicului de a se comporta faţă de bolnavi și se bazează pe o bună cunoaștere a psihologiei omului suferind. El se învaţă din exemplul altora, dar mai ales tactul reprezintă un produs al disciplinei

conștiente, ea însăşi consecinţa unei educaţii temeinice, sub aspect intelectual, etic și estetic.

În aceste condiţii, conţinutul noţiunii de tact ne apare foarte clar. Să ascultăm și părerea a doi mari clinicieni, Paul Savy şi Noël Fiessinger.

„A avea tact însemnează pentru medic a ști să ţină seama de caracterul și de starea socială a bolnavului, însem- nează a asculta plângerile sale cu bunăvoinţă şi a-l dirija apoi cu autoritate, fără bruscheţe și cu bunătate, fără slăbiciune;

însemnează a-l lămuri suficient asupra gravităţii stării sale, pentru a obţine de la el să se supună regulilor prescrise, fără a înceta niciun moment a-l liniști și a-l încuraja; însemnează ca în cursul interogatorului și al examenului să nu îl atingem nici în susceptibilitate, nici în pudoare, nici în prejudecăţile sale, fără a neglija totuși vreo chestiune, vreun mijloc de explorare de care ar depinde diagnosticul. În realitate, tactul este înnăscut, el nu se poate lua de-a gata, dar el se poate dezvolta și aceasta prin educaţie și cultură generală”, ne spune P. Savy.

Aceste observaţii, foarte juste, dar care necesită un mic corectiv, le completează foarte frumos N. Fiessinger:

„Medicul care trebuie să împingă până la extrem un interogator, descoperă ușor întrebări care nu trebuie puse, la care el este acela care trebuie să ghicească răspunsul.

Tânărul student crede de datoria lui să întrebe orice, și vrute, și nevrute, fără să ţină seama de reacţiile posibile. Puţină

experienţă îl corectează repede. Astfel se ajunge ca unele subiecte dificile pe care bolnavul le ţine secrete, ca viaţa sa particulară sau unele sentimente mai intime, să fie abordate printr-o muncă de circumlocuţie. A descoperi, de exemplu, în unele împrejurări vârsta unei bolnave este tot atât de greu ca și a căuta un ac într-un car de fân”. Mai departe, Fiessinger vorbește despre depistarea sifilisului, mai ales la femeie, și despre alte informaţii, care toate trebuie obţinute cu tact, prin muncă de ocolire, prin perifrază, urmărind în tot momentul să menajăm bolnavul.

Din cele de mai sus reiese că tactul este o trăsătură de caracter care nu trebuie confundat cu simţul clinic. El nu este înnăscut, cum spun Savy, ci se câștigă în familie, în școală, în societate. De tact dispune orice student, în grad variabil, desigur înainte de a începe studiile universitare, iar tactul medical și-l însușește repede, deoarece este vorba doar de o problemă de adaptare la specificul unei anumite munci.

Simţul clinic este o aptitudine, pentru care unul poate avea mai multă înclinaţie decât altul, dar care se câștigă mai greu, deoarece presupune cunoștinţe bogate, experienţă multă, ideaţie clară.

Bunul simţ, la rândul său, reprezintă tot o trăsătură de caracter. Din punctul de vedere care ne interesează aici, bunul simţ reprezintă capacitatea medicului de a se orienta în viaţă, în multiplele probleme pe care le ridică activitatea sa medicală, unde nu este vorba numai de patologie. Bunul

simţ și judecata sănătoasă reprezintă calităţi necesare și valabile în toate domeniile de activitate: „Fără bun simţ și fără judecată, spune Morache, medicul nu va putea face o operă utilă; de cele mai multe ori el va vedea și va păși alături, ori, mai nenorociţi decât astigmaţii vizuali, astigmaţii intelectuali nu găsesc lentile care să le corecteze tulburarea de vedere. Pentru ei, studiul este aproape fără folos, iar timpul și experienţa nu fac decât să adâncească mediocri- tatea lor deplorabilă”.

Bunul simţ reprezintă o calitate de o incomparabilă valoare pentru om. „El este stăpânul vieţii umane”, după Bossuet, „prima calitate a geniului” după Montesquieu. Cu el se naște omul, dar și el se dezvoltă, ne spune Emile Sergent:

„Bunul simţ este un dar înnăscut, dar poate fi dezvoltat. El presupune inteligenţă suficientă, adică o inteligenţă de bună calitate, care să nu inspire însă aceluia care o posedă atâta încredere în superioritatea lui, încât să nu se îndoiască niciodată de puterea lui și, socotind că ezitarea este proprie inferiorităţii, să îşi adjuge dreptul de a formula axiome, de a decreta legi și de a erija dogme intangibile. O astfel de menta- litate este în opoziţie cu exigenţele clinicii și incompatibilă cu simţul practic care trebuie să stea la baza ei”.

Activitatea de toate zilele, educaţia, dezvoltă bunul simţ, dezvoltă tactul. Chiar și inteligenţa, care reprezintă un numitor comun, se dezvoltă și ea în activitatea practică.

Ne-o spune, în spiritul vremii sale, Malgaigne, care a strălucit

poate cel mai mult prin inteligenţă: „... inteligenţa este un dar de la Domnul şi dacă ea ar ajunge, numai lui i s-ar cuveni laude. Ceea ce aparţine însă în întregime omului, pentru că el este liber, e modul cum știe să o folosească; noi știm, de alt- fel, că cea mai frumoasă inteligenţă se epuizează și rămâne sterilă, într-o rușinoasă inacţiune, în timp ce exerciţiul o fortifică, iar munca o fecundează. Adăugaţi deci binefacerii divine a inteligenţei o voinţă fermă și generoasă, o perseverenţă pe care nimic să nu o descurajeze, o muncă susţinută, dusă cu tenacitate – labor improbus –; în acest mod ajungem stăpânii destinului nostru, în acest mod se fac lucrurile mari, se formează oamenii mari”.

Mai rămâne de discutat, la acest capitol, o ultimă problemă, aceea a intuiţiei și a simţului clinic, două noţiuni care se confundă de foarte multe ori în vorbirea de toate zilele. Am văzut ce este simţul clinic, să vedem acum ce trebuie să înţelegem prin intuiţie.

Prin intuiţie, în sensul la care ne referim aici, se înţelege descoperirea în mod brusc, în aparenţă fără nicio judecată anterioară, a unui adevăr, a unei idei, a unei soluţii la o problemă oarecare. S-a spus despre intuiţie că este o capacitate superioară proprie unor anumite persoane, de a pătrunde în esenţa lucrurilor și a fenomenelor, fără vreo elaborare logică prealabilă. În realitate, ca și simţul clinic, nici intuiţia nu are nimic mistic, nimic iraţional, ea nu este decât

rezultatul experienţei, al cunoștinţelor câștigate, al activităţii anterioare a gândirii.

În medicină, intuiţia permite diagnostice dintr-o singură privire, așa cum o să vedem în alt capitol. Ea ne permite uneori să evaluăm gravitatea unei situaţii patologice în clinică, sau natura unor modificări organice în cursul unei operaţii, cu viteza cu care un bun șahist, de exemplu, evaluează o poziţie din cele mai complicate pe tabla de șah.

Din cele de mai sus reiese că intuiţia și simţul clinic reprezintă două noţiuni foarte apropiate. Amândouă sunt abstracte, au un caracter general și prezintă raporturi de concordanţă. Ele coincid chiar, parţial. Noţiunea de intuiţie are însă o sferă mai largă, deoarece ea cuprinde ansamblul proceselor de reflectare senzorială a obiectelor și feno- menelor realităţii, din toate domeniile de activitate, în timp ce simţul clinic se referă la un singur domeniu de activitate, la medicină. În schimb, noţiunea de simţ clinic are un orizont mai bogat. Simţul clinic cuprinde toate însușirile esenţiale pe care le posedă intuiţia, adică posibilitatea de rezolvare a diagnosticului în mod subit, de înţelegere nemijlocită a situaţiei, fără niciun raţionament prealabil. În plus însă, el cuprinde și notele esenţiale ale diagnosticului clinic, unde intervine gândirea logică, unde impresionează calitatea și viteza raţionamentului. Intuiţia este Blick – diagnosticul autorilor germani, în timp ce simţul clinic este flair-ul autorilor francezi.

În fine, spre deosebire de bun simţ și de tact, ucenicul în arta medicinei nu dispune când își începe studiile de simţ clinic și nu are încă posibilitatea să aprecieze unele situaţii pe cale intuitivă. El trebuie să se formeze, să-și însușească cunoștinţele necesare, să câștige experienţă, să înveţe să judece. Dar simţul clinic trebuie să se situeze în contextul celorlalte calităţi care formează personalitatea medicului.

Unele trăsături de caracter, ca tenacitatea, perseverenţa și, cu deosebire, interesul pe care medicul îl acordă îngrijirii bolnavilor, contribuie la dezvoltarea simţului clinic. Acesta rămâne o aptitudine de ordin special, legată de activitatea medicală, dar și ea, ca și aptitudinile generale, este profund influenţată de calităţile individului, de dragostea și de puterea lui de muncă.

Acest lucru îl exprimă foarte frumos Iacobovici și citatul său va putea servi ca încheiere la această lecţie: „Să vă pregătiţi sufletul pentru tot ce este mai bun și mai frumos, să căutaţi să vă faceţi o cultură generală temeinică și să căutaţi apoi să vă formaţi spiritul, așa ca să fie analitic și sintetic, căci prin observaţie și experienţă se poate dobândi un nou simţ: simţul clinic”.

Într-adevăr, la baza simţului clinic stă cultura medicală, judecata sănătoasă, dar acuitatea lui este direct legată de observaţia clinică și de experienţa practică.

Lecţia a 2-a

Spiritul de observaţie şi metoda observaţiei în medicină

Din lecţia care precede reiese că la baza simţului clinic stă observaţia bolnavului, cunoașterea medicală și gândirea logică. În cele ce urmează voi discuta problema observaţiei, ca latură a pregătirii medicale. Pentru a sublinia, de la început, importanţa observaţiei medicale și a avea un punct de plecare pentru discuţie, mă voi folosi de două citate.

Primul aparţine lui Laënnec, căruia îi revin merite cu totul deosebite în dezvoltarea clinicii și în fundamentarea ei pe baze anatomice. Iată ce spune el: „Nu ajungi la un rezultat în medicină decât prin observaţii numeroase și destul de apropiate pentru a putea stabili ușor comparaţia între fapte, singura capabilă să le reducă la justa lor valoare și să permită găsirea adevărului în mijlocul erorilor pe care le generează în mod continuu lipsa de experienţă a observatorului (aptitudinile lui inegale), iluzia simţurilor sale, ca și greutăţile inerente metodei de explorare pe care o folosește”.

Celălalt citat aparţine lui Trousseau, urmașul direct al lui Laënnec: „Medicina, spune el, este arta de a vindeca, ea nu este decât atât; vindecarea este scopul nostru și toate metodele pe care le folosim duc, până la urmă, la terapeu- tica medico-chirurgicală. Se prezintă mai multe metode, dar toate, fără excepţie, în toate timpurile și în toate școlile, sunt fundamentate pe observaţia prealabilă a faptelor. A fost necesar ca să se privească, să se vadă, ori de câte ori s-a pus problema să se câștige o noţiune, sau să se sistematizeze cunoștinţele... Astfel, orice medic, în lumea întreagă, a privit, a văzut, a comparat...”

Aceste citate ne duc înapoi, spre Sydenham, care cu 200 de ani înainte spunea că a judeca fără a observa însem- nează a clădi în aer, ne duc spre medicina antică greacă, care a fundamentat practica medicală pe observaţia bolnavului, punând astfel medicina pe baze ştiinţifice. Privind lucrurile prin prisma istorică, prima problemă care se pune pentru noi este aceea de a stabili începând din ce moment putem vorbi de spirit de observaţie în medicină și când a fost pusă la punct metoda observaţiei.

Din acest punct de vedere distingem trei perioade în evoluţia medicinei: o primă perioadă a medicinei empirice, când nu se poate vorbi decât de spirit de observaţie, o a doua perioadă a medicinei știinţifice, când a fost fundamen- tată metoda observaţiei, și a treia perioadă, care a început odată cu Renașterea, dar care devine evidentă abia spre

sfârșitul secolului al XVIII-lea și începutul secolului al XIX-lea când, sub impulsul metodei anatomo-clinice, a înflorit clinica propriu-zisă. Este, după părerea mea, foarte instructiv să ne oprim puţin asupra acestor perioade deosebit de importante în evoluţia medicinei clinice, care ne interesează aici.

Dintre toate, desigur, cea mai lungă este perioada medicinei empirice. Omenirea datează de multe milenii și odată cu ea au apărut primele boli, au survenit primele răniri. Astfel a apărut și medicina, bazată pe observaţia bolnavilor și a răniţilor. Se poate deci afirma că spiritul de observaţie a stat ca temelie primelor începuturi ale medici- nei. Fără observaţia manifestărilor patologice sau acciden- tale, fără compararea lor și reţinerea a ceea ce se repetă, nu s-ar fi putut constitui medicina.

Desigur, medicina comunei primitive era o medicină empirică, aservită în întregime religiei. Cei care se ocupau de tratamentul bolnavilor erau reprezentanţii divinităţii, preoţii, vrăjitorii, magii. Boala era o pedeapsă a zeilor, bolnavul – un păcătos. Pentru vindecarea lui se aduceau jertfe, se practi- cau descântece, iar pentru prevenirea bolii se fabricau talismane, amulete.

Această interpunere a unei divinităţi între bolnav și medic, în măsura în care se poate vorbi de medic în epoca aceea, reprezintă un element frenator în calea dezvoltării medicinei. Atâta timp cât medicul nu simţea nevoia să stea de vorbă cu bolnavul, să îl examineze, să urmărească eviden-

ţierea unei cauze a tulburărilor, medicina nu putea progresa decât într-un ritm foarte lent. Cu toate acestea, foarte multe boli erau cunoscute. Unele documente de pe vremea faraonilor, cum este papirusul lui Edwin Smith, care precede cu 2500 de ani scrierile lui Hipocrate, atestă că exista în epoca aceea o practică medicală, că medicii examinau bolnavii, că le aplicau diferite tratamente. Personal, am văzut într-unul din muzeele din Philadelphia prima reţetă sumeriană, a cărei vechime este de 3000 de ani. Un alt exemplu este codul Hammurabi, care reglementa practica medicală în Mesopotamia și în care se arată pedepsele ce trebuie aplicate medicilor în caz de greșeală.

Aceste exemple, ca și multe altele care pot fi culese din medicina veche chineză sau indiană, sunt dovada unei practici medicale a cărei latură pozitivă o reprezintă tocmai observaţia bolnavilor. Spiritul de observaţie a permis identi- ficarea unor simptome, izolarea unor boli, verificarea unor gesturi terapeutice. Astfel, observaţia de zi cu zi a dus la constituirea unei zestre teoretice a medicinei, foarte săracă desigur, în care cunoștinţele cele mai precise se refereau la patologia externă, la traumatisme, plăgi sau infecţii. Aceste cunoștinţe erau transmise de la om la om, de la tată la fiu.

Din nenorocire, modul de a gândi, practicile mistice și intervenţia supranaturalului la tot pasul au împiedicat emanciparea medicinei.

Situaţia se schimbă în bine odată cu progresele pe care le face medicina antică greacă. Simbolul acestei medicine este Hipocrate. Vorbind despre el, noi ne gândim la o anumită epocă, la progresele înregistrate în acea epocă, la toţi aceia care au contribuit la mersul înainte al medicinei.

Hipocrate pornește și el de la observaţia bolnavilor, de la examenul lor amănunţit, dar elimină supranaturalul. El pune medicina pe baze reale, interpretează raţional feno- menele și fundamentează astfel medicina știinţifică, materialistă.

Hipocrate pune la punct o metodă care trebuie să stea la baza practicii medicale și care constă în mai multe operaţii:

- prima operaţie constă în recunoașterea bolilor prin simptomele pe care le prezintă,

- a doua operaţie constă în cercetarea cauzelor, - a treia operaţie constă în stabilirea prognosticului, - a patra operaţie reprezintă tratamentul, care ne apare ca o concluzie logică a operaţiilor care preced.

Această metodă este fundamentată pe observaţia bolnavilor, pe care o fructifică un raţionament logic. Aici nu este deci vorba numai de spirit de observaţie. Avem de-a face cu o metodă mai complexă, asupra căreia este necesar să ne oprim puţin.

Punctul de plecare al metodei îl constituie evaluarea precisă a elementelor prin care se manifestă boala, faţă de starea de sănătate. Iată cum se exprimă Hipocrate, referitor

la principiul metodei sale: „A examina dintru început asemă- nările și deosebirile cu starea de sănătate și cele mai importante prin efectele lor și cel mai ușor de recunoscut și cele pe care ni le furnizează toate mijloacele de observaţie; a urmări ceea ce se poate vedea, atinge, auzi; ceea ce se poate percepe privind, atingând, mirosind, gustând și aplicând inteligenţa; în fine, ceea ce se poate cunoaște prin toate mijloacele de cunoaștere”.

Este vorba aici de folosirea observaţiei, sub toate for- mele, dar și a tuturor mijloacelor de cunoaștere pe care ni le oferă raţiunea. Aceasta însemnează că nu poţi recunoaște bolile decât prin simptomele pe care le prezintă. Trebuie să observi, să reţii și să compari. Când Hipocrate vorbește, de exemplu, despre luxaţia umărului, el recomandă să se com- pare partea bolnavă cu partea sănătoasă. În general, el se extinde foarte mult asupra semnelor, asupra interogatoru- lui, dar subliniază faptul că acesta trebuie să fie urmat de examenul bolnavului. Aici, el critică școala rivală din Cnidia, care se mulţumește numai cu interogatorul, nu examinează bolnavii și merge prea departe în subdivizarea bolilor.

Observaţia bolnavului stă și la baza celei de a doua operaţii, aceea a cercetării cauzelor. Pornind de la elemen- tele obiective ale observaţiei, Hipocrate arată că bolile au cauze naturale. El studiază acţiunea anotimpurilor, a vânturilor, a climatului, a solului și a apelor. El vorbește despre condiţiile de viaţă, despre alimentaţie, despre

surmenajul intelectual, despre excese și despre abstinenţă, despre hereditate şi despre contagiune.

Cea de a treia operaţie, stabilirea prognosticului, pornește tot de la observaţie. Hipocrate, în opoziţie cu marii clinicieni de mai târziu, atribuie prognosticului o importanţă mult mai mare: „Cel mai bun medic mi se pare, spune el, acela care știe să cunoască dinainte... El va trata cu atât mai bine bolile cu cât va ști, pornind de la starea prezentă, să prevadă viitorul”. Aceasta însemnează tot observaţie. De altfel, el precizează acest lucru: „Acela care vrea să înveţe să prevadă cum trebuie care bolnavi se vor vindeca și care vor muri, la care boala va dura mai multe sau mai puţine zile, acela va trebui să judece lucrurile prin studiul semnelor și prin comparaţia valorii lor reciproce”. Aceste semne pe care Hipocrate le descrie pe larg în tratatul asupra prognosticului sunt luate din aspectul obrazului, din atitudinea bolnavului, care doarme sau delirează, care suferă sau nu, din starea lui febrilă, din examenul respiraţiei, a vărsăturilor și a sputei, a urinei și a scaunului, din examenul gâtului, a toracelui și a abdomenului.

În fine, tratamentul se bazează și el pe observaţie.

Medicul trebuie să urmărească boala, să intervină cât mai puţin, ca să nu facă rău bolnavului, mai ales atunci când evoluţia merge spre vindecare, prin intervenţia naturii însăși.

Toate acestea ne arată că metoda pe care Hipocrate o introduce în medicină este o metodă complexă, în care primează observaţia bolnavului.

Să vedem acum în ce măsură această metodă a fost utilă, cu alte cuvinte, să ne oprim puţin asupra unor realizări deosebite, la baza cărora stă metoda observaţiei.

Iată un prim exemplu, sub forma unui citat cules din tratatul asupra plăgilor capului: „Când un medic uită să descopere și să trepaneze în caz de plagă a capului, unde acest lucru ar fi necesar, se va declara febra; plaga se va decolora, va deveni vâscoasă, va lua aparenţa saramurei, având o culoare puţin lividă. Convulsiile vor apare în cele mai multe cazuri într-o parte a corpului; dacă plaga este în partea stângă a capului, va fi cuprinsă de convulsii partea dreaptă a corpului; dacă plaga este în partea dreaptă, convulsiile vor fi în stânga corpului. Unii vor cădea într-o stare de apoplexie.

Astfel, moartea va surveni înainte de 7 zile vara sau înainte de 14 zile iarna”.

Citatul de mai sus este impresionant prin precizia descrierii și prin exactitatea indicaţiei operatorii. Tot atât de frumos este și următorul citat din micul tratat asupra vederii:

„Dacă cineva, ai cărui ochi sunt de aspect normal, își pierde vederea, el trebuie vindecat incizând în vârful capului, trepanând şi lăsând să iasă hidropizia şi astfel ochii vor redeveni normali”.

Această frază este foarte bogată în conţinut, deoarece ea ilustrează în mod clar o tehnică terapeutică din cele mai moderne, trepanaţia decompresivă în sindromul de hiper- tensiune intracraniană însoţită de amauroză. Şi astăzi, în unele cazuri de tumori intracraniene inoperabile, se practică această intervenţie paliativă, care duce la recuperarea, temporară desigur, a vederii bolnavului.

Hipocrate descrie și paraplegia pe care o observă în unele cazuri de compresiune medulară prin abces rece și în fracturile complicate ale coloanei vertebrale. „La acești răniţi, spune Hipocrate, rana și scaunele dispar adeseori, picioarele și membrele inferioare, în întregime, sunt mai reci, lovite de neputinţă și de stupoare. În cazul când sediul este mai apropiat de părţile superioare, neputinţa și stupoarea ocupă tot corpul”.

În tratatul asupra fracturilor și luxaţiilor, Hipocrate vorbește, între multe altele, despre metoda extensiei, care se folosește încă și astăzi în reducerea fracturilor de femur.

Iată ce spune el cu o amară ironie, la adresa medicilor care nu tratează corect aceste cazuri: „Punctul capital în extensie este ca aceasta să nu fie insuficientă..., pentru că este foarte rușinos și e păcat să rămână coapsa prea scurtă. Scurtarea membrului inferior îl face pe om să şchioapete, astfel că ar fi mai avantajos pentru acela care urmează să fie tratat incorect să aibă amândouă picioarele rupte, decât unul singur, pentru că astfel și-ar păstra echilibrul”.

Exemple de observaţie corectă, care ilustrează gradul avansat al medicinei hipocratice, se pot da și din patologie.

Hipocrate descrie precis febrele malarice, oreionul cu mani- festările parotidiene și complicaţiile testiculare, descrie dizenteria și holera, anginele și gripa, icterele și epilepsia. El descrie și supuraţiile pleuro-pulmonare, dar confundă pleurezia cu peripneumonia. În schimb, este impresionant de precis în redarea clinică a empiemului, a semnelor gene- rale de supuraţie, care permit diagnosticul de supuraţie pulmonară, a complicaţiilor acestora, ca unghiile hipocratice și vomica. El identifică chistul pulmonar și face analogia cu tumorile lichide de acest gen, care se observă la bou, câine și porc.

Pentru a pune diagnosticul unei afecţiuni pleuro- pulmonare, Hipocrate a completat observaţia simplă cu mijloace speciale de investigaţie. El ascultă toracele, reţine frecăturile pleurale, comparându-le cu pielea nouă care se frânge. Pentru a identifica lichidul în pleură, el descrie o manevră care este cunoscută încă și astăzi sub numele de sucusiune hipocratică: pacientul este așezat pe un scaun bun, apoi un ajutor îl scutură, ţinându-l de umăr, în timp ce medicul ascultă să vadă în ce parte a toracelui se produce zgomotul pe care el îl compară cu sunetul pe care îl produce lichidul într-o oală scuturată.

În fine, merită să fie reţinută descrierea trăsăturilor obrazului, în unele afecţiuni grave, cum ar fi peritonitele, pe

care el le grupează într-un tablou, cunoscut astăzi sub numele de faciesul hipocratic, a cărui importanţă prognostică este de netăgăduit.

Avântul pe care îl ia medicina hipocratică cu aproape patru secole înaintea erei noastre a continuat în veacurile următoare. Observaţia bolnavului este în onoare la școala din Alexandria, unde se practică și disecţii, ceea ce dă un impuls deosebit anatomiei. În ceea ce privește clinica, Herophil şi Erasistrat studiază pulsul, a cărui importanţă clinică a neglijat-o Hipocrate. Ei arată varietăţile lui, apre- ciază forţa bătăii, viteza, caracterul bondisant sau nu, aducând prin aceasta o importantă contribuţie la semiologia bolilor.

Din acest punct de vedere putem cita două diagnostice celebre, unul aparţinând lui Hipocrate, celălalt lui Erasistrat, interesante pentru că s-a ajuns la clarificarea cazurilor pe două căi diferite. Hipocrate a fost chemat să-l îngrijească pe Perdicas al II-lea, regele Macedoniei, care era îngrijit de mai multă vreme, dar fără de succes, deoarece nu i se găsea cauza bolii. Chiar și cei mai cunoscuţi medici, aparţinând școlii din Cnidia, eșuaseră. Hipocrate îl studiază pe îndelete și își dă seama că nu este vorba de ceva organic. El îl observă în continuare, în diferite situaţii și stabilește până la urmă că este îndrăgostit de Phila, una din favoritele tatălui său.

Odată cauza aflată, vindecarea a fost obţinută în mod foarte simplu.

Erasistrat, la rândul său, un secol și ceva mai târziu, vindecă în mod miraculos pe Antiochus, fiul regelui Seleucos, care și el era îngrijit pentru o boală foarte misterioasă.

Diagnosticul a fost pus mai repede și mai simplu de Erasistrat, care a constatat o impresionantă accelerare a bătăilor pulsului la apariţia Stratonei, cea de a doua soţie a tatălui său.

Aceste observaţii reprezintă documente clinice de valoare, dar sunt interesante și prin faptul că ilustrează moravurile din vremea aceea.

Tot în această epocă se descrie diabetul, ascita, arătându-se că în acest caz ficatul este mic și dur.

Sub influenţa lui Hipocrate se situează și cunoscutul medic roman Celsus, care, în secolul I al erei noastre descrie poliomielita, elefantiaza, inflamaţia. Denumirile pe care le folosim astăzi de tumor, rubor, dolor, calor îi aparţin lui. Pe el îl interesează mult latura practică a medicinei, contribuie la terapeutica medicamentoasă, în special prin extrase de plante, descrie numeroase operaţii, ca operaţia de cataractă, de hernie, de varice.

În secolul următor, medicina face un pas mare înainte cu Galenus, care a fost un mare practician și a lăsat o operă scrisă de proporţii neobișnuite. În primul rând trebuie să remarcăm contribuţiile aduse de el în domeniul anatomiei, mai ales în osteologie, artrologie, miologie și angiologie. Au rămas foarte multe descrieri exacte privind diferitele regiuni

anatomice și organele pe care le conţin, încât ne este greu chiar ca să le menţionăm. În al doilea rând trebuie remarcat faptul că Galenus este fondatorul medicinei experimentale:

el a practicat secţiuni nervoase, secţiuni ale măduvei la diferite nivele, experienţe pe vase, descriind rezultatele cu o rară precizie. În ceea ce privește recunoașterea bolilor, Galenus reia studiul pulsului și al diabetului, descrie ozena, tumorile benigne și maligne, arătând incurabilitatea cance- rului de uter și altele. El urmărește depistarea bolii prin identificarea și gruparea semnelor clinice, caută apoi să precizeze sediul lor, raportându-se la diferitele organe și numai după aceea trece la depistarea cauzelor. Dar Galenus se pierde prea mult în teorie.

Odată cu el se poate face și o evaluare globală a medi- cinei greco-romane, sub aspectele ei pozitive, pe care le-am văzut deja, și a aspectelor negative, despre care trebuie să spunem câteva cuvinte.

Hipocrate și urmașii săi au fundamentat medicina, așa cum am văzut, pe observaţia bolnavului și pe interpretarea raţională a manifestărilor bolii. Astfel a luat naștere medicina știinţifică, materialistă în esenţa ei. Aceasta a rămas însă o medicină de suprafaţă și acest lucru trebuie subliniat.

Existau cunoștinţe precise în ceea ce privește patologia externă. De asemenea au fost notate cu precizie unele manifestări externe ale bolilor interne. În rest, persistau

lacune mari în cunoașterea bolilor și în unele domenii ale patologiei confuzia era totală.

Dar medicii greco-romani nu s-au mulţumit numai cu descrierea simptomelor și izolarea bolilor. Ei au căutat să explice natura tulburărilor, au formulat teorii patogenice, au căutat să interpreteze starea de boală. Astfel, ei au ajuns să emită ipoteze explicative care astăzi ni se par puerile.

În această privinţă trebuie să facem o deosebire între Hipocrate și Galenus, care rămân cei doi mari corifei ai medicinei antice.

Hipocrate a observat foarte mult și a scris mult.

Colecţia hipocratică numără 65 de volume. În opera lui primează însă elementele de observaţie, de aceea de la el s-a păstrat mai mult. Ne-a rămas o metodă, valabilă și astăzi, și o multitudine de fapte de observaţie clinică. A rămas, și aici stă meritul său suprem, orientarea pe care el a dat-o medicinei.

Dar, ce a rămas din teoriile lui asupra bolii? El susţinea că omul este constituit din patru umori: sângele, cu sediul în inimă, bila albă cu sediul în ficat, bila neagră cu sediul în splină și pituita sau flegma, cu sediul în creier. Acestor patru umori cardinale le corespund patru calităţi: sec, cald, rece și umed. Echilibrul umorilor, adică starea lor de crasă, asigură sănătatea. Dezechilibrul este starea de boală sau discrazia.

Ce a rămas din doctrina lui privind cocţiunea umorilor și evoluţia spre moarte, sau evoluţia spre criză și vindecare?

Ce a rămas din unele consideraţii privind influenţa climatului, a regimurilor, asupra sănătăţii și asupra bolii?

Nimic, sau vagi amintiri!

Galenus a scris şi el foarte mult, aproape 80 de lucrări.

În opera lui însă proporţia interpretărilor, a teoriilor expli- cative este mai mare. După el, viaţa se datorește unui suflu vital, sau pneuma, care pătrunde în organism prin plămâni și prin porii pielii și care se divide în trei forţe: pneuma sau suflul animal, care asigură căldura și care se răspândește în corp prin inimă și artere, pneuma sau suflul fizic, care asigură viaţa vegetativă, își are sediul în ficat și circulă prin vene, și pneuma sau suflul psihic, care asigură sensibilitatea și mișcă- rile, cu sediul în creier și care se răspândește în organism pe calea nervilor. Acţiunea acestor forţe se conjugă cu acţiunea umorilor și determină starea de boală sau de sănătate. Expli- caţiile sunt însă mult mai complexe, fanteziste, discuţiile nu se mai sfârșesc, astfel că încercările lui de a armoniza totul într-un sistem destinat să explice geneza bolilor ne apare astăzi ca cea mai pură expresie a teoretizării extreme, a dogmatismului în medicină.

Din păcate, opera lui Galenus a fost considerată, timp de aproape 14 secole, ca reprezentând adevărul în medicină.

Dacă Galenus a spus, de exemplu, că plăgile se vindecă prin supuraţie, urmașii lui au provocat această supuraţie în mod artificial, prin cauterizări sau aplicaţii de lichide fierbinţi.

Dacă Galenus a decretat că există 38 de feluri de puls,