MARIA DORINA PAŞCA
DEMENŢA
INCURSIUNE
PSIHO - SOCIALĂ
2013
Cuprins
Capitolul 1 – Demenţa – repere psihiatrice 1.1 – definiţii
1.2 - caracteristici 1.3 – clasificări
Capitolul 2 – Demenţa – identităţi psihologice 2.1 – structuri
2.2 – implicaţii 2.3 – intervenţii
Capitolul 3 – Demenţa – atitudini sociale 3.1 – concepte
3.2 – senectutea 3.3 – atitudini
Capitolulu 4 – Îngrijirea bolnavului cu demenţă 4.1 – în familie/ la domiciliu
4.2 – în centre/ servicii specializate 4.3 – elemente paliative
Bibliografie
La inceputul unei... incursuni
Incursiunea de faţă este prin existenţa sa, una specială deoarece atingerea abisului, este imperceptibilă. A vorbi despre ceea ce cu greu inţelegem, reprezintă:
cunoştinţe, implicare, responsabilitate, dăruire, iubire, dar mai ales curajul de a accepta că istovirea vine chiar dacă, ştiut fiind, nu ne-o dorim, dar în unele situaţii şi nu puţine, ,,aleae acta est” (zarurile au fost aruncate).
Am îndrăznit deci, cu o oarecare smerenie, de a face o incursiune psiho- socială într-un segment al bolii unde , necunoaşterea poate ,,dăuna grav sănătăţii’’.
De aceea, n-am făcut decât a aduce propriile noastre reflecţii celor déjà cunoscute şi ştiute, aflându-se între paginile cărţii şi mulţumindu-le totodată tuturor acelora care déjà au păşit şi –au lăsat urma paşilor lor, în ţărâna necunoaşterii
demenţei.
Şi astfel, cartea-şi doreşte a face şi ea pasul spre implicare şi acceptare, păstrând şi redând demnitatea celor suferinzi, ştiind că, Bota I. (2001), mintea umană este cel mai mare miracol din lume. Ea este cel mai misterios produs creat de natură şi în acelaşi timp cel mai puţin înţeles, dar totuşi cel mai des abuzat de om. Mintea este locaşul sufletului şi face legătură între conştiinţă şi inteligenţă.
Este „tabloul de comandă”, ori mai bine zis „computerul electronic” prin care omul îşi poate analiza toate speranţele, visele şi dorinţele sale.
Şi numai aşa mai putem dărui a doua şansă, ştiind că speranţa moare ultima iar visele şi dorinţele pot fi împlinite căci, totul stă-n puterea minţii noastre de a aduce liniştea şi înţelepciunea acolo unde , nedorită şi nepoftită apare... istovirea (demenţa).
Autoarea
Capitolul 1 – Demenţa – repere psihiatrice
1.1 – definiţii 1.2 – caracteristici 1.3 – clasificări
1.1 – definiţii
A porni într-o asemenea călătorie reprezintă un mare act de curaj în ceea ce priveşte modalitatea noastră de a ne percepe şi accepta aşa cum suntem, chiar dacă uneori ajungem în stadiul de a fi lipsiţi de minte, cuvântul latinesc ce defineşte boala fiind demens (demenţă).
Cu alte cuvinte, Bota I. (2001), mintea omului poate fi atât calmă cât şi foarte agitată. Mintea noastră poate fi imaginată ca apa unui lac de munte. Această apă poate fi foarte calmă şi limpede pe timp frumos, dar poate fi de asemenea învolburată şi foarte agitată pe timpul unei furtuni grele. Mintea noastră poate fi foarte agitată, dar fără să realizeze niciun progres, ori poate fi calmă, dar în acelaşi timp, să rezolve şi să clarifice lucruri extraordinar de complexe pentru noi.
Având ca punct de plecare aceste comparaţii uşor plauzibile în orice mediu social de referinţă, e necesar a aduce în accesiunea perceperii bolii în sine, definiţiile ce-o codifică la un moment dat.
Astfel demenţa:
a) – după dicţionarul de psihiatrie (1998) este debilitate mentală globală care afectează totalitatea facultăţilor psihice şi alterează progresiv, odată cu afectivitatea şi activitatea voluntară a pacientului, conduitele sale sociale;
b) – după ghidul de diagnostic şi tratament în demenţe (2007), din punct de vedere semiologic reprezintă un sindrom clinic caracterizat printr-o deterioare cognitivă globală, care implică un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi care asociază o gamă largă de simptome psihice, psihologice şi comportamentale.
c) – după Brockhaus – Universal Lexihon (2003) este o diminuare dobândită, de cele mai multe ori ireversibilă a capacităţilor mentale (inteligenţă, memorie, putere de înţelegere) determinată de prejudicierea degenerativă a creierului. Aceasta se diferenţiază de deficitul de inteligenţă înnăscut. Adesea este legată de modificări în structura personalităţii. Cauzele pot fi între altele:
- afecţiuni ale vaselor sanguine cronicizate;
- intoxicaţii;
- infecţii.
Dacă această boală apare la vârste înaintate, va fi numită demenţă senilă, la vârste timpurii demenţă presenilă.
Şi identităţile prin definiţii pot continua, cert rămâne faptul că demenţa este deja cunoscută făcându-şi intrarea şi în lumea artelor prin Shakespeare şi „Regele Lear”, certitudinea ei fiind existenţială şi reprezentând, Bălăceanu –Stolnici C.
(1998) una din cele mai triste probleme ale geriatriei.
Şi cu toate acestea, Bota I. (2001), mintea umană este cel mai mare miracol din lume. Ea este cel mai misterios produs creat de natură şi în acelaşi timp cel mai puţin înţeles, dar totuşi cel mai des abuzat de om. Mintea este locaşul sufletului şi face legătură între conştiinţă şi inteligenţă. Este „tabloul de comandă”, ori mai bine
zis „computerul electronic” prin care omul îşi poate analiza toate speranţele, visele şi dorinţele sale.
1.2 – caracteristici
Prin structura sa internă, demenţa se raportează la unele caracteristici care o definesc, pornind de la evoluţia iremediabil progresivă a acestui deficit şi până la existenţa unor leziuni cerebrale organice mai mult sau mai puţin difuze, de natură abiotrofică, vasculară, infecţioasă, traumatică, toxică sau tumorală.
Practic, Tudose Fl şi Tudose C. (2002) demenţa presupune:
a) – un declin al memoriei într-o proporţie care interferează cu activităţile vieţii zilnice, sau face viaţa independentă de alţii să fie dificilă sau imposibilă;
b) – un declin al gândirii, planificării şi organizării lucrurilor de zi cu zi, pe măsura extinderii;
c) – un declin în controlul emoţional sau în motivaţie, sau schimbare în comportamentul social, aşa cum apare în continuare: labilitate emoţională, iritabilitate, apatie sau neadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a mânca, a se îmbrăca şi a interacţiona cu ceilalţi.
Totodată, Bălăceanu-Stolnici C. (1998)surprinde necesitatea cunoaşterii, printr-un tablou clinic, lent, progresiv, ce cuprinde un nucleu al regeresiunii demenţiale, format din:
- tulburări de memorie = ce interesează predominant datele recente şi care în unele cazuri sunt pseudocompensate prin confabulaţii;
- dezorganizări în timp şi spaţiu = care se accentueză dramatic când bolnavul îşi schimbă mediul;
- dezorganizarea activităţii cognitive = cristalizarea ei, rigidizarea proceselor mentale şi lentoarea ei, bradipsihie;
- producţii delirante = în 15-25% din cazuri;
- tulburări de comportament = alterări ale personalităţii, egocentrism excesiv, stereotipizarea activităţii, compulsive – în special dromomanie şi colecţionarism de obicei aberant, acţiuni antisociale, neglijenţă sau/şi igienică, gatism;
- tulburări de vigilenţă = somnolenţă excesivă, insomnii cu agitaţie nocturnă, inversarea ritmului veghe-somn, bufeuri oniroide;
- tulburări afective = o depresie cu caracter reactiv, mai ales în fazele de debut, anxietate, stări colerice cu agresivitate, stări hipnomaniacale, indiferentism emoţional;
- tulburări neuropsihologice = aproxii, agnosii, diferite forme de afazie, iteraţiuni verbale; în formele avansate ele constituie sindromul polilalie-ecolalie-mutism- adinamie (PEMA);
- tulburări parakinsoniene = în 15-25% din cazuri - tulburări piramidale = foarte rar;
- crize comiţiale = generalizate şi focale (rar);
- simptomele unei dezorganizări cerebrale întinse ca:
- reflexul de prehensiune forţată;
- mişcări automate de sugere şi mestecare;
- hipertonii variabile;
- posturi patologice – ca poziţia fetală cu triplă flexiune a membrelor inferioare;
- tulburări sfincteriene,
accentuarea simptomelor în fazele finale, realizându-se un tablou de dezumanizare totală, printr-o degradare globală a encefalului.
La caracteristicile amintite anterior punctele fiind de notorietatea specialiştilor, putem adăuga o nouă enumerare, Ianusevici V. (2008) după cum urmează:
- prejudicierea capacităţii de gândire; pierderea treptată a eficienţei activităţii mentale, a capacităţii de judecată şi decizie; nu se mai pot stabili corelaţii între fenomene, acţiuni, gândiri;
- se pierde treptat capacitatea de a-şi menţine relaţiile sociale la un nivel acceptabil;
- cel puţin în fazele de debut ale bolii, cel afectat de ea trebuie să asiste cu conştiinţa clară şi neputiincios la avalanşa crescândă de pierderi;
- perturbări ale memoriei, pornind de la cea de scurtă durată, apoi în timp a celei afective, capacitatea de a diferenţia prezentul de trecut este treptat perturbată reacţionând când nu mai pot controla situaţia, panicat sau agresiv, totuşi, trecutul rămâne intervalul în care cei ce suferă de demenţă, se retrag tot mai mult, odată cu avansarea în boală;
- apariţia tulburărilor de orientare asupra: timpului, locului, persoanei proprii şi asupra situaţiilor;
- tulburări de vorbire, pornind de la dificultatea de a găsi cuvintele ce denumesc obiecte cunoscute, numele celor apropiaţi, ajungând până la comprimarea unor cuvinte, ca efect al neînţelegerii lor, exprimarea fiind bâlbâită, limitată la
„scheletul” cuvântului, circumscrisă aşa-zisului stil telegrafic;
- perturbări ale cititului (alexie), scrisului (agrafie) şi a capacităţii de a face calcule;
- incapacitatea de a recunoaşte obiecte sau persoane, fără ca aceasta să fie determintă de o prejudiciere a organelor de simţ, vizual, tactil (agnosie);
- imposibilitatea executării unor acţiuni (apraxie), bolnavii ştiu foarte bine cum trebuie derulată/făcută acţiunea, ar dori să o împlinească, dar nu-şi pot transpune în faptă intenţia (îmbrăcatul, dezbrăcatul,probleme legate de igiena personală, de hrănire, activităţi tip hobby);
- modificări de atitudine, absenţa oricărui impuls de a se face prezent, lipsa de dinamism şi de angajament, chiar şi în acţiuni simple, ce ţin de rutina zilnică, scade forţa voinţei de a îşi mai fixa şi împlini scopurile;
- tulburări de percepţie;
- perturbarea capacităţii de concentrare a atenţiei;
- perturbarea capacităţii de autocontrol, manifestată şi prin dezinhibiţia sexuală;
- tulburări ce ţin de structura personalităţii şi de modalităţile de exprimare a acesteia prin comportamentul manifestat (tendinţă de izolare, depresie, apatie, agresivitate, agitaţie corporală);
- inconştienţă manifestată prin scăderea progresivă a capacităţii de control asupra căilor de evacuare urinară/fecală;
- relaţionarea cu lumea se realizează aproape în exclusivitate pe câmpul afectivităţii fără apel la o prelucrare logică a informaţiilor;
- căutarea permanentă a unor elemente de sprijin exterior ce are drept cauză starea lor de nesiguranţă interioară (o geantă purtată în tot locul, o jucărie de pluş, un şerveţel pliat şi repliat, etc.);
- gestica acompaniatoare exprimării verbale pierde din dinamică şi din capacitatea de a susţine mesajul cuvântului, putând fi chiar contradictorie acestuia;
- privirea în gol, asociată unei mimici neparticipative (musculatura facială flască, gura întredeschisă);
- câmpul percepţiei vizuale se îngustează, nu mai sesisează decât adresările directe, din faţă şi de foarte aproape;
- conştiinţa de sine se pierde, ajungând treptat a nu mai şti cine sunt, ce roluri au avut în viaţă, în anumite stadii; nu-şi mai pot recunoaşte imaginea proprie din oglindă sau cea din fotografii;
- graniţele propriului corp nu mai pot fi conştientizate.
Este evident faptul că, prin enumerările anterioare nu ne-am propus a epuiza caracteristicile demenţei, ci doar de a schiţa o parte din elementele ce aduc în prim plan inadvertenţele comportamentale şi atitudinale desfăşurate la nivelul psihicului uman.
1.3 – clasificări
Alături de structura definiţiei şi a caracteristicilor, clasificările demenţei vin a compartimenta funcţional afecţiunea astfel încât ele să surprindă complexitatea simptomatologiei specifice bolii în sine.
Astfel, vom încerca a surprinde de la clasificări uşor perceptibile şi inteligibile de către auditoriu, ajungând până la complexe compartimentări structurale. Avem astfel:
1 – determinarea în:
a) – demenţa primară = este cea mai frecventă, instalarea bolii are drept consecinţă primară un proces degenerativ al creierului (vorbim despre: Coreea Huntington, Demenţa Pickshe, Boala Parkinson, Demenţa de tip Alzheimer);
b) – demenţa secundară = apărută ca o consecinţă a îmbolnăvirii unui organ vital, care afectează funcţionarea creierului.
2 – stadii care au la bază criterii ca, Ianusevici V. (2008):
a) – gravitatea manifestării simptomelor;
b) – nivelul independenţei bolnavilor în rezolvarea problemelor cotidiene, măsura în care au nevoie de ajutor.
3 – nivele ale bolii în Hexal-Lexicon Geriatrie (1997):
a) – uşor = cu toate că munca, activitatea socială sunt în mod evident prejudiciate se păstrează totuşi capacitatea de a se descurca singur, legat de problemele de igienă personală şi de cele ce presupun putere de discernământ, de judecată, de decizie;
b) – mediu = asumarea independentă a sarcinilor zilnice este posibilă în cea mai mare măsură, numai cu mari dificultăţi şi sub supravegherea cuiva;
c) – grav = activităţile cotidiene sunt prejudiciate; este necesară o supraveghere permanentă; bolnavul este incapabil de a-şi asigura, chiar şi la nivel minimal, igiena personală.
4 – după leziuni ale creierului, dicţionarul de psihologie (1978):
a) – totală sau paralitică;
b) – parţială sau dismnestică;
c) – senilă.
5 – după tulburările neurologice, dicţionarul de psihologie (1978):
a) – arteriopatică;
b) – epileptică;
c) – pelagroasă;
d) – precoce;
e) – encefalică, etc.
6 – poate fi, dicţionarul de psihologie (1978):
a) – înnăscută;
b) – dobândită.
7- după involuţia progresivă, Brânzei P. (1979):
a) – demenţa senilă, forma simplă;
b) – demenţa presenilă;
c) – demenţa senilă sub forma depresivă sau delirantă;
d) – demenţa senilă cu stare confuzională acută;
e) – demenţa arteriopatică, etc.
Literatura de specialitate compartimentează demenţele şi sub forma:
a) – Tipuri de demenţă, ghid de diagnostic şi tratament în demenţe (2007):
Demenţe permanente şi progresive
Demenţe permanente de obicei neprogresive
Demenţe parţial sau complet reversibile
Boala Alzheimer Demenţă post-traumatică Demenţele toxice şi medicamentoase
Demenţa vasculară Demenţa post-anoxică Demenţe cauzate de infecţii Demenţa asociată bolii
Parkinson
Hidrocefalia internă non- motensivă
Demenţa cu corpi Lewy Hematomul subdural
Forme mixte Tumori cerebrale
Boala Huntington Boala Wilson
Demenţa fronto-temporală Afecţiuni metabolice
Boala Hallervorden-Spatz Afecţiuni endocrine
Paralizia supra-nucleară progresivă
Afecţiuni auto-imune
Scelroza multiplă Afecţiuni carenţiale
Complexul SIDA- demenţă Sindroame paraneoplazice
Neurosifilisul (paralizia generalizată progresivă) Boala Creutsfeld-Jakob
b) – demenţe ireversibile, Bălăceanu – Stolnici C. (1998):
1 – demenţe de tip degresiv:
a) – grupa demenţelor de tip Alzheimer:
- boala Alzhaimer
- demenţa senilă tip Alzheimer - demenţa presenilă simplă Gillespie
b) – grupa demenţelor din cadrul bolilor neurologice degenerative:
- boala Parkinson - boala Huntington - atrofiile cerebrale
- boala de neuron motor (scleroza laterală amiotrofică)
- paralizia supranucleară progresivă (Steele- Richardson- Olszewski) - hipotensiunea artrostatică esenţială (Shz- Drager)
- epilepsie
2 – demenţele pe fond vascular:
- demenţa multifocală - boala Binswagner - demenţa lacunară
3 – demenţele ireversibile prin agenţi infectanţi:
a) – encefalopatiile de tip spongios;
- boala Jakob- Creusfeldt - boala Heidenhen
- boala Pick
b) – encefalopatiile de tip SIDA, herpes, simplex, herpes zoster 4 – demenţele post-traumatice:
a)- post macrotraumatisme (deschise şi închise)
b)- post microtraumatisme repetate (demenţa pugilistică) 5 – demenţele anoxice:
a) – de origine cardiacă
b)- prin intoxicaţie cu oxid de carbon (pot fi uneori reversibile total sau parţial)
6 – demenţe tratabile Bălăceanu-Stolnici C. (1998):
a)- Demenţele reversibile prin agenţi infectanţi:
- meningite şi encefalite fungice
- meningite şi encefalite bacteriene
- sifilisul nervos (paralizia generală progresivă) - encefalite virale
- encefalite prin paraziţi - abcesul cerebral
b) – demenţele prin leziuni care ocupă spaţiu:
- hematoamele
- tumorile (primare şi metastatice) - granuloamele (tuberculoza, SIDA) c) – hidrocefalia normotensivă
d) – demenţele toxice:
- alcoolică
- otrăvuri metalice sau organice - iatrogene
e) – demnţe carenţiale:
- anemiile megaloblastice - unele anemii feriprive - pelagra
- sindromul Wernicke şi Marchialava-Bignami f) – demenţele dismetabolice:
- insuficienţa renală
- insuficienţa hepatică (encefalopatia portală) - hipercapenie
- hiper şi hipotiroidism - boala Addison
- boala Cushing - hipercalcemie
- hiper şi hiponatemie
- hipoglicemie (hiperinsulinism) - stări paraneoplazice
- lupus eritematos diseminant sau alte vascularite colagenozice.
Considerăm că a fost necesară trecerea în revistă a clasificărilor demenţei în sensul că, o minimă cunoaştere a lor, determină atitudini atât din partea celor în cauză cât şi a acelora ce sunt nevoiţi a se raporta la un asemenea diagnostic.
Capitolul 2 – Demenţa – identităţi psihologice
2.1 – structuri 2.2 – implicaţii 2.3 – intervenţii
2.1 – structuri
Dacă în capitolul anterior codificam unele elemente referitoare la definiţia demenţei din perspective psihiatrice, din punct de vedere psihologic structura demenţei prin definiţie presupune a fi:
a) – după dicţionarul de psihologie (1978) – o tulburare psihică gravă şi de regulă, ireversibilă, slăbire, degenerare profundă, globală şi progresivă a psihicului, care alterează funcţiile intelectuale bazale şi dezorganizează conduitele sociale; ea destructurează personalitatea până la structurile ei bazale, de „fiinţă raţională”, cu alte cuvinte, sistemul valorilor logice, de cunoaştere, de judecată şi de adaptare la mediul social iar întregirea tabloului clinic se face printr-o serie de elemente ca:
- dezorganizarea experienţei;
- alterarea vigilenţei;
- pierderea autocriticii;
- vidul demenţial;
- dispariţia percepţiilor, automatismelor;
- dispariţia deprinderilor;
- dispariţia amintirilor;
b) – după dicţionarul de psihologie Larousse (1996) – este o istovire psihică globală şi progresivă, datorită unei afecţiuni organice a creierului, caracterizându- se în esenţă printr-o deteriorare mentală, toate funcţiile fiind atinse, astfel:
- câmpul conştiinţei se îngustează;
- atenţia devine deficitară;
- memoria este alterată;
- judecata este perturbată;
- este atins simţul valorilor morale;
- apar comportamente puerile: colecţionism, fabulaţie, labilitate afectivă, impulsivitate, etc.
practic, sindromul demenţial este o manifestare a leziunilor cerebrale.
Apare şi momentul în care este absolut necesar a face o delimitare clară între demenţă şi nebunie, deoarece există încă situaţii în care linia lor de demarcaţie este destul de subţire şi necunoscută, confuzia făcându-se practic în necunoştinţă de cauză, aducând grave prejudicii morale.
Dacă, şi aminteam anterior, că demenţa este o istovire globală şi progresivă datorată unei afecţiuni organice a creierului, nebunia, în accepţia aceleiaşi surse, dicţionarul de psihologie Larousse (1996) este o tulburare a spiritului, o sminteală, termenul fiind mai puţin folosit în limbajul medical actual, doar cu excepţia unor expresii ca „nebunia grandorii” sau „nebunia circulară”.
Deci nemunia nu este totuşi asimilată „alienaţiei mentale”, distincţia venind din faptul că ea este o stopare a dezvoltării intelectuale, pe când cea dintâi este o degradare a vieţii mentale, „dementul – spunea L. G. Esquirol- este un bogat sărăcit, pe când idiotul a fost întotdeauna sărac”.
De asemenea, dicţionarul de psihiatrile Larousse (1998) defineşte nebunia ca:
- boală a spiritului;
- nesăbuinţă sau absenţă de raţiune;
şi ceea ce scapă controlului acesteia, este de fapt un termen vechi care desemnează în mod general alienarea mentală, în special în formele sale psihotice, întâlnindu-se în vocabularul psihiatric, expresii ca:
- nebunie circulară (psihoză maniaco-depresivă);
- nebunie raţională (delir de interpretare);
- nebunia îndoielii (psihonevroză obsesională).
Se remarcă faptul că atunci când folosim termenul de nebunie, fără adjectiv şi/sau complement nominal, îl găsim frecvent în abordările sociologice şi antropologice ale vremii.
Practic, nebunia, Jaccard R. (1994) se bucură de un anumit prestigiu cultural; ea permite cred unii, un univers primordial, o existenţă sălbatică, deschizând un orizont nesfârşit de experienţe. Se presupune că, în noaptea raţiunii, omul comunică cu forţele generatoare pe care natura le refuză înţelegerii. În această perspectivă, nebunul apare ca o figură aproape mistică şi delirul se metamorfozează în act creator. Fascinaţia exercitată de nebunie, ca experienţă spirituală, ca desfacere a sistemelor opuse, ca refuz radical, este exacerbată de condiţiile vieţii reale şi mediocre ale fiecăruia dintre noi; ea aparţine ca şi religia, registrului iluziei. A ceda fascinaţiei prin seducţia estetică a nebuniei, înseamnă să nu cunoşti ceea ce se aboleşte în nebunie. Înseamnă să sucombi tentaţiei idealiste.
În această privinţă trebuie să te fereşti a „romantiza” faptul trăit sau experienţele
„bolnavilor mintali”.
În acelaşi registru, autorul continuă apreciind că, „într-un anumit fel, nebunia este pentru fiecare dintre noi o tentaţie şi o primejdie permanentă şi dacă ne înspăimântă atât la celălalt, e fără îndoială pentru că reactivează propriile noastre refulări. De aceea, preferăm să excludem, decât să fim excluşi”.
Dintr-o altă perspectivă, Foucault M. (1967), a stabilit în lucrările sale, că nebunia n-a încetat să apară în legătură cu raţiunea, faţă de care este celălalt: fie că
o contestă, fie că înfăţişează această certitudine a morţii, acest chip de tenebre, acest apel al pulsiunii pe care raţiunea se străduieşte să-l învingă, dar eşuează în a-l neutraliza. Dacă există un adevăr al nebuniei, el nu poate fi decât tragic; de unde extrema ambiguitate ce caracterizează atitudinea tuturor societăţilor şi tuturor culturilor vis-a-vis de nebuni.
Şi atunci, retoric vorbind, lăsăm ca cititorul acestor rânduri, să desluşească înţelesul neînţeles a ceea ce spunea Jacques Lacan „Fiinţa omului nu numai că nu poate fi înţeleasă în afara nebuniei, dar nici n-ar fi fiinţă a omului dacă n-ar purta nebunia în sine, ca limită a libertăţii sale”.
2.2. – implicaţii
Dacă în capitolul anterior prezentam printre clasificări şi cele redate în Hexal-Lexikon Geriatri (1997), vom încerca în continuare a ne raporta la implicaţiile în demenţă, ca elemente de cunoaştere a noi şi noi manifestări. Astfel, Forsti H. (după Ianusevici V. – 2008) întregeşte prezentarea mai sus menţionată, completând-o cu:
a) – uşor:
- scade capacitatea de a învăţa ceva nou;
- schimbarea locului obiectelor duce la dezorientare, căci nu-şi mai pot aminti unde se află acestea;
- uită înţelegerile stabilite cu alţii, cum ar fi întâlniri importante;
b) – mediu:
- îşi reamintesc numai ceea ce a fost bine fixat cândva;
- informaţiile noi şi le mai pot reaminti doar întâmplător/ocazional şi pentru scurt timp;
- bolnavul este incapabil să-şi amintească informaţii de bază cum ar fi:
- felul în care-şi duce viaţa;
- ce a făcut puţin timp mai înainte (minute);
- numele unor persoane apropiate;
c) – grav:
- pierderi grave de memorie;
- fixarea a noi informaţii este imposibilă;
- rude apropiate nu vor mai fi recunoscute;
- îşi mai amintesc ceea ce au învăţat mai înainte doar fragmentar.
Se întrevăd astfel situaţii în care implicarea e necesară doar după decodificarea corectă a stărilor de exprimare ale demenţei din punct de vedere psihologic.
În acest context, Bălăceanu-Stolnici C. (1998) – vorbeşte, în implementarea tratamentului, de implicaţii la nivelul:
a) – stărilor depresive (din faza iniţială) se combat ca orice depresie;
b) – stărilor de agitaţie diurne sau nocturne ca fiind printre cele mai deranjante manifestări ale bolnavului dement;
c) – tulburărilor de memorie ca reprezentând exponentul cel mai controversat;
d) – tulburărilor cognitive.
Rămânând în sfera tulburărilor funcţiilor cognitive, acestea sunt uneori precedate şi aproape întotdeauna însoţite şi de:
- tulburări ale controlului emoţional;
- modificări ale personalităţii;
- simptome psihiatrice (apatia, depresia, tulburări psihotice);
- tulburări comportamentale.
Totodată, funcţiile cognitive afectate în mod obişnuit în demenţă sunt:
- memoria; - calculul;
- capacitatea de învăţare; - limbajul;
- atenţia; - gândirea;
- orientarea; - judecata.
De aceea, e necesar a privi bolnavul dement din perspectiva neuropsihologică ca un catalizator, deoarece cele două imagini se completează una pe cealaltă, întrepătrunzându-se.
Astfel, Tudose Fl şi Tudose C (2002) prezintă un tablou clinic, urmărind:
a b c
Tulburări de memorie Halucinaţii Îngrijirea personală (baie, îmbrăcare, aranjare)
Tulburări de vorbire (capacitate de conversaţie, probleme în a găsi cuvinte, neînţelegere, repetiţie)
Depresie Mobilitate
Tulburări la scris, citit, calcul matematic
Anxietate Cumpărături
Tulburări de atenţei Agresiune Finanţe
Apraxie, agnosie Tulburări de somn Călătorii
Judecată greoaie Vagabondaj Conducere auto
a = simptome ale tulburărilor cerebrale organice;
b = semne psihiatrice ale tulburărilor comportamentale;
c = pierderea capacităţii de a-şi desfăşura activităţile psihice;
Aceeaşi autori menţionează faptul că, alături de schemele clasice de diagnostic centrate pe tulburările cognitive, a fost subliniată în ultima perioadă importanţa semnelor şi simptomelor comportamentale şi psihologice ale demenţei. Acestea au fost definite ca tulburări de percepţie, de gândire, afective şi comportamentale care apar frecvent la pacienţii cu demenţă. Ele par să fie
elemente integrale ale procesului patologic, creează probleme severe celor care vin în contact cu aceşti pacienţi ca şi pacienţilor înşişi şi, de regulă, pot beneficia de un tratament adecvat.
Se remarcă faptul că:
- schimbările de personalitate reprezintă subtile modificări în relaţiile pacientului cu ceilalţi, iar în demenţa fronto-temporală, pot fi cel mai precoce semn precedând cu câţiva ani, modificările cognitive;
- apatia şi indiferenţa sunt comune în boala Alzheimer şi demenţa vasculară, dezinhibiţia este comună în demenţă fronto-temporală;
- halucinaţiile sunt o trăsătură particulară a demenţei cu corpi Lewy şi se intensifică atunci când pacientul se trezeşte în timpul fazei REM a somnului;
- tulburările de somn sunt foarte diverse, creşterea sau descreşterea nevoii de somn, întreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, cu treziri nocturne şi coşmaruri;
- în demenţa fronto-temporală se observă o preferinţă aproape exclusivă pentru alimente dulci, iar tot în categoria tulburărilor alimentare se încadrează şi pica (ingestia unor substanţe nealimentare sau a unor alimente/substanţe nepreparate, cum ar fi hrana pentru animale sau carne crudă);
- dintre modificările comportamentului sexual, trebuie notată creştrea/descreşterea sau dispariţia libidoului, schimbări în orientarea sexuală.
Considerăm că e momentul a acorda un spaţiu special demenţei Alzheimer în a nu fi confundată cu depresia fapt ce constă în următoarele diferenţe la bolnavi astfel încât:
1- dementul în faza de debut este preocupat să-şi revizuiască viaţa, refuză comunicarea, neagă problemele ce le are faţă de alţii, tristeţea profundă se observă mai rar, este pesimist, ca stare de spirit, încordat- iritabil şi refuză sprijinul medical şi psihologic;
- depresivul se abandonează bolii, întreaga sa atitudine şi stare dezvoltă o dispoziţie profund pesimistă, tristeţea este permanentă, dar în fazele grave ale bolii, caută sprijin profesional;
2 - la dement – tulburările de memoriesunt cauzate de un proces degenerativ al creierului;
- la depresiv tulburările de memorie apar datorită concentrării sale excesive asupra unei teme (probleme);
3 - la dement – orientarea în timp, se înregistrează cu o ireversibilă şi treptată regresie a capacităţilor de orientare;
- la depresiv orientarea în timp nu crează o problemă;
4 - la dement – tulburările de somn, nu se regăsesc, neputinţa de a dormi prevenind de la agitaţia nocturnă;
- la depresiv – tulburările de somn fac parte din simptomatologie;
5 – demenţa Alzheimer este o boală ireversibilă ce se agravează odată cu trecerea timpului;
- depresia nu are sub nicio formă legătură cu procesul de îmbătrânire.
Tot în contextul demenţei Alzheimer vom consemna stadiile, Feil N. (2000), sub forma interpretativă a lor, astfel:
1 – stadiul I = al orientării defectuoase, nefericite, bolnavul va fi parţial orientat, dar nefericit;este stadiul apartenenţelor înşelătoare, în spatele cărora, o fiinţă bântuită de mari nelinişti/temeri, are nevoie de multă înţelegere şi de susţinere sufletească;
2 – stadiul II = al dezorientării în timp, caracterizat şi prin pierderea capacităţilor cognitive; este cel al manifestărilor spontane, deschise, a sentimentelor trăite de către bătrâni, al epuizării resurselor de energie şi de capacităţi; au nevoie de un climat de siguranţă şi dragoste, tânjind după o protecţie caldă;
3 – stadiul III = al mişcărilor repetitive, care de fapt servesc comunicării, înlocuind cuvintele, iar individualizarea manifestărilor e determinată de resurse de personalitate sau genetice diferite;
4 – stadiul IV = vegetativ – al totalei retrageri în sine, nu se mai înregistrează nicio diferenţiere, urmând doar o egalizare a tuturor simptomelor, fiecare clipă putând fi şi ultima.
Acest demers structural aduce în prim plan identitatea socială la un moment dat a unei vârste – bătrâneţea/senectutea.
Considerată de Erikson E (după Şchiopu U şi Verza E- 1995), ca al optulea ciclu de dezvoltare umană, bătrâneţea se conturează ca expresie a nuclearizării activităţii psihice în jurul trărilor de realizare versus disperare, clasificând stadial vârsta de regresie în trei etape:
- trecerea spre bătrâneţe (65-75 ani) - bătrâneţea medie (75-85 ani)
- marea bătrâneţe sau sau stadiul longevivilor (peste 85 de ani),
îmbătrânirea psihologică fiind rezultatul modificărilor induse de vârstă în planul biostructurilor, care constituie suportul material al vieţii psihice şi al desfăşurării propriu-zise a funcţiilor psihice.
Un rol important în bunul mers al bătrâneţii îl au evenimentele din mediul social care neînţelese şi neabordate ca elemente invariabile ale schimbării, pot declanşa la un moment dat anumite drame, de aceea modul de apartenenţă la ele trebuie făcut cu multă înţelegere şi răbdare. Vorbim astfel despre:
- retragerea din activitate;
- renunţarea la unele activităţi;
- îmbolnăviri somatice, invalidităţi;
- scăderea numărului membrilor familiei (plecarea copiilor deveniţi adulţi, decesul partenerului);
- dispariţia vechilor prieteni.
Atunci, Zapodeanu M. (2005), regresiunea senzorială, constând în diminuarea progresivă a auzului, văzului, cu efectul scăderii influxului informaţional, a restrângerii relaţionale, provoacă şi adânceşte modificările psihologice şi suferinţele psihice: senzaţia de neputinţă, izolarea, ideile de persecuţie. Un alt factor important ce participă la determinismul modificărilor psihologice şi tulburărilor psihice este reprezentat de conştientizarea îmbătrânirii, cu incertitudinile pe care le generează privind perspectivele de viitor. Ca urmare, bătrâneţea integrează, în primul rând la nivel de conştiinţă, o criză adaptativă la noile condiţii bio-psiho-sociale pe care le impune perspectiva îmbătrânirii.
De aceea, în psihologia sensecenţei, Bourdelais P. (1993), surprinde trei aspecte generale evidenţiind astfel:
a) – caracterul diferenţial, care priveşte şi senescenţa în general, îmbătrânirea evidenţiind diferenţe semnificative de la o persoană la alta şi pentru aceeaşi persoană de la un sistem la altul, de la o funcţie la alta; ca urmare analiza îmbătrânirii diferitelor funcţii psihice înregistrează variaţii, unele funcţii regresând mai repede, altele menţinându-se mai mult timp;
b) – polideterminarea senescenţei psihologice, acest proces fiind rezultanta interacţiunilor subiectului cu mediul său de o anumită structură fizică, biologică şi socială, ceea ce face ca nivelul îmbătrânirii să depindă mai puţin de vârstă şi mai mult de particularităţile genetice, somatice, morale sau sociale ale vârstnicului;
c) – caracterul relativ al deficienţelor, unde spre deosebire de cea patologică, senescenţa fiziologică se instalează fără seisme prea evidente, dat fiind faptul că organismul în general şi psihicul în special, antrenează resurse compensatorii şi echilibrări specifice deosebit de complexe.
Putem vorbi practic la acest nivel de continuarea unui profil psihologic, având la bază anumite elemente ce pornesc de la nivelul:
a) – senzorial = acuitatea scade o dată cu înaintarea în vârstă dar diferenţiat în funcţie de analizator;
b) – intelectual = scăderea performanţei este asociată cu starea fiziologică generală, sănătate precară, boli, în special cele cardio-vasculare, nivelul de pregătire fiind mai ridicat, declinul intelectual apare mai târziu şi mai lent;
c) – memoriei = apare amnezia de evocare, pornind de la complicat la simplu, general la personal, cognitiv la afectiv, senzorial la motor, uitate datele recente, cunoştinţele şi mai puţin experienţele;
d) – afectiv = sunt caracteristice: labilitatea, hiperemotivitatea şi impresionabilitatea vârstnicului, apărând uneori stări depresive, tendinţe de izolare şi singurătate, ajungând până la a avea o atitudine faţă de pensionare şi bătrâneţe, acestea ajungând a fi asociate cu: inutilitatea, mizeria şi singurătatea.
Cu toate aceste noi identităţi psihologice ce decurg şi din implicaţiile factorilor ce generează boala, există şi situaţii în care determinanta într-o reuşită, se datorează şi unor intervenţii specifice.
2.3 – intervenţii
Considerăm că după prezentarea la o anumită valoare cognitivă a structurilor şi implicaţiilor neuropsihologice ale demenţei intervenţia psihoterapeutică în asemenea situaţii este nu numai binevenită cât şi absolut necesară, completând programul terapeutic.
După dicţionarul de psihologie, Larousse (1996) psihoterapia este aplicarea metodică a unor tehnici psihologice determinate, pentru restabilirea echilibrului afectiv al unei persoane.
Psihoterapia se bazează pe:
- încrederea bolnavului în tratament;
- încrederea în persoana terapeutului;
- relaţia de comprehensiune reciprocă,
iar relaţia interumană ce se stabileşte face ca subiectul să înveţe să-şi modifice atitudinile faţă de propria-i persoană şi chiar de lumea exterioară, adaptându-se mai bine la realitate.
În altă ordine de idei, psihoterapia, Holdevici I (1996), se aplică la o gamă largă de tulburări psihice, începând cu crizele existenţiale, tulburările din sfera personalităţii, nevrozele, afecţiunile psihodinamice, bolile organice şi terminând cu susţinerea terapeutică a unor pacienţi psihotici aflaţi în faza de remisie, unde vine în completarea tratamentului psihiatric.
Este necesar a cunoaşte faptul că psihoterapia vizează:
- scoaterea pacientului din criza existenţială în care se află;
- reducerea sau eliminarea simptomelor;
- întărirea eu-lui şi a capacităţilor integrative ale personalităţii pacientului;
- rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului;
- modificarea structurii personalităţii în vedera obţinerii unei funcţionări mai mature, cu o capacitate de adaptare eficientă la mediu;
- reducerea (sau chiar înlăturarea) acelor condiţii de mediu care produc sau menţin comportamentele de timp dezadaptativ;
- modificarea opiniilor eronate ale subiecţilor despre ei înşişi şi despre lumea înconjurătoare;
- dezvoltarea la subiecţi a unui sistem clar al identităţii lor.
Sub aceste auspicii vom încerca a încadra acele psihoterapii şi terapii ocupaţionale care răspund situaţiilor problemă create de pacientul dement.
În acest context, ghidul de diagnostic şi tratament în demenţe (2007) susţine faptul că, pacienţii care prezintă şi agitaţie, indiferent de tipul sau severitatea demenţei ar trebui să li se ofere accesul la intervenţii specifice în concordanţă cu preferinţele, abilităţile şi deprinderile personale, cu istoria lor de viaţă.
Venind în completarea celor menţionate anterior, pacientul dement poate beneficia practic de:
A – Terapia cognitiv-comportamentală (ca psihoterapie – Paşca MD şi Tia T - 2007) în cazul persoanelor cu demenţă care au depresie şi/sau anxietate.
Această terapie se fundamentează pe ideea că, pentru a schimba un comportament sau un mod de gândire, trebuie să încerci să afli cum au fost deprinse acestea, determinându-l pe interlocutor să le înlocuiască cu altele.
În terapia cognitiv-comportamentală (TCC) totul este centrat pe aici şi acum, ea fiind orientată spre dobândirea unor noi comportamnete în confruntarea cu problemele actuale, învăţând subiectul să-şi însuşească modelele normale de comportament. Ea are drept scop, ajutorarea subiectului să găsească soluţii la problemele sale şi să gândească mai raţional. Principiul de bază al acestei terapii postulează faptul că modul în care cineva se comportă este determinat de faptul în care interpretează o situaţie imediată.
B – Terapia ocupaţională care după Preda V. (2008) este ştiinţa de a dirija pozitiv maniera de participare curentă a omului la îndeplinirea anumitor sarcini, cu scopul de a restabili, a susţine şi a spori performanţa, de a uşura învăţarea unor abilităţi şi funcţii esenţiale pentru adaptare şi productivitate, de a diminua sau corecta aspectele patologice şi de a promova şi menţine sănătatea.
Terapia ocupaţională se bazează pe organizarea unor servicii specifice pentru acei indivizi ale căror capacităţi de a face faţă sarcinilor de zi cu zi sunt ameninţate de tulburări de dezvoltare, infirmităţi fizice, boli sau dificultăţi de natură psihologică şi socială, menţiona acelaşi autor.
Totodată, cunoscând importanţa terapiei ocupaţionale ca demers de recuperare în situaţii speciale şi nu numai, este necesar a sublinia faptul că, în momentele de activitate se poate stimula dezvoltarea sentimentelor de cooperare şi întrajutorare, a spiritului de autocontrol, subiecţii găsind satisfacţii şi împliniri în ceea ce fac.
Din compartimentul terapiilor ocupaţionale pliate pe diagnosticul de demenţă vom menţiona:
1) – ergoterapia; 5) – expresia mişcării;
2) – meloterapia; 6) – grafoterapia;
3) – artterapia; 7) – terapia narativă;
4) – expresia verbală; 8) – terapia mediului;
1. Ergoterapia, Paşca MD (2002) are ca acţiune crearea unor obiecte şi eventual, deprinderi a unor tehnici de lucru, cu scopul readaptării psihosomatice. În această categorie se poate integra orice activitate de muncă manuală cu rol educativ, realizată cu scop terapeutic pe o anumită perioadă de timp.
În cadrul ergoterapiei, subiectul este participant activ, iar activitatea se poate realiza individual sau în grup, urmărind trei obiective principale şi anume:
a) – recuperarea totală sau parţială a capacităţii de muncă, asigurându-i beneficiarului o autonomie economică şi socială;
b) – încadrarea sau reîncadrarea profesională şi socială a subiectului;
c) – amplificarea procentului de maturizare.
E necesar ca în cadrul ergoterapiei, pacienţilor să li se facă cunoscute materialele din/cu care vor lucra: hârtie, fibre textile, seminţe, deşeuri, lemn, plastic, prezentându-li-se înaintea începerii activităţii concrete, elementele care sunt:
- etapele de prezentare a produsului;
- materialele necesare;
- instrumentele de lucru (după vârstă);
- utilitatea practică a produsului;
- modalitatea de evaluare (vânzare, expoziţie, expunere temporară sau permanentă).
Psihoterapeutul (lucrătorul prin arte combinate) are obligaţia profesională să creeze atmosferă, respectiv un mediu ambient plăcut şi eficient de muncă şi relaxare, în care fiecare dintre cei prezenţi să se simtă bine şi important. Va explica procedurile ori de câte ori va fi necesar, va da dovadă de multă răbdare, neuitând că este implicat într-o terapie ce presupune şi reînvăţarea mânuirii sau denumirii unor instrumente de lucru în acest caz.
Ideal ar fi să putem amenaja un atelier sau o sală permanentă de ergoterapie dotată cu mese şi scaune atât pentru activitatea în grup cât şi individual. În unele cazuri existenţa unui fond muzical (după ce anterior au fost testate preferinţele) destinde atmosfera creând momente de maximă relaxare şi revigorare spirituală.
Şedinţele de ergoterapie trebuie incluse (precum şi cele de artterapie şi meloterapie) într-un riguros program terapeutic, stabilindu-se de comun acord (acolo unde este posibil şi necesar):
- întâlnirile săptămânale;
- locul desfăşurării;
- durata activităţii;
- ambientul desfăşurării.
Produsele ce pot fi realizate în cadrul şedinţelor de ergoterapie pot fi din:
a) – hârtie = şerveţele, pahare, rame, coifuri, bărci, solniţe, covoraşe, colaje, tablouri, decupaje, cutii, etc.
b) – fire textile = împletituri (în două, în trei), tăieturi, covoraşe, perne, lanţuri, croşeturi, îmbrăcăminte, etc.
c) – seminţe = tablouri, colaje, sticle colorate, mărgele, coliere, bijuterii, etc.
d) – lemn = mozaicuri, mici obiecte, jucării, etc.
e) – materiale plastice, deşeuri = împletituri, decupaje, colaje, felicitări, cadouri, bijuterii, etc.
Tot aici e necesar a ne opri asupra muncilor casnice care pentru unii din pacienţii noştri au o importanţă deosebită în tratamentul personalizat, astfel încât activităţi ca:
- întreţinerea curăţeniei;
- pregătirea mâncării;
- aranjatul mesei;
- spălatul vaselor;
- spălatul hainelor;
- aranjarea camerelor, etc,
sunt liantul unor acţiuni care odată erau mai mult decât obişnuite şi cotidiene, făcând parte din stilul nostru de viaţă, reîntoarcerea la ele, fiind benefică.
Trebuie ca ergoterapia să constituie un demers terapeutic viabil, realizarea activităţilor cât şi a produselor să constituie cu adevărat şi o sursă de bucurie şi linişte sufletească pentru pacientul dement.
2. Meloterapia vizează utilzarea muzicii ca instrument terapeutic pentru:
- a menţine;
- a restabili;
- a ameliora.
sănătatea mentală , fizică şi emoţională a persoanei. Există două domenii structurale şi anume:
a) – meloterapia (muzicoterapia) receptivă bazată pe audiţie;
b) – meloterapia (muzicoterapia) activă bazată pe expresia muzicală şi pe creativitate.
Utilizarea muzicii, Preda V. (2003) ca metodă terapeutică, trebuie făcută raţional ţinând cont de impactul psihologic al diferitelor structuri muzicale asupra subiecţilor, ea putând să fie indicată atât în cadrul unei relaţii duale, cât şi în cadrul unui grup mic.
Este important ca în cadrul şedinţelor de melotrapie, dacă se realizează:
a) – individual = se va audia împreună cu pacientul, timp aproximativ de zece minute, a muzicii preferate (fără text) după care, dacă este cazul, se poate începe o discuţie „de aduceri aminte” a vremurilor ştiute;
b) – în grup = se poate asculta un frag,ment muzical urmărindu-se modalităţile de expirmare a pacienţilor, stimulându-le acolo unde e cazul, a mişcării şi a interperetării directe a unor pasaje muzicale;
3. Artterapia este o formă de psihoterapie cu expresii plastice utilizându-se un produs singular, conceput liber şi personalizat, indicându-se adesea şi o verbalizare secundară. Este momentul în care: - exerciţiile grafice;
- desenul (cromatic sau nu);
- pictura (cromatică sau nu);
- modelajul (plastilină, lut),
să declanşeze o eliberare a stării tensionate şi nu numai a pacientului dement, urmând ca discuţiile aferente, să certifice cele menţionate anterior.
În acest context, apar lucrări plastice, măşti, mici sculpturi, chenare, ajungând la decorarea unor camere sau obiecte de mobilier.
4. Exprsia verbală, Paşca M. D. (2008), aici ne oprim asupra:
a) – poveştii terapeutice care nu face altceva decât să transmită, pe baza celor relatate, o experienţă de viaţă, o stare de fapt, care să aibă un rol în găsirea unei soluţii, implicând „povestitorul” cu întreaga sa personalitate:
- trebuie să ţină cont de vârsta celui căruia i se adresează;
- să fie spusă şi nu citită;
- să nu fie explicat mesajul;
- nu poate fi spusă de către oricine, oriunde şi oricum (se creează atmosfera necesară);
- se foloseşte şi metafora în naraţiune;
- mesajul transmis porneşte de la rezolvarea de probleme, optimism, gândire pozitivă, dorinţă de vindecare şi autovindecare;
- poate fi creată însuşi de pacient;
b) – povestea vieţii reprezintă încă o modalitate de a menţine pacientul într- o anumită actualitate, ea reuşind a-l conecta la prezent, prin adăugarea la acest fir al vieţii, de noi evenimente, mai ales cotidiene care-l menţin în legătură directă cu realitatea.
5. Expresia mişcării sau terapia prin dans, porneşte în primul rând de la a-i solicita corpului mişcări din ce în ce mai suple şi motivate. Astfel, se pot executa zilnic exerciţii simple de mişcare, combinate şi cu ritmul muzicii, ajungând în timp, la paşi de dans. Dansul solicită şi memoria, iar amintirea face bine pacientului nostru, aşa încât, zilnic, reprizele de dans pot şi creează o stare ce amplifică atmosfera de bine şi linişte, acestora adăugându-li-se şi plimbările pe trasee şi lungimi diferite, depinzând de pacient.
E necesar a găsi şi apoi selecta acele bucăţi muzicale care să se constituie în elemente de bază ale terapiei prin dans, având grijă ca mişcarea să completeze ritmul, iar ritmul, mişcarea.
6. Grafoterapia, Paşca M.D. şi Tia T. (2009), apare la adult şi poate ajuta la diagnosticarea unui început de dizarmonie a personalităţii, totodată ea fiind cea care pe baza scrisului semnalizează o anumită disfuncţionalitate la nivelul general de exprimare.
Se poate apela la grafoterapie în cadrul bolilor psihice, ca formă de intervenţie în anumite etape de recuperare, precum ar fi bolnavii ce-au suferit accidente vasculare cerebrale. Dacă vom investi timp, dăruire şi răbdare, pacientul adult îşi poate ameliora starea de sănătate, utilizând elementele de grafoterapie în cazuri ca:
- probleme/situaţii afective;
- dificultăţi de concentrare;
- nesiguranţă;
- anxietate;
- deprsie;
- raportarea şi integrarea în/la grup.
Ca forme de manifestare a grafoterapiei putem enumera, în anumite momente terapeutice ale pacientului, elemente ca:
- scrierea de scrisori (acasă, cuiva drag, adresant imaginar);
- file de jurnal (zilnic, săptămânal);
- judecăţi de valoare (maxime);
- poezii;
- proză;
- memorialistică,
toate ca etape în care, făcându-se apel la cuvinte, acestea nu se uită, se face apel la ele, fapt ce declanşează noi stări de ancorare în prezent.
7. Terapia narativă are ca drept obiectiv general, reconstituirea poveştilor de viaţă ale omului, astfel încât acesta să-şi poată interpreta experienţa de viaţă dintr-o anumită perspectivă, cu efecte benefice asupra experienţelor prezente şi viitoare. Din punct de vedere al psihologiei narative, termenul de povestire/naraţiune reprezintă un mod de a organiza episoadele, acţiunile şi realizările, un demers care aduce laolaltă evenimente de zi cu zi şi creaţii
fantastice, încorporând dimensiunea timp-spaţiu. Important în această terapie este ca pacientul să-şi exploreze momentele ce-i dau formă vieţii, momentele de cumpănă, relaţiile „cheie” şi amintirile ce nu au fost estompate de trecerea anilor şi-a timpului. Totodată, atenţia trebuie concentrată pe intenţiile, visele şi valorile care au îndrumat viaţa pacientului nostru în pofida dificultăţilor avute, ceea ce determină a explora şi a aduce la suprafaţă cine suntem şi ce suntem, ca sumă a valorii personalităţii noastre, chiar şi în raportarea noastră nu numai la noi înşine, ci şi la cei din jur.
8. Terapia prin mediu presupune organizarea mediului în care trăieşte pacientul cu demenţă, spre a-i compensa deficitele prin activarea resurselor.
Obiectele, Ianusevici V. (2008) cu care intră în contact, ca şi sistemul relaţiilor sale, vor fi adaptate, pentru a corespunde îngustării capacităţii cognitive, a sensibilităţii perceptive şi a competenţelor sociale, specifice bolii. Mediul în care evoluează, el aflându-se în centrul atenţiei, trebuie să fie astfel structurat încât să-i asigure:
- protecţia;
- libertatea de mişcare;
- siguranţa persoanei;
- absenţa periculozităţii;
- independenţa de acţiune.
De asemenea terapia prin mediu presupune anumite relaţii ale pacxinetului posibile şi legate de:
a) – adaptare la cerinţele mediului, scopul fiind de a ajunge la un echilibru între cerinţe şi competenţe;
b) – modificarea condiţiilor de mediu pentru a le adapta capacităţilor, intereselor, sau dorinţelor celui în cauză;
c) – schimbarea, căutarea unui alt mediu potrivit personalităţii sale.
Terapia prin mediu se materializează prin urmărirea a trei direcţii legate de:
1 – mediul social;
2 – structurarea programului zilnic;
3 – mediul arhitectonic;
1) - mediul social, se identifică prin Wojnar J. (2001):
- lumea subiectivă a bolnavului trebuie acceptată ca reală şi validată;
- empatia constituie calea pe care se ajunge la acesta;
- atitudinea celor ce se află în preajma bolnavului trebuie să fie plină de respect, de îngăduinţă răbdătoare;
- individualizarea abordării bolnavului presupune o bună cunoaştere a stadiului bolii şi a datelor biografice ce ajută la descifrarea conţinuturilor simbolice ce exprimă nevoile şi dorinţele sale;
- comunicarea se desfăşoară în spaţiul afectivităţii;
- conţinutul comunicării şi forma în care se realizează, vor fi adaptate posibilităţilor tot mai limitate de exprimare verbală sau non-verbală a bolnavului;
- dialogul propus va uza de propoziţii simple, clare, punându-se cât mai puţine întrebări, având în vedere componenta insecurizantă a acestora;
- interlocutorul bolnavului va încerca să preia: postura, respiraţia, gestica acestuia pentru ca prin asemănare să-i dea un sentiment de siguranţă şi încredere;
- adresarea se va face din imediata apropiere, din faţă, de la nivelul privirii lor, menţinând pe cât e posibil, contactul privirii pe parcursul discuţiei;
- comunicarea verbală şi non-verbală trtebuie să transmită acelaşi mesaj, practic, să nu se contrazică;
- să fie evitate atitudinile impersonale în acţiunile cu bolnavul;
- resursele acestuia să fie activate şi folosite în acţiuni ţintite, precum igiena intimă, tratamentul, programele, toate acestea desfăşurându-se în aceleaşi intervale ale zilei/săptămânii (plimbări, activităţi gospodăreşti, desen, gimnastică, muzică, etc.);
- activităţile propuse să aibă afinitate cu interesele lor aneterioare, iar desfăşurarea lor să nu fie rigidă, ci să se adapteze flexibil momentului, dorinţelor sau nevoilor lor;
- să se evite suprasolicitarea sau submotivarea,
iar dacă vom respecta aceste elemente, la nivelul bolnavului se va instala starea de bine, fapt ce va codifica strădania şi munca de îngrijire susţinută şi desfăşurată de familie sau personalul angajat în acest scop psiho-social.
2) – structura programului zilnic, este legată în special de orientarea temporală, pornind de la menţinerea diferenţelor între zi şi noapte prin:
zi = lumină noapte = întuneric = interval activ = odihnă
În acest context ne vom axa acţiunile pornind de la faptul că:
- ziua să înceapă cu ritualul dimineţii (sculat, spălat, mic dejun), într-o atmosferă liniştită, iar dacă bolnavul e în familie, totul să se desfăşoare după ce restul şi-au încheiat propriile ritualuri;
- orice activitate să se deruleze pe un fond muzical, liniştitor pe gustul bolnavului;
- ritualurile religioase practicate şi înainte de bolnav, la culcare sau dimineaţa, să fie în obişnuinţele lui şi acum;
- chiar şi în perioada de iarnă, să se realizeze o lumină „de zi” în camere;
- lumina să fie mai puternică la amurg, până ce bolnavul se culcă;
- pe timpul nopţii, dacă bolnavul acceptă, e bine să doarmă fără surse de lumină în cameră;
- îmbrăcămintea de noapte (pijama) să nu fie menţintă şi în timpul zilei deoarece determină o stare de apatie, de submotivare faţă de activităţile programului său;
- de asemenea, îmbrăcămintea, chiar şi cea de noapte, nu trebuie să fie prea lejeră deoarece bolnavul şi-a pierdut capacitatea de a mai fi conştient de mărginirea propriului corp;
- medicamentaţia bolnavului de liniştire primită înainte de culcare, poate influenţa dispoziţia acestuia de peste zi, mai ales dimineaţa;
- o îmbăiere înainte de culcare, cu cel puţin 2-3 ore, va avea un efect liniştitor peste noapte, iar atunci când e prea aproape de ora de culcare poate provoca agitaţie nocturnă;
Toate aceste acţiuni vor fi ritualizate, menţinând:
- aceeaşi ordine a desfăşurării;
- acelaşi timp al comunicării verbale;
- acelaşi timp al comunicării non-verbale;
- acelaşi conţinut al comunicării non-verbale (cuvinte, gesturi, priviri);
- aceeaşi oră;
deoarece bolnavul cu demenţă nu-şi mai poate organiza singur un program de viaţă plin de sens şi coerenţă.
Este de subliniat şi faptul că, lipsa de activitate duce la avansarea bolii, că înainte de aplicarea unui program e necesar a cunoaşte datele biografice ale pacientului, că e necesar a începe cu acţiuni simple desfăşurate şi în colectiv/grup lucrând şi pe elementul de apartenenţă. Astfel, e de ştiut că e necesar a le menţine anumite dreprinderi, printre care şi hrănitul singur şi aşezarea la masă alături de ceilalţi, invocându-l pe acel altădată.
Şi cu toate acestea, Ianusevici V. (2008) activităţile trebuie să se desfăşoare în spaţii familiare, ce dau un sentiment de siguranţă, iar ritualizarea lor va cuprinde atât momentul zilei cât şi structura interioară a programului (fraza de început a unei activităţi, mereu aceeaşi, desfăşurările similare nu plictisesc, ci din contră, dau
stablitate sau/şi siguranţă cu toate că ritualul nu trebuie să însemne şi rigiditate, iar practicarea lor este voluntară).
3) – mediul arhitectonic reprezintă o modalitate, în cazul pacientului nostru, de comunicare, relaţionare şi orientare temporo-spaţială. Astfel:
- împărţirea interioară a casei să dea libertatea de mişcare, de deplasare ştiind că mersul este un beneficiu şi pentru cei deja cu tulburări cognitive, epuizând totodată impulsurile energetice care pot evolua la un moment dat, tensionat;
- camerele în care-şi petrec timpul trebuie să asigure protecţia şi sub aspect sufletesc, printr-o atmosferă familiară, păstrată prin mobilele vechi ce le-au aparţinut;
- decoraţia interioară sau obiectele utilitare să permită o activare a resurselor (fotografii vechi, obiecte mărunte legate de amintirile importante ale bolnavului, chiar dacă sunt deteriorate);
- orice momente festive: Crăciun, Paşte, zile onomastice, alte sărbători religioase, să fie marcate printr-o decorare specială a camerelor rezervate bolnavilor cu demenţă;
- oglinzile mari, ce le reflectă imaginea proprie şi-n care nu se mai pot recunoaşte, le vor da posibilitatea „să stea de vorbă cu cineva” şi astfel, nu se vor mai simţi singuri;
- folosirea la uşile şi ferestrele din interiorul casei a sticlei incasabile pe cât mai mare suprafaţă, astfel încât pacientul dement să fie în permanenţă sub observaţia celor din jur;
- lumina şi vizibilitatea să pătrundă prin ferestrele camerelor, dar să nu le fie acoperită vizibilitatea de plante, perdele (dacă ei doresc) şi alte accesorii (jaluzele, draperii, falduri);
- iluminarea perfectă a tuturor încăperilor ce le sunt accesibile pentru a le da siguranţă, deoarece colţurile întunecoase le produc nelinişte;
- fotoliile sau patul în care dorm să fie aşezate astfel încât să poată vedea fereastra şi uşa; aşezarea patului între două ferestre este contraindicată, accesul în pat putându-se face de pe ambele părţi iar orientarea lui să fie cu capul la nord, de ştiut că sunt foarte importante atunci când pacientul este imobilizat la pat;
- scările, de interior, acolo unde există, trebuie delimitate de restul podelei, prin culori intense, aplicate pe partea de interior, ce dă înălţime treptei, fiind totodată mărginite la înălţimea braţului, prin bare de care se pot ţine/sprijini;
- sunt de recomandat mânere metalice sau din lemn, la baie şi în toate punctele ce necesită un sprijin în plus (baie, WC, etc.);
- destinaţia camerei poate fi sugerată prin desene, intens colorate (baie, bucătărie, dormitor, sufragerie, atelier, sală de hobby, etc.) cu care deja sunt familiarizaţi.
Şi regăsim aşadar, modalităţi care ni-l păstrează pe pacientul dement cât mai aproape de noi, fiind cu noi şi bucurându-se de siguranţa şi liniştea pe care i le putem acorda cât mai mult timp cu putinţă, atât în familie cât şi în spaţiul instituţionalizat specializat.
Am încercat a aduce aproape de cei ce sunt direct lucrători cu pacientul dement, acele secvenţe psihoterapeutice care-l ţin conectat şi în continuare la zi cu tot ce se întâmplă, fiind el însuşi atât timp cât se poate, neuitând faptul că, Wojnar J. (2001) „oamenii ce suferă de demenţă trebuie ajutaţi să trăiască cât mai apropiat istoria vieţii lor”.
Capitolul 3 – Demenţa – atitudini sociale
3.1 – concepte 3.2 – senectutea 3.3 – atitudini
3.1 – concepte
Structural, asistenţa socială, poate fi definită, Zapodeanu M. (2005) pornind de la faptul că:
a) – este efortul şi sprijinul acordat de către societate, atât la nivel microsocial, prin ajutarea indivizilor să-şi folosească la maxim capacităţile, cât şi la nivel macrosocial, prin politicile sociale aferente;
b) – ea presupune activitate profesională de ajutorare a indivizilor, grupurilor, comunităţilor în rezolvarea problemelor şi în sporirea capacităţii de dezvoltare şi de promovare a operaţiilor afective şi urmate de conducere spre finalitate;
c) – promovează bunăstarea socială şi răspunde unor nevoi sociale mai largi promovând şanse egale pentru fiecare, ţinând cont de:
- vârstă; - rasă;
- sex; - cultură;
- preferinţă sexuală; - religie;
- clasă socială; - invaliditate;
Practic, asistentul social are responsabilitatea de a proteja persoanele vulnerabile şi de a-şi exercita autoritatea în virtutea statusului său, printre funcţiile sale, enumerându-se şi cele de mai jos, pornind de la:
- să-i ajute pe indivizi să-şi folosească efectiv capacităţile de rezolvare a propriilor probleme;
- să se stabilească legătura între indivizi şi sistemele de contact disponibile;
- să faciliteze interacţiunea şi să stabilească relaţii noi între oameni şi sisteme;
- să faciliteze interacţiunile, să modifice şi să creeze noi relaţii între indivizi cu ajutorul sistemelor de resurse;
- să contribuie la dezvoltarea şi amplificarea politicilor sociale;
- să servească drept agenţi ai schimbării sociale, atunci când este necesar;
- să distribuie resursele necesare, itinerarul său social fiind susţinut de o paletă largă de acţiuni.
De asemenea, asistentul social intervine în situaţii codificate sub forma acţiunii atunci când:
a) – circumstanţele externe individului au suferit modificări ca pot afecta individul, prevenind apariţia problemei clientului;
b) – apare situaţia de criză, când clientul nu poate colabora singur cu problema;
c) – în perioada „post criză” când clientul are nevoie de susţinere (suport) pentru
a-şi redobândi capacitatea de bună funcţonare socială.
Astfel, în demersul nostru conceptual, la a defini ceea ce reprezintă „obiectul muncii”, adică, persoana, clientul, ca fiinţa care are nevoie de ajutor, susţinere, înţelegere, stimă şi mult, mult respect, în aşa fel încât dimensiunea personalităţii sale să nu fie afectată negativ sub nicio formă, influenţa fiind doar cea pozitivă.
Ajungem a evalua astfel persoana în cauză din perspectiva asistentului social, ce va lua în considerare starea (Zapodeanu M. – 2005):
1 – fizică:
- starea de sănătate;
- mobilitatea clientului;
- energia clientului;
- înfăţişarea generală;
-atitudinea;
- gradul de handicap;
2 – psihică:
a) – volitivă:
- capacitatea de a lua decizii;
- capacitatea de a se organiza;
- libertatea de a alege;
- sistemul motivaţional;
b) – intelectuală:
- cunoştinţe;
- idei pentru înţelegerea sinelui;
- înţelegerea lumii;
- interpretarea semnificaţiilor vieţii de grup;
- interpretarea semnificaţiilor în societate;
- capacitatea de a rezolva probleme;
- capacitatea de a-şi administra abilităţile;
c) – afectiv-emoţională:
- gama de sentimente şi trăiri ale individului;
- starea de moment;
- istoria personală;
- capacitatea de autocontrol;
3 – spirituală:
- perceperea sensului vieţii;
- distincţia bine-rău;
- stima de sine;
- stima faţă de ceilalţi;
- raportul cu divinitatea;
4 – socială:
a) – familială:
- interacţiunea membrilor grupului familial;
- sentimentul apartenenţei;
- rolurile familiale;
- responsabilităţi generate de calitatea de membru;
- structura familiei;
b) – ca actor social:
- interacţiunile lui cu grupul de prieteni, vecini, colegi;
- apartenenţa la un grup/comunitate;
- sentimentul de identitate socială;
- setul de rol-statusuri îndeplinite;
. implicarea în diferite acţiuni social-culturale;
c) – economică:
- capacitatea de a dobândi şi administra resursele materiale şi financiare;
- accesul la diferite sercvicii;
- raportul resurse;
- raportul necesităţi.
