Coord. DANINA MUNTEAN

(1)

Coord. DANINA MUNTEAN

LAVINIA NOVEANU OANA DUICU ADRIAN STURZA MARIA DĂNILĂ

ÎNDREPTAR PRACTIC

DE

FIZIOPATOLOGIE CLINICĂ

COLABORATORI:

ANA LASCU MIHAELA MARIȘ

THEIA LELCU

ANCA LUNGU

VLAD AVRAM

MIHAELA IONICĂ

(2)

COLECŢIA

GHIDURI ŞI ÎNDRUMĂTOARE DE LABORATOR

(3)

Coord. DANINA MUNTEAN

LAVINIA NOVEANU OANA DUICU ADRIAN STURZA MARIA DĂNILĂ

ÎNDREPTAR PRACTIC

DE

FIZIOPATOLOGIE CLINICĂ

COLABORATORI:

ANA LASCU MIHAELA MARIȘ

THEIA LELCU ANCA LUNGU VLAD AVRAM MIHAELA IONICĂ

Editura „Victor Babeş”

Timişoara, 2016

(4)

Editura VICTOR BABEŞ

Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210

e-mail: [email protected] www.umft.ro/editura

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecţia: GHIDURI ŞI ÎNDRUMĂTOARE DE LABORATOR Coordonator colecţie: Conf. univ. dr. Adrian Vlad

Referent ştiinţific: Prof. univ. dr. Lucian Petrescu

Indicativ CNCSIS: 324

Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.

Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.

ISBN 978-606-786-019-1

(5)

CUVÂNT ÎNAINTE

În ultimii ani, curricula școlilor de medicină a parcurs o serie de transformări inovative, obiectivul principal fiind acela de a forma medici competenți capabili de un raționament științific fondat pe cunoștințe permanent actualizate.

Astfel, studiul Fiziopatologiei oferă cunoștințele necesare pentru înțelegerea cauzelor și a mecanismelor ce stau la baza apariției și evoluției proceselor patologice, precum și a instalării dezechilibrelor funcționale induse de boală.

Îndreptarul practic de Fiziopatologie Clinică este structurat într-o manieră care să permită însușirea principiilor de bază ale etiopatogenezei maladiilor cât și a principalelor modalități curente de investigare ale acestora. Lucrarea de față corespunde conceptului didactic al echipei noastre de a structura, într-o manieră sistematizată și actualizată, analizele de laborator și investigațiile paraclinice utilizate în practica clinică curentă.

Fiecare capitol precizează obiectivele educaționale propuse în vederea dobândirii unei viziuni unitare asupra conceptului de boală și dezvoltării unei gândiri medicale analitice, esenţiale în pregătirea studenţilor pentru practica clinică. Testele tip grilă și studiile de caz reprezentative ce încheie capitolele au scopul de a evalua însușirea semnificației investigațiilor aferente patologiei studiate precum și interpretarea modificărilor patologice ale acestora în vederea formulării diagnosticului paraclinic. Nu în ultimul rând, maniera de prezentare la laborator a informației sistematizate în acest îndreptar își dorește să stimuleze aspectul interactiv al comunicării cu studenții, în vederea corelării mecanismelor de producere ale maladiilor (prezentate la curs) cu modificările de laborator și paraclinice pe care acestea le induc (exemplificate prin studii de caz).

Sperăm că acest material didactic va fi apreciat drept util în formarea gândirii medicale și va reprezenta un ajutor considerabil studenților pe parcursul studiilor universitare.

Sincere mulțumiri tuturor celor care vor utiliza instrumentul de lucru pe care îl propunem, deschiși fiind oricăror sugestii care ar putea conduce la continua perfecționare a materialului și având convingerea că un teren științific devine cu adevărat fertil atunci când cititorii și autorii se angajează într-un dialog constructiv.

Autorii

(6)

(7)

CUPRINS

1. EXPLORAREA RĂSPUNSUL ORGANISMULUI LA STRES ȘI SINDROMUL EPUIZĂRII

PROFESIONALE. MARKERII TUMORALI ... 9

2. EXPLORAREA REACȚIEI INFLAMATORII ȘI A RĂSPUNSULUI IMUN PATOLOGIC .. 21

3. EXPLORAREA SINDROMULUI FEBRIL ȘI A SINDROMULUI DUREROS ... 34

4. EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ A APARATULUI RESPIRATOR ... 45

5. EXPLORAREA ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ . EXPLORAREA AFECȚIUNILOR ARTERIALE PERIFERICE ... 56

6. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) NORMALĂ- RAPEL FIZIOLOGIC. MODIFICĂRI ECG ÎN HIPERTROFIILE ATRIALE ȘI VENTRICULARE ... 66

7. ECG ÎN ISCHEMIA MIOCARDICĂ. ECG ÎN TULBURĂRILE DE CONDUCERE ... 77

8. ECG ÎN TULBURĂRILE DE RITM. ECG ÎN DEZECHILIBRELE ELECTROLITICE. MODIFICĂRI ECG INDUSE DE DIGITALĂ ... 87

9. TESTAREA CARDIOPULMONARĂ LA EFORT ... 97

10. BIOMARKERII SERICI ÎN AFECȚIUNILE CARDIOVASCULARE ... 107

11. EXPLORAREA DEZECHILIBRELOR FOSFO-CALCICE ... 118

12. EXPLORAREA PRINCIPALELOR AFECȚIUNI ENDOCRINE ... 130

13. EXPLORAREA DEZECHILIBRELOR NUTRIȚIONALE ... 141

14. EXPLORAREA PRINCIPALELOR AFECȚIUNI REUMATISMALE ... 151

15. EXPLORAREA AFECȚIUNILOR SERIEI ERITROCITARE ... 158

16. EXPLORAREA AFECȚIUNILOR SERIEI LEUCOCITARE ... 169

17. EXPLORAREA AFECȚIUNILOR HEMOSTAZEI ... 181

(8)

18. EXPLORAREA AFECȚIUNILOR ESOFAGULUI, STOMACULUI, INTESTINULUI

ȘI ALE PANCREASULUI EXOCRIN ... 194

19. EXPLORAREA AFECȚIUNILOR HEPATO-BILIARE ... 206

20. EXPLORAREA DEZECHILIBRELOR HIDRO-ELECTROLITICE ... 216

21. EXPLORAREA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE ... 226

22. EXPLORAREA AFECȚIUNILOR RENALE (I) – Testele SANGUINE. Explorarea DISFUNCȚIEI GLOMERULARE ȘI TUBULARE ... 235

23. EXPLORAREA AFECȚIUNILOR RENALE (II) – Examenul URINII ... 245

24. EXPLORAREA DIABETULUI ZAHARAT. EXPLORAREA HIPOGLICEMIILOR ... 255

25. EXPLORAREA ALTERĂRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC ... 265

26. EXPLORAREA ALTERĂRILOR METABOLISMULUI PROTEIC... 274

27. STUDII DE CAZ (I) ... 283

28. STUDII DE CAZ (II) ... 293

RĂSPUNSURI TESTE ... 303

VALORI NORMALE (SELECȚIE) ... 308

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ... 310

(9)

1. EXPLORAREA RĂSPUNSULUI ORGANISMULUI LA STRES ȘI SINDROMUL EPUIZĂRII PROFESIONALE. MARKERII TUMORALI

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE

La sfârşitul acestei lucrări practice, studenţii trebuie să:

1. Identifice și evalueze factorii de stres în cazul studenților la medicină cu ajutorul testului MSSQ.

2. Cunoască și interpreteze rezultatul testului MBI de evaluare a sindromului epuizării profesionale la medici.

3. Solicite și interpreteze semnificația clinică a nivelului crescut de markeri tumorali corespunzător profilului oncologic în cancerul mamar, ovarian și de prostată.

I. RĂSPUNSUL ORGANISMULUI LA STRESUL CRONIC

 Definiție: stres-ul reprezintă reacția generală nespecifică a organismului la acțiunea unor diverși factori, numiți stresori, determinată de activarea sistemelor de control neuroendocrine și imunologice.

 Clasificare:

 După originea factorilor stresori:

o stres endogen o stres exogen

 După natura factorilor stresori:

o stres somatic (indus de agenți fizici, chimici, biologici)

o stres psihic (indus de factori psihologici, sociali și culturali)

 După durata perioadei de stres:

o stres acut

o stres cronic (intermitent sau susținut)

 După consecințele asupra organismului:

o eustres (consecințe pozitive)  stresul acut ușor/moderat, de scurtă durată, în condiții controlabile

o distres (consecințe negative)  stresul cronic, intens, susținut, în condiții necontrolabile

Evaluarea STRESULUI CRONIC în cazul studenților de medicină

 Numeroase studii au arătat că, în cazul studenților la medicină, stresul cronic, intens și susținut (distres) poate conduce la un nivelul scăzut de stimă de sine, anxietate și depresie, dificultăți în rezolvarea conflictelor interpersonale, tulburări ale somnului, creșterea consumului de alcool și de droguri, cinism, scăderea atenției, reducerea concentrării, lipsa de onestitate academică, etc.

 Cel mai frecvent instrument utilizat pentru identificarea și evaluarea acestor efecte este testul MSSQ (Medical Stressor Questionnaire). Acesta măsoară factorii de stres repartizați pe 6 domenii:

 factori de stres academic

 factori de stres intra- și interpersonal

 factori de stres legat de procesul de predare – învățare

 factori de stres social

 factori de stres legați de alegeri și dorințe

 factori de stres privind activitățile de grup

(10)

Testul Medical Stressor Questionnaire (MSSQ)

1. Completarea testului MSSQ:

Evaluarea nivelului de stres pentru fiecare din cele 40 de puncte cuprinse în secțiunea A și B se face după cum urmează:

0 – fără stres, 1 – stres ușor, 2 – stres moderat, 3 – stres mare, 4 – stres sever

Secțiunea A I II III IV V VI

1. Teste/examinări

2. Discuția cu pacienții despre problemele personale*

3. Conflicte, neînțelegeri cu alți studenți 4. Sistemul de notare/cotare la examene 5. Abuz verbal sau fizic din partea altor studenți 6. Dorința părinților ca tu să urmezi medicina 7. Nevoia de a excela (așteptări de la sine) 8. Insuficiența materialului de studiu 9. Conflicte cu personalul universității 10. Volum mare de muncă

11. Participarea la discuțiile din cadrul cursurilor 12. Întârzierea în programul de lectură/învățare 13. Participarea la cursuri

14. Lipsa de îndrumare din partea profesorilor 15. Sentimentul de incompetență personală 16. Incertitudinea în ceea ce se așteaptă de la mine 17. Practică medicală insuficientă

18. Lipsa timpului pentru familie și prieteni 19. Competitivitate în raport cu colegii

20. Lipsa de calificare a profesorului în predare Punctaj total SECȚIUNEA A

Secțiunea B I II III IV V VI

21. Incapacitatea de a răspunde întrebărilor unui pacient*

22. Atribuirea de sarcini nepotrivite

23. Dificultăți în înțelegerea conținutului materiei

24. Confruntarea cu îmbolnăvirea sau moartea pacientului*

25. Primirea de note mici/proaste 26. Motivarea slabă în a învăța

27. Lipsa timpului pentru a revizui ceea ce s-a predat 28. Abuzul verbal sau fizic din partea profesorilor 29. Întreruperea lucrului/învățării de către alte persoane 30. Incapacitatea de a răspunde întrebărilor puse de profesor 31. Conflictele cu profesorii

32. Refuzul de a studia medicina

33. Cantitatea mare de materie care trebuie învățată 34. Nevoia de a excela (așteptări impuse de alte persoane) 35. Feedback insuficient din partea profesorilor

36. Modul/procesul de notare nejustificat

37. Lipsa de recunoaștere pentru munca depusă 38. Lucrul cu calculatorul

39. Abuz verbal sau fizic din partea personalului universității 40. Responsabilitățile familiale

Punctaj total SECȚIUNEA B

(11)

Observație!

 dacă nu sunteți încă în an clinic, răspundeți în funcție de cum credeți că ați aborda situația

 abuzul verbal este definit ca a vorbi insultător, aspru și pe nedrept despre cineva

 abuzul fizic este definit ca a trata vătămător, dăunător și ofensator o persoană

2. Calcularea SCORULUI MSSQ:

Etapa I I II III IV V VI Etapa II I II III IV V VI

Total A TOTAL

Total B Împărțit la: 13 7 7 6 3 4

TOTAL SCOR

3. Interpretarea SCORULUI MSSQ:

SCOR MSSQ 0,00 - 1,00 1,01 – 2,00 2,01 - 3,00 3,01 - 4,00

Nivelul de STRES UȘOR MODERAT RIDICAT SEVER

I. Factori de stres academic Indică faptul că nu îți provoacă stres sau chiar dacă cauzează este unul ușor.

Indică faptul că îți provoacă un stres rezonabil pe care reușești să îl

gestionezi bine.

Indică faptul că îți provoacă mult stres. Emoțiile tale par să fie deranjate de stress. Activitățile tale de zi cu zi sunt ușor compromise din această cauză.

Indică faptul că îți provoacă foarte mult stres. Emoțiile tale sunt deranjate de stres.

Activitățile tale de zi cu zi sunt în totalitate compromise din această cauză.

II. Factori de stres intrapersonali și interpersonali

III. Factori de stres legați de procesul de predare – învățare

IV. Factori de stres social

V. Factori de stres legați de alegeri și dorințe

VI. Factori de stres privind activitățile de grup

II. SINDROMUL EPUIZĂRII PROFESIONALE

 Sindromul epuizării profesionale (SEP) sau al oboselii cronice, cunoscut în engleză sub denumirea de „the burnout syndrome”

reprezintă epuizarea fizică, emoțională și mentală cauzată de expunerea la stresul ocupațional cronic. SEP este specific unor categorii profesionale, ex cea de: medic, asistent medical, psiholog, profesor și este determinat de o combinație de cauze legate de locul de muncă, stilul de viață și tipul de personalitate.

Evaluarea SINDROMULUI EPUIZĂRII PROFESIONALE la medici

 Cel mai utilizat instrument pentru identificarea riscului de SEP la medici este Testul Maslach Burnout Inventory (MBI). Acesta cuprinde 22 de puncte ce explorează 3 domenii:

epuizarea emoțională, depersonalizarea și realizările personale. Aceste puncte apreciază o serie de trăiri sub aspectul frecvenţei cu care medicul le experimentează, pe o scală de la 0 la 6 (0 însemnând niciodată și 6 în fiecare zi).

Testul Maslach Burnout Inventory (MBI) Secțiunea A  Epuizarea EMOȚIONALĂ

Aspecte

Niciodată De câteva ori pe an

O dată pe lună

De câteva ori pe lună

O dată pe săptămână

De câteva ori pe săptămână

În fiecare

zi

0 1 2 3 4 5 6

1. Mă simt epuizat emoțional de munca mea

2. Lucrul cu oamenii toată ziua necesită un efort foarte mare

(12)

3. Mă simt ca și cum munca mea mă dărâmă

4. Mă simt frustrat de munca mea

5. Simt ca muncesc prea mult la locul de muncă

6. Mă stresează prea tare să lucrez în contact direct cu oamenii

7. Mă simt ca și cum aș fi la capătul puterilor

Punctaj SECȚIUNEA A

 Interpretare – Secțiunea A:

 Total  17: nivel scăzut de epuizare

 Total = 18 - 29: nivel moderat de epuizare

 Total  30: nivel crescut de epuizare

Secțiunea B  DEPERSONALIZAREA

Aspecte

Niciodată De câteva ori pe an

În fiecare

zi

0 1 2 3 4 5 6

1. Privesc anumiți pacienți impersonal, ca și cum ar fi obiecte

2. Mă simt obosit când mă trezesc dimineața și trebuie să fac fața unei alte zi de muncă

3. Am impresia că pacienții mei mă fac responsabil pentru unele dintre problemele lor

4. La sfârșitul zilei de muncă am impresia că sunt la limita răbdării

5. Nu îmi pasă de ceea ce se întâmplă cu unii dintre pacienții mei

6. Am devenit mai insensibil/ă la oameni de când am început să lucrez

7. Mi-e teamă că acest loc de muncă mă face să devin nepăsător/oare

Punctaj SECȚIUNEA B

 Interpretare – Secțiunea B:

 Total  5: nivel scăzut de epuizare

 Total = 6-11: nivel moderat de epuizare

 Total  12: nivel crescut de epuizare

(13)

Secțiunea C  REALIZĂRILE PERSONALE

Aspecte

Niciodată De câteva ori pe an

În fiecare

zi

0 1 2 3 4 5 6

1. Simt că am realizat multe lucruri la locul de muncă

2. Mă simt plin/ă de energie 3. Înțeleg foarte ușor ceea ce simt

pacienții mei

4. Mă ocup foarte eficient de problemele pacienților mei 5. Mă ocup cu calm de problemele

emoționale din munca mea 6. Prin munca mea simt că am o

influență pozitiva asupra oamenilor

7. Sunt capabil/ă în a crea o atmosferă relaxantă cu pacienții mei

8. Mă simt odihnit după ce am fost aproape de pacienții mei Punctaj SECȚIUNEA C

 Interpretare – Secțiunea C:

 Total  33: nivel crescut de epuizare

 Total = 34 - 39: nivel moderat de epuizare

 Total  40: nivel scăzut de epuizare

De reținut!

Un scor mare la primele două secțiuni și un scor mic la ultima secțiune indică prezența SEP. Testul MBI nu poate fi utilizat ca o tehnică științifică de diagnosticare, indiferent de rezultate. Obiectivul acestui test este de a te face conștient de faptul că oricine se poate afla în pragul unei oboseli cronice.

III. MARKERII TUMORALI

 Definiție: orice macromoleculă a cărei prezență sau creștere a concentrației în organism are legătură cu diagnosticul maladiei canceroase.

 Caracteristici:

 markerii tumorali sunt produşi de celulele tumorale sau de celulele “non-tumorale”

ale gazdei stimulate de boala malignă

 în cazul unui proces tumoral, nivelul markerului creşte:

o în ser, urină sau alte lichide ale organismului (markeri umorali) o ţesutul de origine (markeri tisulari)

 creşteri ale concentraţiei unor markeri tumorali pot fi întâlnite şi în afecţiuni benigne (tumori benigne, procese inflamatorii cronice), motiv pentru care un rezultat

pozitiv trebuie întotdeauna coroborat cu examenul clinic și morfopatologic (biopsia)

 creşteri ale unui anumit marker tumoral pot fi întâlnite în mai multe tipuri de cancere

 nivelul seric al markerilor tumorali este influenţat de numeroși factori: numărul total de celule de origine, extinderea țesutului tumoral, rata de sinteză și de eliberare a markerilor tumorali, tipul “non-secretor” al tumorii (exprimă markerul dar nu îl eliberează), gradul de vascularizație al tumorii, etc.

 Clasificare: după originea și structura biochimică se descriu mai multe clase de markeri tumorali (Tab.1.1).

(14)

Tabel 1.1. Principalele clase de MARKERI TUMORALI

Clasa Markeri tumorali

1. Antigene oncofetale AFP (alfa-fetoproteina)

CEA (antigenul carcinoembrionar) 2. Antigene asociate tumorilor (CA) CA125

CA19-9 CA15-3

3. Antigene de proliferare/diferențiere HER-2/neu (oncoproteina)

TPA (antigenul polipeptidic tisular)

SCC (antigenul cancerului cu celule scuamoase) CYFRA 21-1 (cytokeratin 19 fragment)

4. Proteine tisulare tumorale S-100 (proteina S-100)

HE4 (proteina epididimală umană 4) 5. Enzime și izoenzime PSA (antigenul specific prostatic)

NSE (enolaza neuron specifică)

6. Hormoni și precursori produși ectopici -HCG (gonadotropina corionică umană) Calcitonina

Tireoglobulina

7. Proteine produse ectopic Proteina Bence – Jones

 Criteriile unui un marker tumoral IDEAL:

 specificitate tumorală crescută (nedetectabil în afecțiuni benigne sau la subiecți sănătoși)

 sensibilitate tumorală crescută (detectabil chiar și în prezența unui număr mic de celule tumorale)

 specificitate de organ

 o bună valoare predictivă pozitivă (prezența tumorii maligne la subiecții cu rezultate pozitive)

 o bună valoare predictivă negativă (absența tumorii maligne la subiecții cu rezultate negative)

 o bună corelație cu stadiul bolii și mărimea masei tumorale (stadializare)

 o bună valoare prognostică

 utilitate clinică în monitorizarea terapiei

 utilitate clinică în depistarea precoce a metastazelor și recidivelor

 accesibilitate printr-o metodă cost-eficientă De reținut!

 Niciunul dintre markerii tumorali cunoscuți NU îndeplinește criteriile unui marker ideal. Din acest motiv, este indicată utilizarea profilului oncologic, respectiv a determinărilor combinate de markeri (Tab.1.2) care permit:

 diagnosticul precoce

 stadializarea clinică

 monitorizarea tratamentului

 detectarea precoce a recidivelor sau a metastazelor

 stabilirea prognosticului bolii (Fig.1.1).

Tabel 1.2. Markerii tumorali utilizaţi în profilul oncologic al diferitelor tipuri de CANCERE.

Profil oncologic Markeri de primă linie

Melanom malign Proteina S 100

Neuroblastom NSE

Cancer testicular AFP, β – HCG

Cancer de căi biliare CA 19-9, CEA

Cancer colorectal CEA, CA 19-9

Cancer de col uterin SCC, CEA

Cancer esofagian CEA, SCC, CA 19-9

Cancer gastric CA 72-4, CEA, CA 19-9

(15)

Cancer hepatic AFP, CEA

Cancer ovarian CA 125, HE4, AFP, CEA

Cancer tiroidian Calcitonina, CEA, Tireoglobulina

Cancer mamar CA 15-3, CEA, HER-2/neu

Cancer pancreatic CEA, CA 19-9

Cancer de prostată PSA total, PSA liber

Cancer pulmonar NSE, SCC, CEA, CYFRA 21-1

Figura 1.1. Algoritm de UTILIZARE CLINICĂ a markerilor tumorali.

 Indicaţii şi utilitate CLINICĂ:

 Test SCREENING  este testul care asigură depistarea precoce a tumorilor maligne în grupurile cu risc crescut la pacienţii asimptomatici, dar cu istoric de afecţiune malignă în familie. În general, markerii tumorali NU sunt potriviţi pentru screening-ul pacienţilor, dar fac excepție:

o PSA pentru cancerul de prostată o calcitonina pentru cancerul tiroidian

 Diagnostic PRECOCE  presupune depistarea precoce a tumorilor maligne în grupurile cu risc crescut la pacienții simptomatici și cu probabilitate mare de afectare malignă. În general, markerii tumorali NU sunt potriviți pentru diagnosticul precoce, dar fac excepție:

o AFP la pacienţi cu ciroză hepatică, pentru depistarea cancerului hepatic (împreună cu investigații imagistice) o AFP şi -HCG la pacienții cu tumoră

gonadală, pentru depistarea cancerului ovarian sau testicular cu celulele

germinale (împreună cu investigații imagistice)

o PSA la pacienţii > 50 ani cu adenom de prostată, împreună cu tușeul rectal și ecografia transrectală, pentru depistarea cancerului de prostată

o CA125 și HE4 (Scorul ROMA) la pacientele cu masă tumorală pelvină, împreună cu tușeul vaginal și ecografia transvaginală, pentru depistarea cancerului ovarian cu celule epiteliale

 Stadializare și prognostic  în general, concentraţia foarte mare preterapeutică a markerilor tumorali ("nivel bazal") tinde să se asocieze cu stadii avansate ale neoplaziei (metastazare) şi în consecinţă, cu un prognostic rezervat. În schimb, scăderea postterapeutică a concentraţiei markerilor tumorali semnifică eradicarea, remisiunea tumorii și în consecință, cu un prognostic bun.

(16)

 Monitorizarea răspunsului la tratament  este cea mai importantă utilitate clinică a markerilor tumorali. Normalizarea postterapeutică a nivelului de bază semnifică eradicarea/remisiunea tumorii, iar lipsa/scăderea prea mică a nivelului de bază semnifică:

o rezecție tumorală incompletă o rezistență la chimio- sau radioterapie o existența metastazelor (preterapeutic)

 Detecţia precoce a metastazării și recurenţei tumorale

o determinarea markerilor tumorali este o formă importantă, neinvazivă, de monitorizare postterapeutică

o creşterea recurentă (după o prealabilă normalizare) a concentraţia markerilor tumorali este foarte sugestivă pentru metastazare/recidivă.

A. Profilul oncologic în CANCERUL MAMAR

Tabel 1.3. Markeri tumorali principali în CANCERUL MAMAR.

Marker Screening Diagnostic precoce

Monitorizare tratament

Detectarea metastaze

Detectare recidivă

Prognostic

CA15-3 - - + + + -

Her-2/neu - - + + + +

De reținut!

 NU se recomandă utilizarea CA15-3 pentru screening!

 Diagnosticul de cancer mamar este formulat pe baza mamografiei și este confirmat prin biopsie!

B. Profilul oncologic în CANCERUL OVARIAN

Tabel 1.4. Markeri tumorali principali în cancerul OVARIAN.

Marker Screening Diagnostic precoce

Prognostic

 Cancer epitelial

CA125 + + + + +

HE4 + - - -

CEA - + - + +

 Cancer cu celule germinale AFP

-HCG

+ + - - -

CEA - + - + +

De reținut!

 NU se recomandă utilizarea CA125 pentru screening!

 Diagnosticul este formulat pe baza ecografiei transvaginale și este confirmat prin biopsie!

 Determinarea combinată CA125 + HE4 se utilizează pentru calcularea scorului ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) (Tab.1.5) care permite stratificarea riscului de cancer ovarian epitelial la femeile cu masă tumorală pelvină identificată la tușeul vaginal și ecografie transvaginală.

Tabel 1.5. Interpretarea scorului ROMA la femeile cu TUMORĂ PELVINĂ Perioadă Risc CRESCUT Risc SCĂZUT Premenopauză Scor  11,4% Scor  11,4%

Postmenopauză Scor  29,9% Scor  29,9%

(17)

C. Profilul oncologic în CANCERUL DE PROSTATĂ

Tabel 1.6. Markeri tumorali principali în cancerul de PROSTATĂ Marker Screening Diagnostic

precoce

Prognostic

PSA total + + + + + +

De reținut!

 PSA total cuprinde: fracțiunea fixată pe 1-antichimotripsină (PSA-ACT) și fracțiunea liberă (free-PSA)

 PSA total:

 se determină la bărbați  50 de ani doar combinat cu tușeul rectal și ecografia transrectală

 se interpretează conform Tab.1.7:

Tabel 1.7. Interpretarea valorilor PSA total

Vârstă Valoare NORMALĂ Nivel de risc Valoare PSA  40 ani  1,4 ng/mL Scăzut  10 ng/mL 40-50 ani  2 ng/mL Intermediar 11-20 ng/mL

50-60 ani  3,1 ng/mL Ridicat  20 ng/mL

60-70 ani  4,1 ng/mL

 70 ani  4,4 ng/mL

 PSA liber:

 se determină din același ser cu PSA total dacă PSA total = 4-10 ng/mL la determinări repetate și o primă biopsia prostatică negativă pentru cancerul de prostată

 se interpretează sub forma raportului PSA liber/PSA total (Tab.1.8)

Tabel 1.8. Interpretarea valorilor raportului PSA liber x 100/PSA total PSA total Raport NORMAL Interpretare

2-4 ng/mL  10% Un raport PSA liber/PSA total  25%

impune o a doua biopsie prostatică!

4-10 ng/mL  25%

(18)

VERIFICAȚI-VĂ CUNOȘTINȚELE!

1. Care dintre următoarele afirmații referitoare la markerii tumorali este corectă?

A. Sunt produși exclusivi ai celulelor tumorale B. Au specificitate tumorală crescută

C. Au sensibilitate tumorală crescută D. Au o bună valoare predictivă

E. Au utilitate clinică în determinări combinate

2. Care dintre următorii markeri tumorali poate fi utilizat ca test screening?

A. AFP B. PSA C. CA125 D. HE4 E. CA15-3

3. Care dintre următorii markeri tumorali poate fi utilizat pentru diagnosticul precoce al cancerului hepatic la pacienții cu ciroză?

A. CA19-9 B. CEA C. AFP D. CA125 E. Proteina S100

4. Care este cea mai importantă utilitate clinică a markerilor tumorali?

A. Test screening B. Diagnostic precoce C. Stadializare clinică

D. Monitorizarea tratamentului E. Stabilirea prognosticului

5. Care dintre următoarele determinări combinative de markeri tumorali are utilitate clinică în diagnosticul precoce al cancerului ovarian epitelial?

A. CA15-3 + CEA B. CA125 + HE4 C. PSA total + PSA liber D. AFP +  - HCG E. AFP + CEA

6. Care dintre următoarele afirmații sunt caracteristici ale markerilor tumorali?

A. Pot fi determinați în ser și urină

B. Pot fi determinați în țesuturile de origine

C. Sunt utili în clinică doar în combinație cu rezultatul biopsiei

D. Îndeplinesc toate criteriile unui marker ideal E. Majoritatea pot fi utilizați ca test screening 7. Care dintre următorii markeri tumorali sunt antigene oncofetale?

A. PSA B.  - HCG C. AFP D. CA125 E. CEA

8. Care dintre următorii markeri tumorali fac parte din profilul oncologic al cancerului mamar?

A. CA19-9 B. AFP C. CA15-3 D. CA125 E. Her-2/neu

9. Ce semnificație clinică are lipsa/scăderea prea mică a nivelului de bază a markerilor tumorali după intervenția terapeutică?

A. Existența metastazelor (preterapeutic) B. Apariția de metastaze (postterapeutic) C. Rezecție tumorală incompletă

D. Recidivă (postterapeutic) E. Rezistență la tratament

10. Care dintre următoarele afirmații referitoare la PSA liber sunt corecte?

A. Se determină obligatoriu la toți pacienții diagnosticați cu adenom de prostată

B. Se utilizează ca test screening în depistarea cancerului de prostată

C. Se determină din același ser cu PSA total D. Se interpretează ca raport PSA liber/PSA total E. Se determină în urină

(19)

STUDIU DE CAZ

1. O femeie în vârstă de 52 de ani se prezintă la medic pentru diagnosticul unui nodul la nivelul glandei mamare drepte, depistat recent prin autoevaluare. Obiectiv, formațiunea tumorală are consistență dură, este neregulată, fixată în planul profund și cu retracție cutanată.

Ce diagnostic(e) intră în discuție?

Ce investigații sunt necesare pentru formularea/confirmarea diagnosticului?

………...………

……….…..………

………...………

……….…..………

………...………

……….…..………

………...………

……….…..………

………...………

2. Un pacient în vârstă de 56 de ani, cunoscut cu adenom de prostată (biopsie anterioară negativă pentru cancer de prostată), se prezintă la medic pentru hematurie și dureri hipogastrice.

PSA total = 8 ng/mL (V.N = 3,1 ng/mL). Raportul PSA liber x100/PSA total = 15% (V.N  25%).

Ce diagnostic(e) intră în discuție?

Ce investigație este obligatoriu necesară pentru confirmarea diagnosticului?

………...………

……….…..………

………...………

……….…..………

………...………

……….…..………

………...………

……….…..………

………...………

(20)

NOTE

(21)

2. EXPLORAREA REACȚIEI INFLAMATORII ȘI A RĂSPUNSULUI IMUN PATOLOGIC

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE

La sfârşitul acestei lucrări practice, studenţii trebuie să:

1. Solicite testele care explorează reacția inflamatorie în funcție de valoarea lor clinică.

2. Interpreteze testele generale de inflamație.

3. Solicite și interpreteze principalele teste de explorare a reacțiilor de hipersensibilitate.

4. Utilizeze algoritmul diagnosticului de laborator al reacției anafilactice.

5. Solicite și interpreteze principalele teste necesare pentru diagnosticul de laborator al lupusului eritematos sistemic și al artritei reumatoide.

I. EXPLORAREA REACȚIEI INFLAMATORII

 Definiție: reacția inflamatorie reprezintă răspunsul ţesuturilor vii, adiacente unei zone de leziune indusă de către factori: fizici, mecanici, chimici, infecţioși sau imunologici.

 Inflamația ACUTĂ  se întâlnește în procesele infecţioase și necrozele tisulare (ex, infecții, arsuri, infarct miocardic acut, post-traumatic, post-chirurgical)

 Inflamația CRONICĂ  se întâlnește în bolile reumatismale cronice, afecțiunile degenerative și metabolice, bolile autoimune, boala neoplazică, ateroscleroză

 Metode de EXPLORARE:

 procesele inflamatorii induc, indiferent de etiologie, o serie de modificări sistemice cunoscute generic sub numele de „reacţie de fază acută” și care se traduc prin modificări ale testelor generale de inflamație:

o Leucograma: numărul total de leucocite și formula leucocitară

o Viteza de sedimentare a hematiilor o Proteinele de fază acută

o Electroforeza proteinelor plasmatice

A. LEUCOGRAMA 1. Numărul total de LEUCOCITE

 Principiu: leucocitele sunt numărate de un analizor automat prin citometrie în flux cu fluorescență (hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substanță fluorescentă cu afinitate pentru acizii nucleici).

 Valori NORMALE:

 adulți: 4.500 – 10.000/mm³ (4,3-10 x 10³/l)

 copii: 9.000 – 12.000/mm³ (9-12 x 10³/L)

 Variații PATOLOGICE: în reacția de fază acută apare leucocitoza.

2. Formula LEUCOCITARĂ

 Principiu: citometria în flux cu fluorescență, separă tipurile de leucocite din sângele periferic în funcție de complexitatea internă a celulelor și conținutul de acizi nucleici.

 la adulți:

o Neutrofile (NE) = 50-70%

o Eozinofile (EO) = 1-4%

o Bazofile (BA) = 0-1%

o Limfocite (LY) = 20-40%

o Monocite (MO) = 3-11%

 la copii: raportul neutrofile/limfocite este inversat

 Variații PATOLOGICE: leucocitoza este însoțită de:

 neutrofilie  în infecțiile bacteriene

 eozinofilie  în infecţiile parazitare şi reacţiile alergice

 limfocitoză  în infecţiile virale și TBC

B. Viteza de sedimentare a HEMATIILOR

 Definiție: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) dintr-o probă de sânge venos recoltat pe anticoagulant, sub acțiunea forței gravitaționale în decurs de 1 oră (înălţimea coloanei de plasmă separată de hematii la finele unei ore).

(22)

 Factorii DETERMINANȚI:

 creșterea reactanților de fază acută (proteina C reactivă, globulinele) în inflamația acută și cronică care sunt molecule asimetrice ce favorizează sedimentarea hematiilor sub formă de fișicuri

 numărul de hematii  scăderea masei eritrocitare în anemii accelerează sedimentarea hematiilor

 concentrația de fibrinogen  creșterea fibrinogenului în inflamația cronică favorizează sedimentarea hematiilor prin reducerea respingerii electrostatice

- copii: 0-10 mm/h - adulți  50 de ani:

o 3-15 mm/h la sexul M o 7-20 mm/h la sexul F - adulți  50 de ani:

o 3-20 mm/h la sexul M o 7-30 mm/h la sexul F

 Variații PATOLOGICE:

 VSH crește la 24 de ore de la debutul inflamației acute și scade în 4-6 zile după dispariția acesteia

 se menține crescut în inflamația cronică

 Valoare CLINICĂ:

 test screening nespecific de identificare a unei reacții inflamatorii, sensibil în infecţiile bacteriene și bolile autoimune

 cel mai utilizat test inflamator nespecific în monitorizarea terapiei antiinflamatorii din afecţiunile reumatismale cronice și bolile autoimune (ex, lupus eritematos sistemic, LES), atunci când nivelul proteinei C reactive este normal sau doar ușor crescut.

De reținut!

 VSH-ul crește cu vârsta, în timpul menstruației și în ultimul trimestru de sarcină

 VSH-ul crescut trebuie întotdeauna investigat

 VSH-ul normal NU exclude o boală organică non-inflamatorie, o disfuncție de organ sau o neoplazie

C. Proteinele de FAZĂ ACUTĂ

 Definiție: totalitatea proteinelor a căror concentrație plasmatică crește după 8-12 ore

de la debutul unei inflamații, secundar stimulării sintezei hepatice de proteine sub acțiunea citokinelor proinflamatorii - în special, a IL-6.

 factorii coagulării: fibrinogenul

 inhibitori ai proteazelor: 1-antitripsina,

2macroglobulina

 proteine transportoare: haptoglobina, ceruloplasmina, feritina

 complementul seric: fracțiunea C3

 alte proteine: proteina C reactivă, amiloidul seric A

De reținut!

Principalii markeri ai reacției de fază acută sunt proteina C reactivă, fibrinogenul și amiloidul seric A:

 în inflamația acută  creşterea concentraţiei proteinelor de fază acută este mare și corelată cu severitatea răspunsului inflamator

 în afecțiunile inflamatorii cronice  creşterea concentrației proteinelor de fază acută este mai mică și NU poate fi corelată cu severitatea răspunsului inflamator

Proteina C reactivă, fibrinogenul și amiloidul seric A sunt markeri ai inflamației cronice din boala aterosclerotică.

Cei mai importanţi reactanți de fază acută, care pot fi dozaţi în majoritatea laboratoarelor, sunt proteina C reactivă și fibrinogenul.

1. Proteina C reactivă (PCR)

 Definiție: proteină de fază acută (descoperită în 1930 pe baza capacității ei de a precipita polizaharidul C din peretele pneumococului), sintetizată de hepatocite ca răspuns la infecții (bacterii, fungi), inflamații acute și leziuni tisulare (infarct miocardic, pancreatită acută, traumatisme), respectiv inflamații cronice (boli autoimune, reumatismale, neoplazii).

 Rol:

 se atașează la suprafațe celulelor moarte și a unor bacterii, având rol de opsonizare (favorizarea fagocitozei) și de activare a complementului pe calea clasică

 participă la clearance-ul detritusurilor celulare și a particulelor de LDL de la nivelul plăcii aterosclerotice

(23)

 stimulează producția citokinelor proinflamatorii de către macrofage

 PCR  5 mg/L

 În infecțiile bacteriene acute:

o concentrația PCR creşte rapid, după 4-6 ore, la valori > 100 mg/L și scade în câteva zile odată cu rezoluția infecției bacteriene (Fig.2.1)

o concentraţiile măsurate în dinamică sunt utile pentru monitorizarea răspunsului la tratamentului antimicrobian

 În bolile inflamatorii cronice și cancere:

o concentrația PCR este moderată, între 10-100 mg/L

o PCR este utilă în monitorizarea evoluţiei reumatismelor inflamatorii

 În intervenții chirurgicale: PCR este marker de monitorizare postoperatorie:

o în cazurile necomplicate  nivelul PCR atinge un maxim în primele 48-72 de ore postoperator şi revine la normal până în ziua a 7-a postoperator

o în cazul complicaţiilor postoperatorii (ex, inflamaţii sau stare septică)  nivelul PCR rămâne crescut postoperator

Figura 2.1. Dinamica REACTANȚILOR DE FAZĂ ACUTĂ

(Modificat după http://www.bhlinc.com)

 este o proteină de fază acută mai sensibilă și cu utilitate practică mai mare decât VSH- ul deoarece concentrația sa crește precoce și NU este afectată de nivelul de estrogeni (sarcină, anticoncepționale), modificările formei, mărimii sau numărului de eritrocite și respectiv, hipergamaglobulinemie

 NU creşte în infecţiile virale (nivelul PCR este normal până în momentul suprainfecţiei bacteriene)

 nivelul PCR este un bun indicator al severităţii pancreatitei acute în primele 48 h de la debut

 nivelul PCR este un bun marker predictiv pentru sechelele neurologice la pacienţii cu meningită bacteriană

Observație!

Proteina C reactivă de înaltă sensibilitate (high- sensitive C reactive protein, hs-CRP) este un test care poate detecta concentraţii mici de PCR. Acest test este mai sensibil decât testul standard de detectare a PCR, iar valoarea sa este considerată un marker al riscului cardiovascular în următorii 10 ani.

2. Fibrinogenul

 Definiție: glicoproteină sintetizată în ficat și transformată în fibrină în cursul procesului de coagulare.

 Valori NORMALE: 200-400 mg/dL

(24)

 concentrația fibrinogenului crește de 2-3 ori peste valoarea normală în primele 24-48 ore de la debutul inflamației acute

 se menține timp îndelungat la valori crescute în procesele inflamatorii cronice

 valori persistent crescute ale fibrinogenului constituie un factor de risc independent pentru dezvoltarea bolii aterosclerotice și apariția evenimentelor cardio-vasculare acute

D. Electroforeza PROTEINELOR SERICE

 Principiu: în prezenţa unui proces inflamator ficatul produce cantităţi crescute de proteine care migrează electroforetic cu fracțiunea - și

-globulinelor și care, împreună cu scăderea producției de albumine determină scăderea raportului albumine/globuline (disproteinemie).

 albumine: 50-60%

 1-globuline: 3-6%

 2-globuline: 7-10%

 -globuline: 11-14%

 -globuline: 15-23%

 Disproteinemia din inflamaţia ACUTĂ este definită prin:

o scăderea albuminelor

o creşterea 1-globulinelor și 2- globulinelor (creșterea sintezei proteinelor de fază acută)

 Disproteinemia din inflamaţia CRONICĂ este definită prin:

o scăderea albuminelor

o creşterea 1-globulinelor și 2- globulinelor (creșterea sintezei proteinelor de fază acută)

o creșterea -globulinelor (producția crescută de imunoglobuline)

II. EXPLORAREA RĂSPUNSULUI IMUN PATOLOGIC

 Definiție: alterarea răspunsului imun caracterizată prin:

 creșterea excesivă a intensității și/sau duratei mecanismelor implicate în apărarea specifică a organismului față de antigeni străini în cazul reacțiilor de hipersensibilitate

 orientarea răspunsului imun împotriva unor antigene proprii („self”) în cazul bolilor autoimune

A. EXPLORAREA REACȚIILOR DE HIPERSENSIBILITATE (HS)

 Clasificare: după mecanismul de producere a leziunilor tisulare au fost descrise 4 tipuri de reacții de hipersensibilitate (clasificarea Gell

& Coombs, 1963):

 Tipul I: HS de tip imediat sau reacţia anafilactică

 Tipul II: HS mediată de anticorpi sau reacţia citotoxică

 Tipul III: HS mediată de complexe imune

 Tipul IV: HS de tip întârziat sau reacţia mediată celular

 primele 3 tipuri aparțin de HS de tip imediat se declanşează în minute-ore după expunerea la antigenul sensibilizant și sunt mediate de imunitatea umorală

 cel de-al 4-lea tip este cunoscut sub numele de HS de tip întârziat  se declanşează după o perioadă de latenţă de 48-72 ore de la expunerea la antigenul sensibilizant și este mediată de imunitatea celulară

1. HS de tip I: Reacția ANAFILACTICĂ

 Caracteristici: este mediată de anticorpi (Ac) din clasa IgE (numiți și reagine) ca răspuns la acțiunea unor antigeni (Ag) numiți alergeni, care pot fi introduși în organism pe 4 căi:

 inhalatorie: polen, praf de casă (conține acarieni), mucegai, produse animale (păr, pene, salivă, urină), substanțe chimice (spray-uri de cameră, bețișoare parfumate)

 digestivă: ouă, lapte, alune/arahide, migdale, crustacee și fructe de mare, piersici, căpșuni, medicamente (antibiotice)

 injectabilă: înțepături de insecte, medicamente

(25)

 dermică: substanțe chimice (cosmetice), produse animale

 Forme CLINICE: în funcţie de locul desfăşurării reacţiei alergice distingem 2 forme:

 Reacţie la NIVEL TISULAR:

o Rinita alergică

o Astmul bronșic alergic sau extrinsec o Dermatita atopică (eczema atopică) o Urticaria

o Gastro-enterita alergică

 Reacţie la NIVEL VASCULAR:

o Angioedemul  edem subcutanat (palpebral, la nivelul buzelor, etc.) o Șocul anafilactic  colaps vascular,

deces prin edem glotic cu asfixie (este o urgență medicală)

 Teste de EVALUARE (Fig.2.2):

a) Teste MULTIALERGENICE (testul Phadiatop și Phadiatop Infant)

 Definiție: tehnică de dozare a IgE serice îndreptate împotriva unui amestec echilibrat de alergeni (inhalatori și alimentari) relevanți pentru vârsta pacientului

 Valoare CLINICĂ: test screening pentru diagnosticul atopiei (predispoziția organismului pentru declanșarea reacției anafilactice) :

 un rezultat pozitiv indică prezența atopiei și impune efectuarea testelor cutanate și determinarea IgE specifice la alergeni obișnuiți (alergia tipică)

 un rezultat negativ indică faptul că simptomele clinice NU se datorează cel mai probabil alergiei sau sunt produse de alergeni neobișnuiți (alergia atipică)

b) Dozarea IgE TOTALE din ser

 Valori NORMALE:  100 U/ml

 un nivel al IgE total  150 UI/ml este semnificativ pentru prezența atopiei

c) Determinarea IgE SPECIFICE în ser

 Valorare NORMALĂ: Ig E specific  0,35 UI/ml

 identificarea alergenului responsabil de hipersensibilitate în cazul pacienților cu reacții anafilactice, angioedem, astm sau dermatită

 prezența în primul an de viață de IgE specifice față de alergeni alimentari se asociază cu un risc crescut de sensibilizare față alergeni inhalatori și dezvoltarea unei boli alergice în copilărie (7-10 ani)

Figura 2.2. Algoritmul diagnosticului de laborator al reacției de HS de tip I.

(26)

d) Teste cutanate de tip înţepătură (Prick-tests)

 Definiție: teste care evidenţiază prezența IgE specifice la nivelul mastocitelor cutanate prin expunerea acestora la alergenul suspectat.

 Principiu: alergenul este introdus în epiderm, la nivelul feţei interne a antebraţului, prin înţeparea pielii cu un ac foarte fin pe care există o picătură din soluţia de alergen diluată

 Interpretare: testul este pozitiv dacă după 15 min la locul înţepăturii apare o papulă a cărei diametru este  3 mm (se poate adăuga o reacție tardivă la 6 ore caracterizată printr-un eritem, indurație, edem la locul injectării) Valoare CLINICĂ:

 confirmarea atopiei și identificarea alergenului responsabil de reacția anafilactică

 pentru majoritatea alergenilor există o bună corelaţie între diametrul papulei şi nivelul IgE specifice din ser

e) Testele de provocare specifice (nazal, bronșic, conjunctival)

 Definiție: teste care evidențiază prezența IgE specifice la nivelul mastocitelor din mucoase prin expunerea acestora la alergenul suspectat.

 Valoarea CLINICĂ: testele sunt utile în cazul suspiciunii de alergie profesională

2. HS tip II: Reacția citotoxică

 Caracteristică: presupune formarea de anticorpi din clasa IgG sau IgM orientați împotriva unor antigene de pe membrana celulelor ţintă.

 Forme CLINICE:

 eritroblastoza fetală

 accidente transfuzionale

 anemii hemolitice

 anemia pernicioasă

 miastenia gravis

 Teste de EVALUARE:

a) Testul Coombs

 Definiție: test care demonstrează prezența anticorpilor eritrocitari fixați pe eritrocite sau liberi în ser.

 Testul Coombs DIRECT

 Principiu: contactul eritrocitelor pacientului cu serului antiglobulinic determină aglutinarea eritrocitelor dacă pe acestea sunt fixaţi Ac antieritrocitari existenți în serul pacientului (Fig.2.3.

stânga)

 Valoare CLINICĂ: diagnosticul pozitiv al anemiilor imunohemolitice.

 Testul Coombs INDIRECT

 Principiu: după incubarea eritrocitelor cu serul pacientului, Ac antieritrocitari care s- au fixat pe eritrocite determină aglutinarea acestora la contactul cu serul antiglobulinic (Fig.2.3 dreapta)

 Valoare CLINICĂ: evidențierea Ac anti-Rh la gravidele Rh(-) cu sarcină Rh(+) responsabili de eritroblastoza fetală.

b) Determinarea auto-Ac

 Valoare CLINICĂ: diagnosticul bolilor autoimune (vezi diagnosticul lupusului eritematos sistemic și al artritei reumatoide).

Figura 2.3. Testul Coombs direct (stânga) și indirect (dreapta)

(Modificat după http://en.wikipedia.org/wiki/Coombs_test)

(27)

3. HS tip III: Reacția mediată prin complexe imune

 Caracteristică: leziunile tisulare se produc ca urmare a formării și depozitării de complexe imune (CI) la nivelul membranelor bazale vasculară, glomerulară, sinovială.

 Reacție SISTEMICĂ: depozitarea CI afectează unul sau mai multe ţesuturi sau organe (ex, glomerulonefrita poststreptococică, anemia și trombocitopenia imună indusă medicamentos, lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, etc.)

 Reacție LOCALĂ: formarea și depozitarea CI are loc la nivelul locului de pătrundere a Ag (ex, alveolita alergică extrinsecă)

 Determinarea CI circulante

 Detectarea complexelor Ag-Ac tisulare

4. HS de tip IV: Reacţia mediată celular

 Caracteristică: reacția este declanșată la 48- 72 ore de la contactul cu un Ag și presupune distrugerea de către macrofage a „celulei țintă”

purtătoare de Ag.

 Tuberculoza (leziunea caracteristică  granulomul tuberculos)

 Dermatita de contact  indusă de : rășini de plante (iederă, stejar, etc.), parafenilendiamin (vopsele de păr, prelucrarea pielii), compușii de nichel (bijuterii), parabeni (conservanți din produse cosmetice), etilendiamina (conservant din cremele pentru piele şi din soluţiile oftalmice), formaldehida (coloranți pentru imprimeuri textile, etc.), antibiotice (bacitracină, neomicină), etc.

a) Intradermoreacția (IDR) la tuberculină PPD sau testul Mantoux

 Principiu: injectarea intradermică a 5 UI de tuberculină sau PPD (Purified Protein Derivative) pe fața anterioară a antebrațului determină, după 48-72 de ore de la

administrare, apariția la locul injectării a unei papule indurate și posibil, a unor vezicule.

 Interpretare:

 Testul este negativ pentru infecția tuberculoasă dacă diametrul papulei este

 2 mm, fără vezicule

 Testul este pozitiv și semnifică infecția tuberculoasă ACTIVĂ (subiectul este bolnav și contagios) dacă diametrul papulei este:

o  15 mm la o persoană sănătoasă, cu un sistem imunitar normal

o  10 mm la pacienți cu boli inflamatorii cronice sau la persoane care au avut contact direct cu o persoană cu infecție TBC activă

o  5 mm la pacienții imuno-compromiși

 Se consideră VIRAJ RECENT al IDR:

o creșterea diametrului papulei cu  5 mm, între 2 teste realizate la interval de 3 luni, la un pacient asimptomatic, semnificând infecția tuberculoasă LATENTĂ (subiectul nu este bolnav și nu este contagios)

o IDR care devine negativ, la pacienții cunoscuţi cu test pozitiv anterior, semnificând deficienţa secundară a imunităţii celulare

b) Testele de CONTACT (Patch-test)

 Principiu: reproducerea în miniatură a reacției HS de tip IV față de o varietate largă de antigene de contact, după aplicarea acestora pe pielea intactă a persoanelor suspecte de dermatită de contact. Alergenii suspectaţi („Trusa standard europeană de alergeni”) sunt plasaţi pe suprafaţa pielii cu ajutorul plasturelui Finn care este îndepărtat după 48 ore.

 Interpretare:

 negativă (nici o reacţie)

 echivocă/iritativă (doar eritem)

 pozitivă (eritem şi vezicule)

 intens pozitivă (eritem cu vezicule şi edem)

 reprezintă standardul de aur în identificarea antigenilor de contact

 permite diagnosticul diferențial al dermatitei de contact prin reexaminare după alte 48 ore:

(28)

o dispariția manifestărilor semnifică dermatita inflamatorie/iritativă

o persistența manifestărilor semnifică dermatita de contact propriu-zisă

B. DIAGNOSTICUL BOLILOR AUTOIMUNE

 Definiție: bolile autoimune sunt boli determinate de scăderea toleranţei faţă de antigenele „self” cu declanşarea unor procese de autoagresiune imunologică cu producere de Auto-Ac.

 Boli SISTEMICE: reacţia imună este orientată împotriva unor determinaţi antigenici de la nivelul mai multor organe în:

o lupusul eritematos sistemic (LES) o artrita reumatoidă (AR)

o sclerodermie

 Boli cu SPECIFICITATE DE ORGAN:

reacţia imună este orientată împotriva unor determinaţi antigenici aparținând unui singur organ

o endocrinopatii: boala Graves-Basedow, tiroidita autoimună Hashimoto, boala Addison, DZ tip 1

o anemii: pernicioasă, hemolitică o miopatii: miastenia gravis

o nefropatii: sindromul Goodpasture o boli digestive: ciroza biliară primitivă

1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

 Definiţie: prototipul de boală autoimună, caracterizată afectare multiorgan și prezența auto-Ac direcționaţi împotriva Ag nucleare (formă clinică a unei reacții de HS de tip III)

 mai frecventă la femei, cu vârsta între 15-45 de ani

 declanșată de „factori trigger”: expunere la soare, administrarea de medicamente (ex, procainamida responsabilă de sindromul lupoid)

 Criterii de DIAGNOSTIC: conform criteriilor ACR (American College of Rheumatology) din 1997, pacientul prezintă LES dacă sunt prezente 4 din următoarele 11 criterii:

 Rash malar (eritem facial fix, plat sau în relief, pe suprafeţele malare, respectând şanţul nazo-labial)

 Lupus discoid (plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente)

 Fotosensibilitate (rash cutanat după expunere la soare, observat de medic/pacient)

 Ulceraţii orale (nedureroase, observate de medic)

 Artrită neerozivă la  2 articulaţii periferice

 Serozite: pleurită sau pericardită

 Afectare renală:

o proteinurie persistentă  0,5 g/24 h sau

o proteinurie  3+ (bandeletă) sau o cilindri celulari în sedimentul urinar

 Afectare neurologică: convulsii, sau psihoză

 Afectare hematologică:

o anemie hemolitică regenerativă sau o leucopenie (< 4.000/mm³) la 2 sau mai