PENTRU STUDENȚII SECȚIEI DE NUTRIȚIE

Melania Balaș Mihaela Vlad

CURS DE

ENDOCRINOLOGIE

PENTRU STUDENȚII SECȚIEI DE NUTRIȚIE

MANUALE

Editura „Victor Babeş”

Piaţa Eftimie Murgu nr. 2, cam. 316, 300041 Timişoara Tel./ Fax 0256 495 210

e-mail: [email protected] www.umft.ro/editura

Director general: Prof. univ. emerit dr. Dan V. Poenaru

Referent ştiinţific: Prof. univ. dr. Bogdan Timar

Colecţia: MANUALE

Indicativ CNCSIS: 324

© 2021 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.

Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.

ISBN 978-606-786-233-1

CUPRINS

Glandele endocrine – generalități ...4

Sistemul hipotalamo-hipofizar ...8

Tiroida ...32

Paratiroidele ...51

Vitamina D ...60

Osteoporoza ...66

Corticosuprarenala ...82

Complicațiile endocrine ale tulburărilor de alimentație...102

Bibliografie ...108

GLANDELE ENDOCRINE – GENERALITĂŢI

Funcţionarea organismului uman este asigurată de un complex de aparate şi organe aflate într-o remaniere continuă în cursul vieţii. Acest complex este integrat şi coordonat de trei sisteme: sistemul nervos, sistemul endocrin și sistemul imun.

Sistemul endocrin este alcătuit din glande endocrine, hormoni, canale de transport hormonal şi receptori hormonali (celule receptoare sau celule „ţintă”).

Glandele endocrine (endon = înăuntru, krino = secreţie) sunt reprezentate de structuri celulare grupate (sau dispersate în alte structuri ale organismului în cazul sistemului endocrin difuz) specializate şi capabile să sintetizeze, să stocheze şi să elibereze (secrete) în sânge (sau în spaţiul intercelular – în cazul sistemului endocrin difuz) substanţe numite hormoni.

Hormonii sunt substanţe chimice secretate de celulele endocrine, care ajung în sânge (sau în spaţiul intercelular-în cazul sistemului endocrin difuz), sunt transportate şi au efect la distanţă pe celule care prezintă receptori hormonali. Celula „ţintă” deţine un receptor specific, care primeşte informaţia transmisă de hormon, activând astfel o cascadă de fenomene biochimice, finalizată cu un anumit efect fiziologic.

Glandele endocrine considerate clasice sunt reprezentate de (Tab. 1):

- glanda epifiză;

- glanda hipofiză (integrată în sistemul hipotalamo-hipofizar);

- glanda tiroidă;

- glandele paratiroide;

- glandele suprarenale;

- pancreasul (glandă mixtă endo-exocrină);

- gonadele (ovarul, testiculul).

Sistemul neuroendocrin difuz este reprezentat de celule derivate din creasta neurală şi care migrează difuz în perioada embrionară precoce în diferite părţi ale organismului: tractul gastrointestinal, aparatul respirator, creier, tiroidă, pancreas. Aceste celule au drept caracteristici citochimice şi funcţionale preluarea de precursori aminici şi decarboxilarea acestora.

Se descriu și organe sau țesuturi „non-endocrine” care secretă hormoni, ca de ex. țesutul adipos (care secretă leptina), tractul digestiv (secretă colecistokinina), stomacul (secretă grelina, gastrina), ficatul (secretă IGF-1) etc.

Tabelul 1. Glandele endocrine și hormonii secretați de acestea Glandă endocrină Principalii hormoni

Hipotalamus Tireoliberina (TRH) Somatoliberina (GHRH) Gonadoliberina (GnRH) Corticoliberina (CRH) Somatostatina

Dopamina (Prolactin-inhibiting factor, PIF) Hormonul antidiuretic (ADH)

Oxitocina

Hipofiza anterioară Hormonul de creștere (Growth hormone, GH) Hormonii gonadotropi (FSH, LH)

Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) Hormonul tireotrop (TSH)

Prolactina Glanda pineală Melatonina

Tiroida Tiroxina (T4)

Triiodotironina (T3) Calcitonina

Glandele paratiroide Parathormonul (PTH) Pancreasul endocrine Insulina

Glucagon

Glandele suprarenale Corticosuprarenala:

Cortizol Aldosteron

Androgeni suprarenali Medulosuprarenala:

Adrenalina Noradrenalina

Gonade Ovar: estradiol, progesteron Testicul: testosteron

Clasificarea hormonilor

Hormonii cu structură proteică (polipeptidică) sunt cei mai numeroşi: hipofizari, PTH, insulina etc.

Hormonii cu structură steroidică, care derivă din nucleul colesterolului, sunt hormonii corticosuprarenalieni, gonadici și vitamina D.

Hormonii derivați din aminoacizi sunt hormonii tiroidieni și catecolaminele.

Transportul hormonilor se realizează în sânge fie legați de o proteină specifică (globuline, albumină), fie liberi. Partea activă biologic a unui hormon este fracția liberă, nelegată de proteine. Diverse afecțiuni

(hepatice, renale) pot determina alterarea proteinelor de legare, care vor influența concentrația totală a hormonului în sânge, dar nu și fracția liberă (care se menține normală).

Mecanisme de reglare în sistemul endocrin

Secreția unui hormon este influențată de diverse mecanisme și factori: mecanisme de feedback, bioritmuri, reglare neurogenă, umorală etc.

Principalul mecanism prin care este controlată secreția endocrină este reprezentat de mecanismul de feedback.

Hormonii hipotalamusului și ai hipofizei anterioare sunt reglați prin mecanismul de feedback negativ. Hormonii hipofizei anterioare stimulează secreția hormonilor de la nivelul glandelor endocrine periferice. Aceștia vor inhiba secreția hormonilor tropi hipofizari, dar și pe cei hipotalamici. Acest tip de mecanism are rolul de a menține nivelul hormonilor între anumite limite stricte (Fig. 1).

Un alt tip de mecanism de reglare a secreției hormonale este mecanismul umoral. De ex., eliberarea de insulină este influențată de diverși nutrienți (glucoză, aminoacizi). Calcemia reglează secreția de PTH.

Secreția multor hormoni este influențată de ritmul intern, înnăscut al organismului (bioritm). Cel mai important bioritm al organismului este ritmul circadian (cu o perioadă de 24 de ore), care este indus de expunerea la lumină, respectiv de alternanța zi-noapte. O serie de hormoni sunt secretați în funcție de ritmul circadian. Cortizolul este secretat în cantități maxime dimineața, imediat înainte de trezire. Secreția scade treptat de-a lungul zilei, atingând un minim la începutul nopții. Hormonul de creștere (GH) are un maxim de secreție în primele ore de somn. Prolactina se secretă în cantități maxime în cursul dimineții.

Ritmul circadian de secreție al hormonilor trebuie luat în considerare la prelevarea probelor biologice. Astfel, se recomandă dozarea cortizolului și a prolactinei în cursul primelor ore ale dimineții (ora 8-9). Pe de altă parte, ritmul circadian de secreție are și implicații terapeutice. Tratamentul de substituție cu glucocorticoizi administrat în insuficiența cortico- suprarenaliană, trebuie administrat astfel încât să mimeze ritmul de secreție al cortizolului, respectiv doza cea mai mare se administrează dimineața iar o doză mai mică după-amiaza.

Figura 1. Reglarea secreției hormonale prin mecanism de feedback negativ [(+): acțiune stimulatoare; (–): acțiune inhibitoare]

SISTEMUL HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

Hipotalamusul, structură a diencefalului, formează planşeul şi pereţii laterali ai ventriculului III (Fig. 1). Hipotalamusul este dispus între marginea anterioară a chiasmei optice şi marginea posterioară a corpilor mamilari.

Glanda hipofiză este situată în cutia craniană, la baza creierului, într- o lojă osteofibroasă – şaua turcă a osului sfenoid. Ea este legată în partea superioară, prin tija hipofizară, de hipotalamus.

Figura 1. Sistemul hipotalamo-hipofizar

Supero-anterior de glanda hipofizară se găsește chiasma optică (zona unde se intersectează parțial fibrele nervilor optici). Pereții laterali ai șeii turcești sunt învecinați cu sinusurile cavernoase, care conțin artera carotidă internă și câțiva nervi cranieni (Fig. 2).

Hipofiza este formată din doi lobi: lobul anterior sau adenohipofiza (care reprezintă 75% din volumul total) şi lobul posterior.

Figura 2. Glanda hipofiză și rapoartele anatomice (N. III – nerv oculomotor;

N. IV – nerv trohlear; N. VI – nerv abducens; N. V – ramurile 1 și 2 ale nervului trigemen)

Vascularizaţia unităţii hipotalamo-hipofizare este asigurată, în principal, de sistemul port hipotalamo-hipofizar. El face legătura dintre hipotalamus şi adenohipofiză. Arterele hipofizare superioare formează un plex capilar la nivelul eminenţei mediane de la baza hipotalamusului.

Venele eferente parcurg tija hipofizei şi se recapilarizează în al doilea plex capilar la nivelul adenohipofizei (Fig. 3).

Hipotalamusul este legat de lobul neural (posterior) al hipofizei prin tractul supraoptico-retrohipofizar. Acesta porneşte de la nivelul nucleilor supraoptic şi paraventricular ai hipotalamusului şi se termină în lobul posterior al hipofizei (Fig. 3).

Figura 3. Vascularizaţia sistemului hipotalamo-hipofizar

Neurohormonii hipotalamici hipofiziotropi

Sunt secretaţi la nivelul hipotalamusului şi ajung în lobul anterior al hipofizei pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar. Aceștia controlează activitatea secretorie a hipofizei, respectiv stimulează (-RH – releasing hormone) sau inhibă secreția hormonilor adeno-hipofizari (Tab. 1).

Tabelul 1. Neurohormonii hipofiziotropi și hormonii anterohipofizari pe care îi controlează

Neurohormonii

hipofiziotropi Prescurtare Hormonii hipofizari

pe care îi reglează Mecanismul de acţiune

Tireoliberina TRH TSH, PRL Stimulator

Gonadoliberina GnRH LH, FSH Stimulator

Corticoliberina CRH ACTH Stimulator

Somatoliberina GHRH GH Stimulator

Somatostatina SS GH, TSH Inhibitor

Prolactin inhibiting

factor = dopamina PIF PRL Inhibitor

I. Hormonii adenohipofizari

Hormonii secretați de hipofiza anterioară sunt: hormonul de creștere (GH), prolactina (PRL), gonadotropii (FSH, LH), hormonul tireotrop (TSH), hormonul adrenocorticotrop (ACTH).

Hormonul de creştere (GH – growth hormone) este un hormon cu structură proteică, polipeptidică.

Are rol anabolizant, cu acţiune asupra creşterii somatice, respectiv stimulează osteogeneza, formarea cartilajelor, dezvoltarea viscerelor și a musculaturii. GH stimulează creșterea în lungime a oaselor în perioada copilăriei și joacă un rol important în menținerea densității minerale osoase la adult. Efectele fiziologice ale GH sunt dependente de statusul nutrițional.

Acțiunile GH sunt mediate de somatomedina C (IGF-1 – insulin-like growth factor-1), sintetizată de ficat. Secreția de IGF-1 se corelează pozitiv cu secreția hipofizară de GH.

Efectele GH asupra metabolismelor intermediare sunt numeroase:

- Metabolismul glucidic. GH are efect hiperglicemiant prin scăderea utilizării periferice a glucozei și stimularea gluconeogenezei. GH crește insulinemia, dar aceasta se asociază cu o rezistența relativă la insulină.

În hipersecreția de GH, apare hiperglicemie, până la scăderea toleranței la glucoză și diabet zaharat.

- Metabolismul proteic. GH crește sinteza proteică și scade catabolismul proteic.

- Metabolismul lipidic. GH mobilizează lipidele din depozite, crește lipoliza (cu creșterea acizilor grași liberi în sânge) și scade lipogeneza.

Scăderea acizilor grași liberi în circulație stimulează secreția de GH.

GH va accelera lipoliza, cu metabolizarea lipidelor endogene (conservând astfel glucoza și proteinele), pentru a restabili concentrația de acizi grași liberi. Acest efect al GH devine evident în perioadele de repaus alimentar (post).

La nivel intestinal, GH stimulează absorbția intestinală de calciu, dar stimulează și excreția renală de calciu (pacienții cu exces de GH/acromegalie pot prezenta litiază renală). La nivel renal, crește reabsorbția de fosfor.

Ritmul de secreţie al GH este legat de somn, cu valori crescute în prima parte a somnului.

Secreția de GH este reglată atât de factori hipotalamici cu rol stimulator (GHRH) și inhibitor (somatostatina), precum și de mecanisme umorale. Factori care stimulează secreția sunt hipoglicemia, efortul fizic, hipoproteinemia, stresul, scăderea acizilor grași liberi plasmatici.

Prolactina (PRL) este un hormon cu structură proteică, polipeptidică, secretată de celulele lactotrope din hipofiza anterioară.

La femei induce secreţia lactată în perioada postpartală. Secreția de PRL crește semnificativ în timpul sarcinii și, împreună cu alți hormoni, stimulează dezvoltarea glandei mamare, pregătind-o pentru perioada de alăptare. La bărbați PRL intervine în steroidogeneza testiculară. Deține rol anabolic metabolic, similar cu GH.

Reglarea secreţiei este asigurată prin mecanisme hipotalamice predominant inhibitoare, respectiv dopamina, secretată la nivel hipotalamic, transportată prin sistemul port la nivelul adenohipofizei, scade secreția de PRL. Numeroși factori stimulează secreția de PRL: TRH, alăptatul, stresul, exercițiul fizic, somnul, diverse medicamente.

Hormonul tireotrop (TSH) este un hormon cu structură glicoproteică.

Deţine efecte specifice asupra glandei tiroide, stimulând morfogeneza şi toate etapele biosintezei hormonilor tiroidieni.

Reglarea este asigurată printr-un factor hipotalamic stimulator (TRH) şi prin mecanismul de feedback negativ indus de nivelul hormonilor tiroidieni din circulaţie. Astfel, creșterea secreției de hormoni tiroidieni (hipertiroidie) inhibă secreția de TSH de la nivelul hipofizei, respectiv de TRH din hipotalamus. În hipotiroidie (scăderea secreției de hormoni tiroidieni), este stimulată secreția de TSH și TRH.

Gonadotropii

Cei doi hormoni gonadotropi sunt: FSH (hormonul foliculostimulator) și LH (hormonul luteinizant).

Gonadotropii se leagă de receptorii de la nivelul ovarelor și testiculelor, reglând funcția gonadică, prin stimularea sintezei de hormoni sexuali și a gametogenezei.

FSH:

- la femei stimulează dezvoltarea şi maturarea foliculară;

- la bărbaţi asigură troficitatea tubilor seminiferi şi controlează stadiile iniţiale ale spermatogenezei.

LH:

- la femei induce ovulaţia (împreună cu FSH) şi asigură dezvoltarea corpului galben şi secreţia de hormoni sexuali de la acest nivel (estradiol, progesteron);

- la bărbaţi controlează celulele Leydig şi procesul de steroidogeneză (secreția de testosteron).

Reglarea secreţiei de gonadotropi este asigurată de un factor hipotalamic stimulator – GnRH.

La femei secreţia de gonadotropi este de tip ciclic, fiind diferită pe parcursul diverselor faze ale ciclului menstrual. La bărbaţi secreţia de gonadotropi este continuă şi de tip tonic.

Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) este un hormon cu structură polipeptidică, care provine dintr-o moleculă precursoare, împreună cu hormonul melanocitostimulator (MSH). MSH are rol în sinteza de pigment melanic la nivelul pielii și mucoaselor.

ACTH are acţiuni specifice asupra corticosuprarenalei, stimulând morfogeneza și controlând steroidogeneza (sinteza în principal de glucocorticoizi și androgeni suprarenali).

Ritmul de secreţie al ACTH este circadian (sau nictemeral), care este imprimat şi cortizolului plasmatic. Secreția este maximă dimineața, scade treptat în timpul zilei, nivelul minim atingându-se la ora 23-24.

Reglarea secreţiei este asigurată în principal de factorul hipotalamic stimulator (CRH) şi de mecanismul de feedback negativ indus de cortizolul liber plasmatic.

Secreţia sa este influenţată şi de alți factori: hipoglicemia și stresul fizic sau psihic (traumatisme, durere, expunere la frig, intervenții chirurgi- cale, depresia) stimulează secreția de ACTH și consecutiv de cortizol.

II. Neurohormonii neurohipofizari

Neurohormonii hipofizei posterioare sunt hormonul antidiuretic (ADH) şi oxitocina. Ei sunt sintetizaţi în hipotalamus, de unde sunt transportaţi de-a lungul tractului nervos hipotalamo-retrohipozar la nivelul lobului posterior al hipofizei (retrohipofiza sau neurohipofiza). Cei doi hormoni sunt depozitaţi la nivelul lobului posterior şi de aici sunt eliberaţi în circulaţie.

ADH (vasopresina) are o structură polipeptidică.

Receptorii săi se află la nivelul nefronului distal. Prin creșterea permeabilității tubilor renali pentru apă, ADH determină reabsorbţia apei fără electroliţi, scade diureza, crește concentrația urinară și astfel, apa este conservată în organism.

Reglarea secreţiei se face prin mai multe mecanisme. Cel mai important este mecanismul osmotic. Creşterea osmolalităţii plasmatice chiar și cu 1%, stimulează osmoreceptorii din hipotalamus, cu creșterea secreţiei de ADH, creșterea reabsorbției renale de apă și în final cu normalizarea osmolalității. Scăderea osmolalității plasmatice inhibă secreția de ADH, cu scăderea reabsorbției apei și creșterea osmolalității. Mecanismul volumetric este mai puțin sensibil: scăderea volumului sanguin eficace (de ex., hemoragie, deshidratare), stimulează secreția de ADH.

Oxitocina stimulează contracţia uterină în procesul de expulzie a fătului şi asigură ejecţia laptelui în timpul suptului.

Evaluarea adenohipofizei

Evaluarea funcției hipofizei anterioare trebuie să includă determinarea atât a hormonilor hipofizari, cât și a hormonilor glandelor țintă, respectiv:

- TSH, FT4

- FSH, LH, estradiol/ testosteron - ACTH, cortizol

- GH, IGF-1

Testele dinamice hormonale:

- testele de stimulare se efectuează pentru evaluarea rezervei secretorii hipofizare;

- testele de inhibiție se recomandă atunci când este suspectată o secreție hormonală în exces (de ex., în acromegalie se efectuează testul de toleranță la glucoză).

Evaluarea imagistică a hipofizei se face prin:

- rezonanță magnetică nucleară (RMN) care reprezintă cea mai bună investigație imagistică a zonei hipotalamo-hipofizare. Poate identifica microadenoame de 3 mm. Evaluează extensia tumorii și impactul pe structurile învecinate (Fig. 4);

- tomografia computerizată (CT) poate evidenția mai bine calcificări și eroziuni osoase la nivelul șeii turcești;

- radiografia de șa turcă nu vizualizează hipofiza, ci permite doar evaluarea indirectă a unui adenom hipofizar (de ex., lărgirea sau deformarea conturului osos al șeii în cazul unui adenom voluminos).

Examenul oftalmologic evaluează impactul unui macroadenom hipofizar asupra chiasmei optice. Include efectuarea câmpului vizual, măsurarea acuității vizuale și efectuarea examenului „fund de ochi”.

Figura 4. RMN hipofizar: hipofiză normală (a) și macroadenom hipofizar (b)

Evaluarea retrohipofizei

Explorarea paraclinică a hipofizei posterioare include:

- măsurarea diurezei (volum urinar/24 ore): normal 800-2000 ml;

- determinarea densității urinare (normal 1010-1025);

- determinarea osmolalității urinare (normal 800-1300 mOsm/l);

- RMN de zonă hipotalamo-hipofizară.

Patologia hipofizară

Adenoamele hipofizare

Adenomul hipofizar este o tumoră benignă care se dezvoltă din celulele hipofizare.

Se descriu:

- adenoame secretante cu expresie clinică diferită, simptomele exprimând secreţia crescută a hormonului în cauză. Majoritatea adenoamelor hipofizare sunt secretante. Dintre acestea, cel mai frecvent tip este prolactinomul;

- adenoame nesecretante cu expresie clinică determinată de volumul tumoral.

Mărimea tumorală este variabilă:

- microadenoame când diametrul este sub 10 mm;

- macroadenoame când diametrul este mai mare de 10 mm şi cu extensie variabilă a tumorii.

Manifestările clinice ale adenoamelor hipofizare

Din punct de vedere clinic, adenoamele hipofizare se pot prezenta cu semne și simptome determinate de: hipersecreția hormonală, masa tumorală, sau insuficiență hipofizară produsă prin compresia/distrucția țesutului hipofizar normal sau a tijei hipofizare.

1. Sindromul tumoral este determinat de dezvoltarea locală a adenomului şi depinde de volumul tumoral, producând:

- cefalee bitemporală sau difuză;

- scăderea acuităţii vizuale, putând ajunge până la cecitate;

- modificări la nivelul „fundului de ochi” (paloare, stază papilară, atrofie de nerv optic);

- alterarea câmpului vizual prin compresiune pe chiasma optică, cel mai frecvent hemianopsie bitemporală (pierderea vederii în jumătatea temporală a câmpului vizual);

- compresiunea ventriculului III produce hipertensiune intracraniană;

- expansiunea laterală spre sinusul cavernos produce paralizie de nervi cranieni (III, IV, V,VI), cu manifestări variate: ptoză palpebrală, diplopie, devierea globului ocular etc.;

- expansiunea spre sinusul sfenoidal produce senzaţie de obstrucţie nazală şi risc de rinoree cu lichid cefalorahidian.

2. Simptomele și semnele specifice adenoamelor secretante sunt determinate de tipul de secreţie (de ex., în hiperprolactinemie apare sindromul amenoree-galactoree, în acromegalie apar dismorfii specific etc.).

3. Semne de insuficienţă hipofizară parţială sau totală:

- insuficiența corticotropă (scăderea secreției de ACTH determină scăderea secreției de cortizol): astenie, hipotensiune arterială;

- insuficiența tireotropă (afectarea secreției de TSH induce scăderea secreției de hormoni tiroidieni): astenie, somnolență, frilozitate etc.;

- insuficiență gonadotropă (scăderea secreției de FSH, LH) induce hipogonadism (amenoree la femei, infertilitate la ambele sexe etc.);

- insuficiență somatotropă: deficitul de GH produce la copil nanismul hipofizar.

Afectarea secreției tropilor hipofizari se produce prin compresia adenomului asupra țesutului hipofizar indemn sau prin compresia tijei hipofizare (care afectează transportul hormonilor hipotalamici hipofiziotropi spre hipofiza anterioară).

Acromegalia

(adenomul hipofizar secretant de GH)

Adenomul somatotrop (secretant de GH) produce, în funcţie de momentul apariţiei, aspectul clinic de: acromegalie la adult, respectiv gigantism la copil.

Acromegalia este o afecțiune rară, cu debut insidios, lent progresivă (durata simptomelor până la confirmarea diagnosticului poate ajunge la 5-10 ani sau chiar mai mult).

Secreția crescută de GH de la nivelul adenomului va determina prin intermediul nivelelor crescute de IGF-1, stimularea sintezei proteice și a ADN, ARN, cu proliferarea celulelor osoase, cartilaginoase și a țesuturilor moi (visceromegalie).

Tablou clinic

Acromegalia se caracterizează prin mai multe sindroame:

1. Sindromul morfologic:

- creşterea în volum a extremităţilor: mâini, picioare (cu schimbarea numărului la pantofi), îngroşarea pielii;

- fizionomie caracteristică: creşterea diametrului antero-posterior al craniului, proeminenţa osului frontal, a arcadelor sprâncenoase, proeminenţa mandibulei (prognatism mandibular), hipertrofia nasului, a buzelor, a limbii (macroglosie) (Fig. 5). Modificările mandibulei şi macroglosia induc modificări dentare cu creşterea spaţiilor interdentare (treme şi diasteme), oblicizarea anterioară a dinţilor şi parodontopatie. Modificările cavităţilor

bucale şi nazale şi ale laringelui produc modificarea vocii (disfonie, voce îngroșată), tulburări de respiraţie, apnee de somn;

- deformări scheletale: cifoza dorsală, proeminenţa sternului, îngroşarea oaselor lungi. GH stimulează creșterea densității osoase, ceea ce determină ca pacienții cu acromegalie să prezinte rareori osteoporoză și fracturi;

- visceromegalie: cardiomegalie, hepatomegalie, nefromegalie, guşă.

Figura 5. Sindromul morfologic din acromegalie: (a) modificări faciale (hipertrofia buzelor, a nasului și arcadelor zigomatice) și (b) hipertrofia extremităților (mâna din dreapta imaginii)

2. Sindromul tumoral (efectele adenomului asupra structurilor învecinate): cefalee, tulburări de câmp vizual, diferite grade de insuficiență hipofizară prin compresia țesutului hipofizar sănătos.

3. Sindromul metabolic

În acromegalie, perturbările metabolismului glucidic sunt cele mai evidente (la peste 50% din pacienți). Prevalența diabetului zaharat de tip 2 (secundar, de tip endocrin) în acromegalie, ajunge la 25-35% din cazuri.

Apare creșterea rezistenței la insulină și hiperglicemie. Mecanismele fiziopatologice sunt reprezentate de creșterea lipolizei, scăderea utilizării periferice a glucozei și creșterea gluconeogenezei.

Stimularea accentuată a lipolizei va duce la alterarea sensibilității la insulină, afectarea celulelor beta pancreatice (lipotoxicitate) și scăderea masei totale de țesut adipos (Fig. 6).

Deși acromegalia asociază concentrații crescute de GH, IGF-1 și insulină, insulinorezistența este asociată în mod paradoxal cu scăderea țesutului gras corporal total, dar și la nivel visceral (ficat).

Tratamentul chirurgical și controlul adecvat al secreției de GH va normaliza lipoliza și metabolismul glucidic.

(a) (b)

Figura 6. Efectele GH și IGF-1, în condiții fiziologice și în acromegalie (↑-crește; ↓-scade; (+)-stimulează)

În acromegalie, compoziția corporală este modificată. GH stimu- lează sinteza de proteine și creșterea musculaturii scheletale. Metabolismul bazal și consumul energetic sunt ușor mai crescute la pacienții acromegali, acestea scad postoperator. Țesutul adipos visceral și subcutanat este mai redus comparativ cu populația sănătoasă, în special la pacienții mai tineri.

Masa „slabă” este mai crescută la pacienții acromegali, dar forma corpului nu se modifică semnificativ. După tratamentul neurochirurgical al adenomului hipofizar și controlul biochimic al afecțiunii (IGF-1, GH plasmatice normale), volumul țesutului adipos (total, visceral și subcutanat) crește, iar masa musculară scade. Aceasta explică astenia musculară (în special proximală) acuzată de pacienți postoperator. Excesul de GH stimulează retenția de apă și sodiu, pentru a menține procesul anabolic.

4. Sindromul endocrin:

- insuficiență hipofizară pe celelalte linii, de diferite intensităţi, în funcţie de mărimea tumorii hipofizare (hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism);

- se poate asocia şi diabet insipid prin leziunea tijei hipofizare sau a hipotalamusului.

Complicațiile acromegaliei sunt sistematizate în Tab. 2.

Tabelul 2. Complicațiile acromegaliei Complicații induse de excesul

de GH şi IGF-1

- cardiovasculare, care grevează

prognosticul (HTA, cardiomiopatie, aritmii, insuficienţă cardiacă);

- metabolice: diabet zaharat secundar;

- respiratorii: apnee în somn;

- reumatologice: osteoartropatie;

- nervoase: sindrom de tunel carpian (compresia nervului median prin hipertrofia țesuturilor moi);

- polipoza benignă de colon;

- litiază renală.

Complicații neurologice (prin expansiunea tumorală)

sindromul tumoral hipofizar Insuficiență anterohipofizară

(macroadenoame)

scăderea secreției de LH, FSH, TSH, ACTH

Gigantismul este determinat de un exces de GH survenit în perioada copilăriei, înainte de închiderea cartilajelor de creștere. Ritmul de creștere în înălțime este accelerat și înălțimea finală este crescută. Tabloul clinic include sindromul morfologic descris la acromegalie asociat cu statura înaltă.

Explorări de laborator şi paraclinice - GH bazal este crescut;

- Absenţa supresiei GH la testul de toleranţă la glucoză oral (TTGO) (test efectuat la pacienții acromegali care nu prezintă diabet zaharat);

Se administrează 75 g de glucoză în 200 ml apă și se determină glicemia și GH bazal, la o oră, respectiv 2 ore. În mod fiziologic, glucoza inhibă secreția de GH, dar în acromegalie, valorile GH nu se supresează. La pacienții cu diabet zaharat, TTGO va fi înlocuit de profilul GH pe 24 ore (se recoltează 5 probe de GH la 4 ore interval și se face media).

- IGF-1 plasmatic crescut;

- Insulina serică crescută;

- Hiperglicemie, scăderea toleranței la glucoză;

- Hiperfosforemie, hipercalciurie.

- Se impune şi dozarea tropilor hipofizari împreună cu hormonii glandelor periferice şi evaluarea funcţională hipofizară prin teste dinamice, când se indică.

- Investigaţii imagistice: RMN sau CT pentru aprecierea volumului tumoral.

- Examen oftalmologic (câmp vizual, fund de ochi).

Tratament

Regimul igieno-dietetic. Dieta pacienților cu acromegalie trebuie să fie hiposodată, hipolipidică, hipoglucidică, normoproteică (mai puține proteine de origine animală). Se recomandă un aport hidric adecvat, de minim 1,5-2 l/zi. Se recomandă exerciții fizice în limita toleranței.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul neurochirurgical reprezintă tratamentul de elecție.

Excizia adenomului (adenomectomie) se realizează transsfenoidal (cu rata de success ridicată în cazul adenoamelor mai mici de 2 cm) sau transfrontal (în cazul adenoamelor mari, invazive) (Fig. 7).

Figura 7. Abord endoscopic endonazal pentru adenomectomia transsfenoidală

Tratamentul medicamentos se recomandă în cazul tumorilor recidivate sau când există contraindicații pentru intervenție.

Cele mai utilizate preparate sunt analogii de somatostatină (de ex., sandostatin), care activează receptorii de somatostatină din hipofiză, scăzând astfel secreția de GH și ulterior de IGF-1. În plus, scad și volumul tumoral.

Radioterapia hipofizară se recomandă în cazul recidivei tumorale, sau lipsa răspunsului adecvat la tratamentul medicamentos administrat postoperator.

Monitorizarea evoluţiei acromegaliei se face prin evaluarea IGF-1, valoarea plasmatică a GH, RMN sau CT hipofizar.

Prolactinomul (adenomul secretant de prolactină)

Este considerat cel mai frecvent adenom, reprezentând aproximativ 60% dintre adenoamele hipofizare. Majoritatea sunt microadenoame (microprolactinoame, diametrul tumorii <1 cm), dar se descriu și prolactinoame voluminoase, cu extensie extraselară.

Fiziopatologie. Indiferent de cauza hiperprolactinemiei, secreția crescută de PRL induce afectarea secreției de gonadotropi (scade secreția de FSH, LH de la nivel hipofizar), care determină scăderea secreției de hormoni sexuali (hipogonadism). La femei apare sindromul amenoree- galactoree.

Tabloul clinic al prolactinomului este indus pe de o parte de secreția crescută de PRL, iar pe de altă parte de volumul tumoral (Tab. 3).

Tabelul 3. Manifestările clinice în prolactinoame

Femei Bărbați

I. Semne, simptome date de hipersecreția de PRL 1. Galactoree (secreție lactată,

apărută în afara perioadei de sarcină și alăptare)

2. Hipogonadism (de tip central), prin scăderea secreției de FSH, LH,

respectiv estradiol:

- tulburări de ciclu menstrual până la amenoree (lipsa ciclurilor menstruale cel puțin 3 luni);

- anovulație, infertilitate;

- scăderea densității minerale osoase (osteopenie/osteoporoză).

1. Hipogonadism (de tip central), prin scăderea secreției de FSH, LH, respectiv testosteron:

- scăderea libidoului;

- infertilitate;

- impotență;

- scăderea densității minerale osoase (osteopenie/rar osteoporoză)

2. Galactoree (rar)

II. Manifestări clinice date de volumul tumoral

- Microprolactinoamele sunt asimptomatice (nu determină fenomene compresive asupra structurilor învecinate);

- Macroprolactinoamele pot fi simptomatice, pacienții prezentând cefalee, tulburări de câmp vizual, sau semne de insuficiență hipofizară (comprimarea țesutului hipofizar normal).

Explorări de laborator și paraclinice 1. Determinările de laborator includ:

- dozarea PRL plasmatice (sunt necesare mai multe determinări de PRL à jeun pentru confirmarea diagnosticului de hiperprolactinemie;

- dozarea gonadotropilor (FSH, LH) și a hormonilor sexuali (estradiol/

testosteron);

- evaluarea hipofizei restante (TSH, FT4, IGF-1, ACTH, cortizol).

2. Investigaţii imagistice: RMN hipofizar (sau CT dacă pacientul prezintă contraindicație pentru efectuarea RMN).

3. Examen oftalmologic (câmp vizual, fund de ochi) – în cazul macroadenoamelor.

Diagnosticul diferențial al prolactinomului se face cu alte cauze de hiperprolactinemie. Se descriu numeroase cauze de hiperprolactinemie, cel mai frecvent întâlnite fiind redate în Tab. 4.

Tabelul 4. Etiologia hiperprolactinemiei Cauze fiziologice de

creștere a PRL

- sarcină, alăptare - efort fizic

- stres (hipoglicemie) - somn

Medicamente (reprezintă cea mai frecventă cauză de hiperprolactinemie)

- estrogeni (contraceptive) - antidepresive, antipsihotice - metoclopramid

- inhibitori de receptori H2 (cimetidina) Afecțiuni hipotalamo-

hipofizare

- scăderea secreției de dopamină de la nivel hipotalamic: tumori hipotalamice, boli infiltrative etc.

- afectarea transportului dopaminei la hipofiză:

comprimarea tijei hipofizare prin tumori hipofizare sau secționarea tijei în cursul intervențiilor neuro- chirurgicale

- cauze hipofizare: prolactinom Hiperprolactinemia

asociată cu alte boli endocrine

Hipotiroidism primar: scăderea secreției de hormoni tiroidieni stimulează prin mecanism de feedback negativ secreția de TSH și TRH. TRH sintetizat de hipotalamus stimulează secreția de PRL.

Tratament

Tratamentul depinde de etiologia hiperprolactinemiei.

1. Tratamentul medicamentos reprezintă tratamentul de primă intenție în prolactinoame.

Agoniştii dopaminergici se leagă de receptorii pentru dopamină de la nivelul celulelor hipofizare lactotrope, scăzând astfel secreția de PRL.

Determină dispariția galactoreei, normalizarea ciclurilor menstruale, restabilirea ovulației și a fertilității. În timp, scad și volumul prolactinomului.

Cele mai cunoscute şi folosite preparate sunt: bromocriptina și cabergolina (Dostinex).

Bromocriptina se administrează zilnic, în mai multe prize, în timpul mesei (pentru prevenirea efectelor adverse digestive). Efectele adverse sunt reprezentate de: hipotensiune (în special ortostatică), greață, vărsături, cefalee, dureri abdominale, constipație.

Cabergolina are o durată lungă de acțiune și se administrează de două ori pe săptămână. Este mai bine tolerată decât bromocriptina, prezentând mai puține efecte adverse.

Monitorizarea tratamentului se face clinic, prin determinarea periodică a PRL și efectuarea RMN hipofizar.

2. Tratamentul neurochirurgical (adenomectomia) prin abord transfenoidal în cazul adenoamelor mici (Fig. 7) sau prin abord transfrontal în tumorile mari, este rezervat cazurilor care nu răspund sau prezintă efecte adverse severe la tratamentul medicamentos. Postoperator, un procent semnificativ dintre prolactinoame recidivează.

3. Radioterapia hipofizară este limitată la un număr mic de cazuri cu macroprolactinoame rezistente la tratament.

Insuficiența hipofizară

Insuficiența hipofizară reprezintă scăderea secreției unuia sau mai multor hormoni hipofizari. Poate fi parțială sau totală. Poate surveni la orice vârstă.

Etiologie

Insuficiența hipofizară poate fi determinată de numeroase afecțiuni:

- adenoame hipofizare voluminoase, craniofaringioame, care comprimă țesutul hipofizar normal, tija hipofizară (cu afectarea circulației în sistemul port) sau hipotalamusul (cu scăderea secreției de neurohormoni hipotalamici hipofiziotropi);

- iatrogenă: intervenții neurochirurgicale, radioterapia hipofizară;

- traumatisme cranio-cerebrale;

- boli infiltrative ale hipofizei (sarcoidoză);

- afecțiuni vasculare cu necroza hipofizei: infarctul hipofizar (apoplexia hipofizară), necroza hipofizară postpartală (sindromul Sheehan);

- defecte congenitale în dezvoltarea hipofizei: de ex., hipoplazie hipofizară (lipsa dezvoltării adecvate a hipofizei în timpul vieții intrauterine).

Fiziopatologie

Scăderea secreției hormonilor hipofizari determină scăderea secreției glandelor periferice (Fig. 8). Insuficiența hipofizară globală se manifestă când este afectată cel puțin 75% din secreția hipofizei.

Scăderea secreției de TSH induce scăderea secreției de hormoni tiroidieni (hipotiroidie centrală, sau secundară). Scăderea secreției de gonadotropi determină scăderea secreției de hormoni sexuali (testosteron sau estradiol și progesteron), cu hipogonadism secundar sau hipogonadotrop.

Scăderea secreției de ACTH induce scăderea secreției de cortizol și androgeni suprarenalieni (insuficiență corticosuprarenaliană secundară, sau centrală).

Scăderea secreției de GH determină scăderea sintezei hepatice de IGF-1, cu efecte diferite, în funcție de vârsta apariției deficitului hormonal (copil sau adult).

Figura 8. Fiziopatologia insuficienței anterohipofizare Tablou clinic

Deficitul corticotrop (ACTH) determină, prin scăderea secreției de cortizol: astenie (inițial accentuată seara, apoi permanentă), hipotensiune arterială, paloare (prin scăderea secreției de MSH asociată), anorexie.

Scăderea secreției de androgeni suprarenali (controlată de ACTH) determină reducerea pilozităţii axilo-pubiene.

Deficitul tireotrop (TSH) determină prin scăderea secreției de hormoni tiroidieni, manifestări de hipotiroidie: astenie, creştere ponderală, infiltrare tegumentară, tegumente uscate, constipaţie, bradipsihie, bradikinezie.

Deficitul gonadotrop (LH şi FSH) la adult determină insuficiență gonadală. La femei apar tulburări de ciclu menstrual până la amenoree, anovulație și infertilitate, semne de hipoestrogenism. La bărbați determină tulburări ale funcției sexuale, infertilitate, regresia caracterelor sexuale, respectiv scăderea pilozității sexuale (de ex., barbă, axilar, pubian).

Hipogonadismul îndelungat se asociază cu risc crescut de osteoporoză.

Deficitul somatotrop (GH) la adult determină astenie, scăderea toleranței la efort, obezitate centripetă, scăderea masei musculare. Deficitul de GH se asociază cu modificarea compoziției corporale, crește țesutul adipos (în special cel visceral), predominând obezitatea de tip central.

Totodată, scade masa osoasă și crește riscul de fracturi.

Adulții cu deficit de GH prezintă unele perturbări metabolice cu risc cardio-vascular înalt, respectiv creștere în greutate, dislipidemie.

Deficitul de PRL se manifestă prin agalactia postpartală (absența secreției lactate după naștere).

Diagnostic de laborator

În insuficiența hipofizară globală, investigațiile uzuale pot evidenția hipoglicemie (prin deficitul de GH, ACTH și TSH) și anemie.

Dozările hormonale confirmă valori scăzute ale tropilor hipofizari și ale secrețiilor glandelor periferice, respectiv:

- GH ↓, IGF-1 ↓;

- ACTH ↓, cortizol ↓;

- TSH ↓, FT4 ↓;

- FSH, LH ↓, estradiol/ testosteron ↓.

Pentru evaluarea rezervei funcționale hipofizare, se recomandă uneori efectuarea testelor dinamice. De ex., testul de stimulare cu insulină permite evaluarea rezervei secretorii de GH și ACTH, prin hipoglicemia provocată, care în condiții normale crește secreția acestor hormoni (se efectuează doar în cazuri selecționate).

Tratament

Principii de tratament:

- este un tratament de substituţie;

- se face cu hormonii glandelor periferice în cazul deficitelor de ACTH, TSH şi gonadotropi.

În cazul insuficienței hipofizare globale, tratamentul începe cu corectarea deficitului cel mai sever, cel de ACTH. Substituția glucocorticoidă se face cu preparate orale, respectiv hidrocortizon sau prednison, administrate după mâncare. Doza cea mai mare se administrează

dimineața, iar o doză mai mică după-amiaza, pentru a mima ritmul circadian de secreție al cortizolului. Terapia este permanentă, se face toată viața.

Regimul alimentar trebuie să fie normosodat. Tratamentul, având rol de substituție, nu impune recomandările dietetice de la corticoterapie.

Substituția pe linie tireotropă (TSH) se face cu levotiroxină, administrată oral, într-o singură priză dimineața, cu minim 30 de minute înainte de micul dejun, cu apa plată, fără administrarea concomitentă a altor medicamente (alimentele, cafeaua, alte preparate medicamentoase pot afecta absorbția levotiroxinei). Tratamentul se face toată viața.

Substituția pe linie gonadotropă se face cu hormoni sexuali: estro- progestative la femei (administrate până la vârsta menopauzei fiziologice), respectiv testosteron la bărbați.

Tratamentul insuficienței somatotrope la adult, cu preparate de GH uman recombinant, administrat subcutanat seara, se indică în cazuri selecționate. Are efecte benefice asupra compoziției corporale, densității osoase, ameliorând forța musculară, capacitatea de efort și calitatea vieții.

În insuficiența anterohipofizară, se recomandă dietă normosodată, hipercalorică, cu aport crescut de glucide şi de proteine și mai redus de grăsimi.

Nanismul hipofizar

Reprezintă insuficienţa secreţiei de GH care apare în perioada copilăriei.

Cauza deficitului de GH poate fi hipotalamică sau hipofizară (Tab. 5), însă de cele mai multe ori, ea rămâne neelucidată (deficit de GH idiopatic).

Tabelul 5. Cele mai frecvente cauze ale deficitului de GH la copil Locul afecțiunii Consecințe clinice

Hipotalamus - deficit idiopatic de GH - tumori hipotalamice

Hipofiză - displazie hipofizară (defecte în formarea normală a hipofizei)

- traumatisme cranio-cerebrale

- intervenții neurochirurgicale cu afectarea regiunii hipotalamo-hipofizare

- tumori (adenoame hipofizare, craniofaringioame) - radioterapia

- boli genetice (de ex, alterarea moleculei de GH)

Tablou clinic

La naştere, copilul are lungime normală, dar după un timp creşterea devine foarte lentă şi înălţimea rămâne mult în urma celei a copiilor de aceeaşi vârstă. Deficitul de creștere devine evident pe la vârsta de 1-2 ani.

Se consideră nanic un adult de sex masculin cu o înălţime sub 150 cm şi o femeie cu înălţimea sub 145 cm. La copii definirea hipostaturii necesită stabilirea unor standarde antropometrice de înălţime pentru fiecare vârstă şi sex, care includ media aritmetică şi deviaţia standard (DS). O abatere cu -2 DS de la media corespunzătoare vârstei şi sexului este considertă o abatere serioasă de la normal şi impune investigaţii, iar o abatere cu -3 DS este considerată nanism (Fig. 9).

Figura 9. Graficul înălțimii și greutății la fetele între 2 și 20 de ani, exprimat în percentile

Fete, de la 2 la 20 ani

Înălțimea (cm)

Vârsta (ani)

La examenul clinic copilul cu deficit de GH prezintă nanism armonic, cu proporţiile infantile păstrate. Compoziția corporală este modificată: crește țesutul adipos cu dispoziție centripetă (în lipsa efectelor lipolitice ale GH), scade masa musculară. Faţa este rotundă, fruntea bombată, rădăcina nasului deprimată.

Nanicii par întotdeauna mai tineri decât sunt în realitate. Pielea este moale, albă, fină, dar faţa se ridează timpuriu, la sfârşitul adolescenţei.

Scheletul este gracil, masa osoasă este scăzută, prezentând risc de fracturi. Extremităţile sunt mici (acromicrie), mandibula este nedezvoltată.

Dinţii sunt mici şi înghesuiţi din cauza nedezvoltării mandibulei, erupţia dentară este întârziată.

Infantilismul sexual este un alt semn caracteristic, pubertatea nu se instalează, mai ales dacă se asociază și deficit de gonadotropi.

Dezvoltarea psihică şi inteligenţa sunt normale.

Diagnostic de laborator:

- explorările metabolice uzuale arată hipoglicemie și hipofosforemie, uneori anemie;

- valorile GH plasmatic bazal şi IGF-1 sunt scăzute;

- testele de stimulare cu insulină, arginină şi glucagon – fără răspuns (GH seric nu crește);

- se impune explorarea tuturor tropilor hipofizari;

- investigaţii imagistice: CT sau RMN hipofizar, pentru identificarea cauzei.

Diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de nanism:

- familial;

- nanism hipotiroidian;

- sindrom Turner (boală genetică la fetiţe, cu cariotip 45X0);

- acondroplazia – lipsa de dezvoltare a cartilajelor de creştere;

- cauze nutriţionale (carenţe alimentre severe).

Tratamentul medicamentos se face cu GH uman recombinant (rhGH), numit și Somatotropin, injectabil subcutanat, care se administrează zilnic, seara. Trebuie administrat înaintea închiderii cartilajelor de creștere.

Tratamentul neurochirurgical este rezervat cazurilor care prezintă tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare. El trebuie făcut înainte de începerea tratamentului cu GH.

Diabetul insipid

Diabetul insipid este o afecţiune caracterizată prin poliurie (excreţia unei cantităţi mari de urină diluată, hipotonă) şi ingestie corespunzătoare crescută de apă (prin stimularea setei) – polidipsie.

Clasificarea diabetului insipid

După mecanismul fiziopatologic, diabetul insipid poate fi:

1. Diabet insipid central (neurogen), datorat scăderii secreţiei de ADH. Cele mai frecvente cauze de diabet insipid central sunt:

- leziuni hipotalamice şi hipofizare (tumori, infecţii, boli granulomatoase, comprimarea tijei hipofizare);

- cauze iatrogene (neurochirurgie, radioterapie);

- traumatisme craniene;

- idiopatic (la un număr semnificativ de cazuri nu se identifică o cauză evidentă clinic).

2. Diabet insipid nefrogen, în care ADH este prezent, dar lipseşte răspunsul rinichiului la acţiunea sa (defect de receptor).

Cauze de diabet insipid nefrogen:

- boli cronice renale care interferă cu funcţia tubilor renali colectori (pielonefrite, boala polichistică renală);

- tulburări metabolice (hipercalcemia, hipopotasemia);

- medicamente: litiu;

- congenital.

3. Diabetul insipid indus (potomanie, polidipsie psihogenă) se caracterizează prin ingestie compulsivă, excesivă de lichide.

Cauza cea mai frecventă o reprezintă afecțiunile psihiatrice (de ex., tulburare obsesiv-compulsivă, schizofrenie). Consumul excesiv de lichide determină: diluţie extracelulară, inhibiţia secreţiei de ADH şi creşterea diurezei.

Tablou clinic

Diabetul insipid lezional (central sau nefrogen) se caracterizează prin:

- poliurie permanentă (inclusiv noaptea): de obicei 5-8 L/24h, dar în formele severe poate ajunge la 15-18 l/zi;

- polidipsie (creşterea ingestiei de lichide).

Prin scăderea aportului hidric adecvat, pot apărea: astenie (accentuată de multe ori de lipsa unui somn de calitate din cauza urinărilor frecvente nocturne), scădere ponderală, hipotensiune, cefalee, constipație.

În funcție de etiologie, se pot adăuga semne și simptome de insuficienţă antero-hipofizară, cefalee, afectarea câmpului vizual (în tumorile hipotalamo-hipofizare).

Explorări de laborator şi diagnostic diferenţial

1. Determinările bazale presupun evaluarea diurezei, examenul de urină și determinarea osmolalității plasmatice.

Măsurarea diurezei confirmă poliuria (>3-3,5 litri/24 h).

Osmolalitatea urinară este scăzută în toate formele de diabet insipid.

Osmolalitatea plasmatică este normală sau crescută (depinde de starea de hidratare) (Tab. 6). În diabetul insipid indus (potomanie), osmolalitatea plasmatică este scăzută.

Evaluarea ionogramei sanguine și urinare este necesară pentru excluderea altor cauze de poliurie.

Tabelul 6. Evaluarea bazală în diabetul insipid

Parametru Diabet insipid Valori normale

Diureză (ml/24 h) >3500 800-2000

Densitate urinară ˂1005 1011-1022

Osmolalitate urinară (mOsm/l) 50-300 800-1300

Osmolalitate plasmatică (mOsm/l) 280-295 280-295 Ionogramă sanguină și urinară

(calciu, potasiu, sodiu)

Normală

2. Proba setei este necesară pentru confirmarea diagnosticului și stabilirea formei fiziopatologice.

Principiu. Restricţia hidrică la persoanele sănătoase determină stimularea secreției de ADH, cu reabsorbția renală a apei, scăderea diurezei și creșterea osmolalității urinare, prevenindu-se astfel deshidratarea. Acest răspuns (scăderea volumului urinar, creșterea osmolalității urinare și plasmatice) se observă și la pacienții cu potomanie. De multe ori pentru aceşti pacienţi proba setei reprezintă şi o metodă terapeutică.

În diabetul insipid central sau nefrogen, diureza se menține crescută (urina se menține hipo-osmolară, diluată), deși apare starea de deshidratare (crește osmolalitatea plasmatică).

3. Testul cu vasopresină (ADH, Minirin) se face dacă răspunsul la proba setei este negativ. Permite diagnosticul diferențial dintre diabetul insipid central şi cel nefrogen. După proba setei se administrează pacientului desmopresină (formă sintetică de ADH).

În diabetul insipid central, după administrarea tabletei de desmopresină, osmolalitatea urinară crește semnificativ (cu peste 50%), iar diureza scade. Diabetul nefrogen nu răspunde, diureza rămâne crescută, iar osmolalitatea urinară scăzută (Tab. 7).

Tabelul 7. Diagnosticul formelor de diabet insipid Parametru Diabet insipid

central

Diabet insipid nefrogen

Potomanie Osmolalitate plasmatică Normală sau ↑ Normală sau ↑ ↓

Osmolalitate urinară ↓ ↓ ↓

Osmolalitate urinară după proba setei

Nu se modifică Nu se modifică ↑ Osmolalitate urinară

după desmopresină

↑ Nu se modifică ↑

nesemnificativ 4. Determinarea ADH plasmatic nu se face în mod uzual. În diabetul insipid central, concentrația serică este scăzută, pe când în forma nefrogenă este normală sau crescută.

5. Investigaţii imagistice: CT sau RMN de zonă hipotalamo- hipofizară, pentru elucidarea cauzei centrale.

Tratament

Se recomandă hidratare adecvată, astfel încât să se mențină starea de hidratare normală și să se evite atât deshidratarea, cât și hiperhidratarea.

Tratamentul medicamentos al diabetului insipid central se face cu analogi sintetici de ADH (desmopresină).

Aceste preparate au activitate antidiuretică timp de 8-10 h. Se găsesc sub diverse forme de prezentare: tablete (de ex., Minirin, administrare orală sau sublinguală), picături nazale, spray nazal.

Dozele şi schemele de tratament trebuie individualizate în funcţie de severitatea poliuriei. Obiectivul tratamentului constă în menținerea unei diureze normale.

Tratamentul diabetului insipid nefrogen este mai puțin eficient, se pot administra diuretice tiazidice care reduc moderat, în timp, poliuria.

TIROIDA

Anatomie, histologie

Tiroida este situată în regiunea cervicală anterioară, între furculiţa sternală şi cartilajul tiroid. Este formată din doi lobi laterali, uniţi printr-o punte numită istm (Fig. 1). La o treime din oameni istmul prezintă în partea superioară o prelungire – lobul piramidal. Tiroida vine în raport posterior cu esofagul, traheea și nervii recurenți laringieni, o gușă voluminoasă putând să comprime aceste structuri și să determine disfagie, dispnee, respectiv disfonie.

Figura 1. Poziţia şi anatomia tiroidei

Lobul tiroidan este format din lobuli, iar aceştia la rândul lor conţin mai multe formaţiuni numite foliculi. Unitatea morfo-funcţională a glandei este reprezentată de foliculul tiroidian (Fig. 2). Acesta este format dintr-un strat de celule epiteliale (tireocite) care delimitează cavitatea foliculară.

Coloidul, conținut de cavitatea foliculară, este format din tiroglobulină, precursorii hormonilor tiroidieni şi hormoni tiroidieni activi.

Celula foliculară (numită și tireocit) reprezintă sediul sintezei celei mai importante proteine iodate – tiroglobulina, precum şi al hormonilor tiroidieni.

Între foliculi se găsesc celulele parafoliculare C. Acestea secretă calcitonină, hormon cu rol în homeostazia calciului.

Figura 2. Foliculul tiroidian Aportul de iod

Sinteza hormonilor tiroidieni necesită un aport adecvat de iod din alimentație și apă. Necesarul zilnic de iod este următorul:

- nou-născut și copii mici: 90 μg/zi;

- copii mari și adolescenți: 120-150 μg/zi;

- adulți: 150 μg;

- sarcină și perioada de alăptare: 200-250 μg.

În prezent, se apreciază că aproximativ 40% din populația globului este la risc pentru deficitul iodat. Un risc suplimentar apare în sarcină, deficit de seleniu, expunere la radiații, perclorat sau tiocianați.

La adult, deficitul de iod induce apariția gușii (difuză sau nodulară).

În general funcția tiroidiană se menține normală (eutiroidie), uneori însă poate asocia hipotiroidie sau hipertiroidie.

Pentru prevenirea apariției semnelor de deficit iodat, sunt necesare cel puțin 100 μg iod/zi. Conținutul de iod din alimente variază foarte mult, în funcție de zona geografică. Sursele alimentare de iod sunt numeroase:

- sarea iodată reprezintă principala sursă alimentară de iod, care asigură profilaxia carenței iodate (1 kg de sare conține 25-40 mg iod);

- alge marine: conținutul de iod variază în funcție de specie și zona geografică (de ex., 100 g de alge marine Nori conțin 1470 μg iod);

- fructe de mare și pești cu carne slabă: creveți, scoici, cod, ton, sardine;

- lactate: cantitatea de iod variază, în funcție de conținutul de iod din furaje;

- ouă;

- fructe și legume: afine, prune uscate, ananas , fasole;

- pâine și produse de panificație, la prepararea cărora s-a folosit sare iodată.

Alte surse de iod sunt reprezentate de medicamente, substanțe de contrast iodate (utilizate în radiologie pentru efectuarea tomografiilor computerizate), suplimente alimentare, aditivi alimentari.

Biosinteza și eliberarea hormonilor tiroidieni Etapele biosintezei hormonilor tiroidieni sunt:

1. Iodocaptarea

Iodul din alimentație este absorbit la nivelul tractului digestiv sub formă de iod ionic (I^-) și este concentrat la nivelul glandei tiroide.

2. Iodoconversia

Este etapa prin care iodul anorganic (I^-) este transformat în iod organic, apoi în iod hormonal.

Această etapă prezintă mai multe faze:

- oxidarea iodului: enzima numită peroxidaza tiroidiană sau tiroidperoxidază (TPO) transformă iodul ionic (I^-) în iod molecular;

- iodarea tiroglobulinei: sub acțiunea TPO are loc iodarea reziduurilor de tirozină ai moleculei de tiroglobulină, care conduce la formarea tirozinelor.

Prin monoiodare se formează mono-iodtirozină (MIT), iar prin diiodare se formează diiodtirozină (DIT).

- formarea tironinelor: hormonii tiroidieni activi T4 şi T3 iau naştere prin reacţia de cuplare dintre tirozine, catalizată enzimatic, astfel:

MIT + DIT = T3

DIT + DIT = T4

Eliberarea hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni sunt eliberaţi în circulaţie printr-un proces de proteoliză a tiroglobulinei. Iodotirozinele eliberate în circulaţie odată cu hormonii tiroidieni suferă procesul de deiodare, iodul fiind reutilizat ulterior.

Toate etapele hormonosintezei tiroidiene sunt stimulate de TSH.

Circulația hormonilor tiroidieni

Principalul hormon sintetizat de tiroidă este tiroxina (T4) (reprezintă aproximativ 80% din secreția tiroidei). Majoritatea triiodotironinei (T3) provine din conversia periferică a tiroxinei. Hormonul activ, care se leagă

predominant de receptorii tisulari, este T3. Perioada de înjumătățire a tiroxinei este de aproximativ 7 zile, pe când cea a triiodotironinei este de doar 8 ore.

Hormonii tiroidieni circulă predominant legați de proteine (fracția legată): TBG (thyroxin binding globulin), prealbumină, albumină. Mai puțin de 1% din totalul hormonilor tiroidieni circulă liber – fracția liberă: „free”

T4 (FT4), respectiv „free” T3 (FT3). Modificarea concentrațiilor proteinelor de legare (afecțiuni hepatice, sarcină, malnutriție, diverse medicamente) influențează concentrația fracțiilor totale hormonale, dar fracțiile libere rămân în limite normale.

Acţiunile hormonilor tiroidieni

Având în vedere că aproape toate țesuturile organismului prezintă receptori pentru hormonii tiroidieni, aceștia dețin un rol important în funcționarea tuturor celulelor.

Efectele fiziologice ale hormonilor tiroidieni sunt sumarizate în Tab. 1.

Tabelul 1. Efectele fiziologice ale hormonilor tiroidieni Țesut țintă Efect

Metabolism glucidic

Acțiune hiperglicemiantă prin:

- stimularea gluconeogenezei;

- creșterea absorbţiei intestinale a glucozei;

- creșterea utilizării periferice a glucozei;

- stimularea glicogenolizei hepatice.

Metabolismul proteic

În condiții fiziologice, stimulează sinteza proteică.

În exces (hipertiroidie) crește degradarea proteinelor (efect catabolic).

Metabolism lipidic Stimulează predominant lipoliza, produșii rezultați fiind utilizați în gluconeogeneză.

În hipertiroidie, colesterolul seric este scăzut.

În hipotiroidie, colesterolul este crescut.

Metabolismul bazal Efect calorigen, crește termogeneza.

Stimulează consumul de O2 (crește rata metabolismului bazal).

Aparat cardio- vascular

Crește frecvența cardiacă.

Crește consumul de oxigen al miocardului.

Crește viteza de circulație.

Crește debitul cardiac.

Aparat digestiv Crește apetitul.

Stimulează motilitatea intestinală (în hipertiroidie, tranzitul intestinal este accelerat, în hipotiroidie apare constipația).

Tabelul 1 (cont.)

Sistem muscular Efect catabolic muscular (în hipertiroidie poate apărea miopatie, pierdere de masă musculară).

Sistem nervos central (SNC)

Hormonii tiroidieni sunt foarte importanți în perioada perinatală, pentru dezvoltarea SNC.

Stimulează tonusul cortical, memoria.

Sistem osos Acţionează sinergic cu alţi factori de creştere pentru formarea, dezvoltarea şi maturarea sistemului osos.

În exces (hipertiroidie), stimulează rezorbţia osoasă (osteopenie, osteoporoză).

Alte glande endocrine

În disfuncțiile tiroidiene (hipo- sau hipertiroidie) poate fi afectată funcția gonadică, la femei ducând la tulburări ale ovulației și infertilitate.

Reglarea funcţiei tiroidiene

Principalul mecanism de reglare al funcţiei tiroidiene este cel de feedback negativ: fracţia liberă circulantă a hormonilor tiroidieni controlează eliberarea de TSH din adenohipofiză, respectiv TRH din hipotalamus. Scăderea concentrației de hormoni tiroidieni circulanţi determină stimularea sintezei şi eliberării de TSH, iar creşterea fracţiei libere hormonale inhibă sinteza de TSH (Fig. 3).

Figura 3. Reglarea secreției la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian

Se descriu și alte mecanisme de reglare la nivel tiroidian. Astfel, autoreglarea sintezei de hormoni tiroidieni în funcție de aportul de iod este independent de axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian. Tiroida își poate menține normală sinteza de hormoni tiroidieni la variații mari ale aportului iodat: în caz de exces iodat, are loc inhibarea captării, iar în cazul unui deficit iodat, crește captarea iodului.

Evaluarea morfo-funcționalității tiroidiene

1. Investigarea funcției tiroidiene

Testele de laborator care evaluează funcționalitatea tiroidiană, sunt:

- TSH: este cel mai sensibil parametru care evaluează axul hipotalamo- hipofizo-tiroidian;

- fracția liberă a hormonilor tiroidieni: FT3, FT4. 2. Investigații imagistice:

- ecografia tiroidiană reprezintă o investigație accesibilă, rapidă, neiradiantă, care furnizează date despre volumul tiroidian, ecogenitatea parenchimului, prezența și caracterul ecografic al nodulilor, vascularizația tiroidei;

- CT, RMN tiroidian: se recomandă în gușile voluminoase, cu extindere intratoracică.

3. Scintigrafia tiroidiană: evaluează activitatea țesutului tiroidian, izotopii utilizați fiind iod (¹²³I sau ¹³¹I) sau technețiu (^99mTc). Se bazează pe proprietatea tiroidei de a capta din circulație trasorul administrat. Prin detectarea la suprafață a radiațiilor emise de parenchimul tiroidian se obțin imagini specifice, de ex., captare localizată crescută – nodul „fierbinte”

(funcțional), captare scăzută – nodul „rece” (nefuncțional).

4. Examenul citologic prin puncție-biopsie cu ac fin este utilă în investigarea unui nodul tiroidian și presupune extragerea unei cantități mici de celule de la nivelul nodulului, urmând ca rezultatul citologic să ghideze atitudinea terapeutică.

5. Markerii imunologici:

- pentru diagnosticul afecțiunilor tiroidiene autoimune se dozează anticorpii antitiroidieni: anticorpi antiperoxidază tiroidiană (anti TPO) și anticorpii antitiroglobulină;

- anticorpii specifici bolii Graves-Basedow sunt anticorpii anti-receptor TSH.